HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

Transcriptie

1 HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck. Kruis a.u.b de antwoorden van uw keuze aan. Aan het einde van dit bestand vindt u extra uitleg en een toelichting bij de vragen. Als u het antwoord echt niet weet of de vraag niet begrijpt, plaats dan een vraagteken (?). Algemene vragen 1. Wat is uw leeftijd? jaar Geslacht: man / vrouw Wat is uw lengte?... cm 2. Bent u onlangs ziek geweest, waarvoor u door een arts behandeld bent? Zo ja, waarvoor? Heeft u een aandoening waardoor u beperkt bent in het leveren van lichamelijke inspanning? Zo ja, welke? Gebruikt u medicijnen? Zo ja, waarvoor?... Bijzondere risicofactoren voor hart- en bloedvaten 5. Komen er hart- en vaatziekten voor bij familieleden (1 e lijn; vader, moeder, broer/zus) onder de 60 jaar? Nee Ja, bij 1 familielid, bij meerdere leden 6. Komt er diabetes (type II) in de familie (1 e lijn) voor,onder de 60 jaar? Nee Ja, bij 1 familielid, bij meerdere leden 7. Is in uw familie erfelijk verhoogd cholesterol vastgesteld? Nee Ja, bij 1 familielid, bij meerdere leden 8. Staan een of meerdere familieleden (1 e lijn) onder controle voor hoge bloeddruk?

2 Nee Ja, 1 familielid, meerdere leden 9. Heeft u wel eens pijn op de borst, of een beroerte / hartinfarct gehad? Nee Overige 10.Heeft u bij inspanning pijn of klachten aan gewrichten of spieren? Nee soms,vaak 11.Wordt u tijdens of direct na inspanning kortademig, onwel of duizelig? Nee soms,vaak 12.Hoe zou u zelf uw lichamelijke gezondheid inschatten? (toelichting) Goed Twijfelachtig O Slecht 13.Hoe zou u zelf uw psychische gezondheid inschatten? (toelichting) Goed Twijfelachtig O Slecht Toelichting: betekent: Gunstig voor uw gezondheid; een gesprek hierover is onnodig. betekent: Mogelijk ongunstig; een gesprek hierover kan zinvol zijn. betekent: Ongunstig voor uw gezondheid; een gesprek hierover is wenselijk. Zijn er andere gezondheidsproblemen waar u zich zorgen over maakt? Maakt u vrijblijvend een afspraak met een van de sportartsen van Topsupport

3 Leefstijl Alcohol: 14.Vrouw: Man: Drinkt u meer dan 2 glazen alcohol per dag? Drinkt u meer dan 3 glazen alcohol per dag? Soms Nee Roken: 15.Rookt u? Soms Nee of gestopt Beweging en inspanning: 16.Levert u dagelijks minimaal een ½ uur matig intensieve fysieke inspanning (bijv. wandelen, fietsen naar het werk)?. Soms Ja, gewoonlijk 17.Sport u wekelijks 2 a 3 maal gedurende minimaal 20-30min, of levert u vergelijkbare fysieke inspanningen waarbij u nadrukkelijk moet doorademen (hijgen) en zweten? Soms Ja, gewoonlijk Voeding: 18.Ontbijt u dagelijks? Soms Ja, gewoonlijk 19.Heeft u een regelmatig voedingspatroon (3x daags een maaltijd)? Soms Ja, gewoonlijk 20.Kiest u bewust gezonde voeding? Soms Ja, gewoonlijk 21.Eet u dagelijks fruit? Soms Ja, gewoonlijk 22.Eet u dagelijks 200 gram groente? Soms Ja, gewoonlijk 23.Eet u 2 keer in de week vis? Soms Ja, gewoonlijk 24.Gebruikt u regelmatig kant-en-klaar maaltijden? Soms Nee

4 25.Heeft u medische klachten waarvoor een aangepast dieet nodig is? Nee Toelichting:. Rust en ontspanning: 26.Voelt u zich s ochtends fit? Soms Ja, gewoonlijk 27.Kunt u goed slapen (inslapen/doorslapen)? Soms Ja, gewoonlijk 28.Gebruikt u slaapmiddelen? Soms nee 29. Stokt uw adem wel eens tijdens het slapen? (bevraag uw partner) Let op! Alleen van toepassing tijdens snurkend slapen., vaak Soms nee of n.v.t 30. Valt u overdag in slaap bij activiteiten?,vaak Soms Nee 31.Neemt u bewust en regelmatig tijd om te ontspannen? Soms Ja, gewoonlijk 32.Kunt u zich goed ontspannen na het werk? Soms Ja, gewoonlijk Toelichting: betekent: Ga zo door; een advies hierover is niet nodig. betekent: Let op; dit verdient uw aandacht! Mogelijk is een advies zinvol. O betekent: Dit kan uw gezondheid schaden; een advies is wenselijk. Toelichting bij de vragenlijst Vraag 1 t/m 13 zijn algemene vragen over uw gezondheid, waarbij het vooral gaat over bijzondere (erfelijke)risicofactoren voor hart- en bloedvaten. Vraag 12 en 13 vragen u echter om zelf een inschatting te maken van uw lichamelijke en psychische gezondheid. Vraag 12: Hoe zou u zelf uw fysieke gezondheid inschatten? Bij een goede lichamelijke gezondheid kunt u bijvoorbeeld denken aan de volgende U voelt zich in het algemeen fit. U bent weinig of nooit ziek thuis.

5 U bent in staat om flinke fysieke inspanningen te leveren, zonder direct moe te worden. Bij een slechte lichamelijke gezondheid kunt u bijvoorbeeld denken aan de volgende U voelt zich in het algemeen niet fit. U bent vaak ziek thuis. U bent snel moe van flinke fysieke inspanningen (traplopen etc.) en ontwijkt deze vaak (lift). Twijfelt u aan uw gezondheid, of is de gezondheid wisselend vul dan twijfelachtig in. Vraag 13: Hoe zou u zelf uw psychische gezondheid inschatten? Bij een goede psychische gezondheid kunt u bijvoorbeeld denken aan de volgende U voelt zich geheel ontspannen. U kunt uw problemen goed relativeren en loslaten. U voelt zich energiek en gaat graag uitdagingen aan. U kunt zich goed concentreren. Bij een slechte psychische gezondheid kunt u bijvoorbeeld denken aan de volgende U voelt zich (op)gejaagd en snel geïrriteerd. U raakt regelmatig in paniek of bent overmatig bezorgd. U voelt zich lusteloos en ontplooit geen initiatief. U kunt zich slecht concentreren. Twijfelt u aan uw gezondheid, of is de gezondheid wisselend vul dan twijfelachtig in. Vraag 14 t/m 32 gaat over uw leefstijl en over leefgewoontes zoals, voeding, beweging, rust, rookgedrag en alcoholconsumptie die dagelijks terugkeren en die door u zelf te beïnvloeden zijn. Een advies over uw gezondheid,voeding en leefstijl? Op basis van de uitkomsten van deze vragenlijst, de uitslag van de health en fittesten kunnen we u een persoonlijk advies (10 minuten)geven over: *Optimale voeding en mogelijke knelpunten door de voedingscoach/diëtiste *Leefstijlaanpassingen door de vaatrisico consulente * (sport) medische vragen door een van de sportartsen van topsupport. Voor uitgebreide problematiek kunt u een afspraak maken voor een ander tijdstip. De ingevulde vragenlijst vormt de context van de testuitslagen. Gelieve de ingevulde vragenlijst mee te nemen voor een advies bij de beoordeling van de testuitslagen.