COELIAKIE Coeliakie bij kinderen

Transcriptie

1 COELIAKIE Coeliakie bij kinderen Bij uw kind is de diagnose coeliakie gesteld en misschien al een tijd geleden. Coeliakie bij kinderen wordt vaak rond het 2e levensjaar gediagnosticeerd. Wanneer er via een biopt een stukje weefsel uit de darm is gehaald en de diagnose coeliakie is vastgesteld, is het van belang dat er een volwaardige glutenvrije voeding wordt voorgeschreven. Door middel van deze vragenlijst kan de diëtist u en uw kind daarmee helpen. Vraag Antwoord Opmerkingen 1. Persoonsgegevens Naam kind: Geboortedatum: Geslacht: Jongen Meisje Straat / huisnummer: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: adres: Burger-servicenummer: 2. Zorgverzekering Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: 3. Medische gegevens Diagnose coeliakie (maand/jaar): Lid van Nederlandse Coeliakie Vereniging? In behandeling bij: Volgt uw kind naast een glutenvrij dieet ook een ander dieet? Zo ja, welk dieet? Voorgeschreven door: Heeft uw kind naast coeliakie nog andere aandoeningen? Maand:... Jaar:... Huisarts Kinderarts Syndroom van Down Autisme Diabetes Mellitus

2 4. Lichamelijke klachten ten gevolge van coeliakie Was uw kind vaak moe voordat de diagnose coeliakie werd gesteld? Is dit sinds de start van het dieet verbeterd? Was er sprake van bloedarmoede? Is dit verbeterd? Heeft uw kind last van (de volgende) klachten? Kunt u met een cijfer aangeven wat de heftigheid van de pijn is? 0 = geen last 1 = soms last 2 = regelmatig last 3 = veel last Buikpijn Krampen Rommelingen Winderigheid Misselijkheid Braken Anders: Problemen met ontlasting Heeft uw kind problemen met de ontlasting? Hoe vaak heeft uw kind ontlasting per dag? Minder dan 1 keer per 3 dagen Minder dan 1 keer per dag 1 keer per dag 2 keer per dag 3 keer per dag 4 keer per dag Meer dan 4 keer per dag Onregelmatig

3 Hoe ziet de ontlasting eruit? Waterdun Dun Brijig Vast Vettig (spoelt moeilijk weg/plakt) Keutelig Wisselend 6. Medische voorgeschiedenis Welke ziektes of operaties heeft uw kind gehad? Welke diëten heeft uw kind gevolgd? 7. Sociale gegevens Woonsituatie: Welk in de rij? Heeft uw kind meer rust nodig dan andere kinderen van dezelfde leeftijd? Is uw kind vaak humeurig? Heeft uw kind vaak geen zin in spelen?... ouder(s)... verzorgende(n)... broer(tje)(s)... zus(je)(s) Enig Jongste Middelste Oudste 8. Vragen m.b.t. het dieet Waarbij wilt u graag hulp van de diëtist? Wat verwacht u precies? Meet- en weeggegevens: Is uw kind kleiner dan andere kinderen van dezelfde leeftijd? Is uw kind na de start van het glutenvrije dieet beter gaan groeien in de lengte? Is uw kind de laatste tijd onbedoeld afgevallen? Lengte:... Gewicht:...

4 9. Voedingsgewoonten Maakt u gebruik van de glutenvrije merkartikelenlijst? Zo ja, van welk jaar? Jaar:... Maakt u gebruik van Heeft uw kind moeite met het eten? Hoe ziet het ontbijt van uw kind eruit? Wat eet en drinkt uw kind tussen het ontbijt en de middagmaaltijd? Hoe ziet de middagmaaltijd eruit van uw kind? Gebruikt uw kind dagelijks een warme maaltijd? Wat eet en drinkt uw kind tussen de middagmaaltijd en de avondmaaltijd? Drinkt of eet uw kind nog wat voor het naar bed gaat? Zo ja, wat? Hoeveel melkproducten gebruikt uw kind per dag? (bijv. melk, karnemelk, yoghurt, vla, yoghidrink e.d.) Hoeveel kaas eet uw kind op een dag? Bakt u het glutenvrije brood zelf? Zo ja, maakt u gebruik van een broodbakmachine? Zo nee, waar koopt u het glutenvrije brood meestal? Ja Nee, max.... keer/wk Minder dan 200 ml 200 ml 250 ml 300 ml Meer dan 300 ml Minder dan ½ plak ½ plak 1 plak Meer dan 1 plak Merk:... Type:... Reformwinkel/natuurwinkel Internet Supermarkt

5 Hoeveel groenten eet uw kind per dag? Hoeveel aardappelen, rijst, pasta of vervanging gebruikt uw kind per dag? Eet uw kind vlees of wordt er geen vlees gegeten in uw gezin? Zo nee, wat wordt er in plaats van vlees gegeten en hoeveel? Zo ja, hoeveel vlees eet uw kind per dag? Hoeveel stuks fruit eet uw kind op een dag? Hoeveel vocht drinkt uw kind per dag? Heeft uw kind last van bepaalde voedingsmiddelen? Vermijd u bepaalde voedingsmiddelen voor uw kind? Heeft uw kind last van gasvormende voedingsmiddelen? (bijv. limonade met prik, cola e.d.) Minder dan 1 opscheplepel 1 opscheplepel (50 gr) 1,5 opscheplepels (75 gr) 2 opscheplepels (100 gr) Meer dan 2 opscheplepels Minder dan 1 opscheplepel 1 opscheplepel (50 gr) 1,5 opscheplepels (75 gr) 2 opscheplepels (100 gr) Meer dan 2 opscheplepels Vervanging:... Hoeveelheid:... Minder dan 50 gram 50 gram 60 gram Meer dan 60 gram Minder dan 1 stuk 1 stuk (100 gram) 1,5 stuks (150 gram) Meer dan 1,5 stuks Minder dan 500 ml 500 ml 750 ml Meer dan 750 ml

6 Kan uw kind melk- en melkproducten verdragen? Gebruikt uw kind sojamelk i.p.v. melk? Gebruikt uw kind (vitamine)supplementen? Is het voorgeschreven of op eigen initiatief? Hoe zou u de gezondheid van uw kind beoordelen? Heeft u nog overige opmerkingen of vragen? Zo ja, hoeveel per dag? Ja Nee Dagelijks Wekelijks Multivitamine Vitamine B6 Vitamine B11 (foliumzuur) Vitamine B12 Calcium Vitamine D IJzer Eigen initiatief Voorgeschreven door: Goed Redelijk goed Matig Zeer matig Slecht Heeft u nog vragen gemist? Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!