Vragen-/anamneselijst

Transcriptie

1 Pagina 1 van 8 Vragen-/anamneselijst VitaNora Praktijk voor Natuurgeneeskunde Mw. L.Roodenburg, Natuurgeneeskundig Therapeut Bosmahof 28A 3907 JC Veenendaal Mobiel: [email protected] Website: Praktijk: telefonisch bereikbaar donderdag en vrijdag van uur of per mail. Behandeling op afspraak, datum en tijd in overleg of per . Persoonsgegevens: BSN nr.: Voorletters: Voor- en achternaam: Adres en huisnummer: Postcode/woonplaats: Telnr. Privé: Telnr. mobiel: Geboortedatum: adres: Lengte: Gewicht: Huisarts: (onderstaande vragen met ja/nee, keuze omcirkelen) 1. Bent u doorverwezen? Ja Nee 1a. Welke arts? Welke symptomen of klachten heeft u op dit moment en hoelang bestaan deze al? Hoe uiten deze zich?

2 Pagina 2 van 8 Vragen met betrekking tot de privé-leefsituatie: 1. Hebt u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid? Ja Nee 2. Zo ja: waarvoor? 2a. Rookt u? Ja Nee 3. Gebruikt u medicijnen? Ja Nee 4. Zo ja, welke?... Ja Nee 5. Wat is de dosering? Waarvoor?... 6a. Vanaf wanneer?... 6b. Gebruikt u pijnstillers? Zo ja, welke, hoeveel en hoe vaak? Gebruikt u voedingssupplementen? Ja Nee 7a. Zo ja, welke?. 7b. Wat is de dosering?... 7c. Waarvoor?. 7d. Vanaf wanneer?

3 Pagina 3 van 8 Vragen met betrekking tot uw voedingsgewoonten: 1. Eet u in het algemeen zeer veel/veel/matig/weinig? (omcirkelen) Naar wat voor eten gaat uw voorkeur uit?. 2. Wat eet u zeer regelmatig? 3. Waarmee belegt u uw brood? 4. Hoeveel boterhammen eet u per dag? 5. Eet u iedere dag rauwkost? Met saus? 6. Wat voor soort vlees consumeert u gewoonlijk? 7. Eet u regelmatig (ongebrande) noten en zaden? 8. Welke oliën gebruikt u voor de aanmaak van de rauwkost (sla e.d.). 9. Welke oliën gebruikt u voor bakken en braden?. 10. Heeft u een sterke drang naar zoet/bitter/zout/vet voedsel?.

4 Pagina 4 van Kunt u gemakkelijk een maaltijd overslaan? Ja Nee 12. Hebt u regelmatig vreetbuien? 13. Drinkt u koffie? Ja Nee 13a. Zo ja, hoeveel kopjes drinkt u gemiddeld per dag? Heeft u na een maaltijd vaak last van een opgeblazen gevoel? Ja Nee Bent u allergisch voor bepaalde voedingsmiddelen? Ja Nee 14a. Zo ja, welke allergie en na het eten van welke voeding heeft u dit vooral? Gebruikt u alcoholische dranken? Ja nee Zoja, welke en hoeveel per dag? Heeft u weleens een dieet gevolgd? Ja Nee Zo ja, welk dieet en waarvoor? Welke resultaten hebben deze diëten voor u gegeven?...

5 Pagina 5 van 8 Vragen met betrekking tot uw gezondheids-(verleden) 1. Hoe was de conditie door de jaren heen? 2. Welke operaties heeft u ondergaan? 3. Welke gezondheidsmanco's hebben zich in de loop der jaren gemanifesteerd en en welke hiervan zijn officieel gediagnosticeerd?.... Vaccinaties? Welke?.. 4. Is ooit wel eens hypoglykemie (te lage suikerspiegel) vastgesteld? 5. Vermoedt u bij uzelf een voedselallergie? 6. Welke ziektebeelden komen in uw eigen familielijn voor? 7. Zweet u veel? 8. Bevindt u zich veel in airco ruimtes? 9. Hebt u wel eens tropische landen bezocht? (vaccinaties gehad?) 10. Leeft u in een schone leefomgeving of woont u in een omgeving met veel milieuverontreiniging?..

6 Pagina 6 van Ervaart u veel stress? 12. Is uw leefomgeving lawaaierig of rustig? 13. Hebt u huidproblemen, zo ja, welke? Alleen voor vrouwen: Bent u in de overgang: Ja Nee Zo ja, hoe lang al?.. Heeft u vroeger problemen gehad met de menstruatie? Ja Nee Zijn uw klachten periode-afhankelijk? (afhankelijk van het weer, de menstruatie of anders)? Beschrijf dit kort. Draagt u een spiraaltje Slikt u de pil?.. Heeft u een kinderwens of bent u op dit moment zwanger? Beschikt u over voldoende energie? Hoe is uw weerstand? (snel verkouden, griep?). 16. Sport u wekelijks? Hoeveel per week, welke sport(en). 17. Heeft u last van pijn? Zoja, wat voor pijn en waar zit de pijn (locatie) (zie bijlage laatste blad) Heeft u (vaak) last van darmklachten?. 19. Hoe is uw stoelgang ten aanzien van: de kleur, de geur, samenstelling (slijm, onverteerde resten, bloed etc.).....

7 Pagina 7 van Is uw lichaamsgewicht stabiel?. 21. Is uw bloeddruk te hoog, te laag, wisselend/weet niet?. 22. Heeft u problemen met slapen? Ja nee Zo ja, met het in slaap vallen? Ja Nee Met het doorslapen? Ja Nee Wordt u 's nachts vaak wakker? Ja Nee 23. Komt u 's ochtends gemakkelijk en uitgerust uit uw bed? Ja Nee. 24. Heeft u problemen met bewegen (lopen, staan, liggen Ja Nee en/of werken)? Gewenst doel: 1. Wat hoopt u te bereiken met deze behandeling?... Wat is uw passie? Waar wordt u blij van?. 2. Hoeveel tijd wilt u voor de behandeling uittrekken. Opmerkingen:

8 Pagina 8 van 8 Heeft u op dit moment pijnklachten en waar zijn deze gelokaliseerd? Kunt u er een cijfer aangeven van 0-10? Zijn er nog zaken of aandoeningen die u wilt bespreken of heeft u nog vragen: Wat zijn uw hobby's, wat is uw passie en waar wordt u blij van? Heeft u wel/geen bezwaar tegen verslag/melding aan de huisarts. (graag omcirkelen) Hierbij verklaart ondergetekende dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. Handtekening cliënt: De therapeut zal geheimhouding in acht nemen ten aanzien van de verstrekte gegevens. Indien op grond van de verstrekte gegeven en daaropvolgende nadere kennismaking tot behandeling wordt besloten, zal één en ander worden vastgelegd in een door partijen te ondertekenen behandelingsovereenkomst. VitaNora, Praktijk voor Natuurgeneeskunde KvK BTW nr.: B01