COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen

Transcriptie

1 COELIAKIE Coeliakie bij volwassenen Bij u is de diagnose coeliakie gesteld en dit is misschien al een tijd geleden. Om klachten en complicaties te voorkomen is het van essentieel belang dat u begeleid wordt door een diëtist. Door middel van deze vragenlijst kan de diëtist u zorg en hulp bieden en zo nodig een passend dieet voorschrijven. Vraag Antwoord Opmerkingen 1. Persoonsgegevens Naam cliënt: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Straat / huisnummer: Postcode / woonplaats: Telefoonnummer: adres: Burger-servicenummer: 2. Zorgverzekering Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: 3. Medische gegevens Diagnose coeliakie (maand/jaar): Lid van Nederlandse Coeliakie Vereniging? In behandeling bij: Heeft u al eerder een dieet voorgeschreven gekregen? Zo ja, welk dieet? Voorgeschreven door: Heeft het dieet resultaat gehad? Maand:... Jaar:... Huisarts Maag-darm-leverarts Internist Gynaecoloog Neuroloog Reumatoloog Psycholoog Diëtist Arts Diëtist, omdat

2 4. Lichamelijke klachten ten gevolge van coeliakie Was u vaak moe voordat de diagnose coeliakie werd gesteld? Is dit sinds de start van het dieet verbeterd? Was er sprake van bloedarmoede? Is dit verbeterd? Heeft u last van (de volgende) klachten? Kunt u met een cijfer aangeven wat de heftigheid van de pijn is? 0 = geen last 1 = soms last 2 = regelmatig last 3 = veel last Buikpijn Krampen Rommelingen Winderigheid Misselijkheid Braken Maagzuur Anders:...

3 5. Problemen met ontlasting Heeft u problemen met de ontlasting? Hoe vaak heeft u ontlasting per dag? Hoe ziet de ontlasting eruit? Minder dan 1 keer per 3 dagen Minder dan 1 keer per dag 1 keer per dag 2 keer per dag 3 keer per dag 4 keer per dag Meer dan 4 keer per dag Onregelmatig Waterdun Dun Brijig Vast Vettig (spoelt moeilijk weg/plakt) Keutelig Wisselend 6. Medische voorgeschiedenis Welke ziektes of operaties heeft u (gehad)? Heeft u een DEXA meting (om de botmassa te meten) gehad? 7. Sociale gegevens Woonsituatie: Wat is uw hoogst afgemaakte opleiding? Werk en werkzaamheden: Heeft u regelmatig ziekteverzuim door coeliakie? Alleenwonend Met familie Voltijd baan Niet in staat om voltijd te werken Parttime baan WAO-uitkering Gepensioneerd Vrijwilligerswerk

4 Bent u in staat naast uw werk nog andere activiteiten te volgen? Eet u regelmatig in een restaurant? 8. Vragen m.b.t. het dieet Waarbij wilt u graag hulp van de diëtist? Wat verwacht u precies? Meet- en weeggegevens: Bent u de laatste tijd (onbedoeld) zwaarder geworden? Bent u de laatste tijd (onbedoeld) magerder geworden? In hoeveel tijd? Lengte:... Gewicht: Voedingsgewoonten Maakt u gebruik van de glutenvrije merkartikelenlijst? Zo ja, van welk jaar? Maakt u gebruik van Heeft u moeite met het eten? Hoe ziet het ontbijt eruit? Wat eet en drinkt u tussen het ontbijt en de middagmaaltijd? Hoe ziet uw middagmaaltijd eruit? Gebruikt u dagelijks een warme maaltijd? Wat eet en drinkt u tussen de middagmaaltijd en de avondmaaltijd? Wat eet en drinkt u in de loop van de avond? Drinkt u alcohol? Jaar:... Ja Nee, max.... keer/wk Dagelijks.. glazen Alleen in het weekend. glazen Nee

5 Bakt u het glutenvrije brood zelf? Zo ja, maakt u gebruik van een broodbakmachine? Zo nee, waar koopt u het glutenvrije brood meestal? Eet u groenten? Zo ja, hoeveel groentelepels per dag? Hoeveel stuks fruit eet u op een dag? Eet u wel eens peulvruchten? Wordt er door u vlees gegeten? Zo nee, wat wordt er in plaats van vlees gegeten? Hoeveel vocht drinkt u per dag? Heeft u last van bepaalde voedingsmiddelen? Vermijdt u bepaalde voedingsmiddelen? Heeft u last van gasvormende voedingsmiddelen? Kunt u melk- en melkproducten verdragen? Neemt u sojamelk i.p.v. melk? Gebruikt u (vitamine)supplementen? Merk:... Type:... Reformwinkel/natuurwinkel Internet Supermarkt... groentelepels... stuks fruit Regelmatig Soms Nooit Vervanging:... Minder dan 1 liter Ongeveer 1,5 liter Tenminste 2 liter Ja Nee Dagelijks Wekelijks

6 Multivitamine Vitamine B6 Vitamine B11 (foliumzuur) Vitamine B12 Cardox5 (combinatie B6, B11, B12) Calcium Vitamine D IJzer (Fe) Is het voorgeschreven of op eigen initiatief? Hoe zou u uw gezondheid beoordelen? Heeft u nog overige opmerkingen of vragen? Eigen initiatief Voorgeschreven door: Goed Redelijk goed Matig Zeer matig Slecht Heeft u nog vragen gemist? Bedankt voor het invullen van de vragenlijst!