GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST

Transcriptie

1 GEMEENSCHAPPELIJK STELSEL VAN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VAN DE EUROPESE INSTELLINGEN PMO.3 Preventieve geneeskunde VOORAF IN TE VULLEN VRAGENLIJST INSTELLING: Naam en voornaam van de aangeslotene:... Personeelsnr.: Naam en voornaam van de begunstigde: Geboortedatum:. Wij verzoeken u deze vragenlijst zeer zorgvuldig in te vullen, zo mogelijk met de hulp van uw behandelend arts. Deze vragenlijst zal een belangrijke basis vormen om te bepalen welke eventuele risico's uw gezondheid bedreigen en de efficiëntie van uw preventief onderzoek verhogen. Wij verzoeken u bij elke vraag "ja" of "nee" te omcirkelen en de aanvullende vragen te beantwoorden. De voorgestelde onderzoeken zijn facultatief: voor een doeltreffend preventief onderzoek is het echter raadzaam dat deze worden uitgevoerd. Aanvullende onderzoeken komen ten laste van de patiënt. 1. Uw leefwijze Rookt u? JA NEE wat?...hoeveel per dag?... Doet u minstens één keer per week aan lichaamsbeweging? JA NEE welke?... Hoeveel keer per week?... Hoeveel keer per week eet u: - rood vlees... - vis... - groenten en fruit... - boter of margarine... - granen, noten of zaden...

2 Draagt u regelmatig uw veiligheidsgordel? JA NEE Drinkt u alcoholhoudende dranken? JA NEE hoeveel glazen per week, alle soorten drank samen?... Neemt u regelmatig of heeft u regelmatig drugs genomen? JA NEE Denkt u dat u het risico loopt een seksueel overdraagbare ziekte te krijgen? JA NEE Gaat u in de zon liggen tot u een zonneslag hebt of goed gebruind bent? JA NEE Gaat u op reis naar tropische gebieden? JA NEE 2. Uw familiale voorgeschiedenis Komt er kanker voor in uw naaste familie? (bijvoorbeeld borstkanker, darmkanker of huidkanker) JA NEE Verwantschap Soort kanker Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan Komen er cardiovasculaire aandoeningen voor in uw familie? (bijvoorbeeld beroertes, infarcten, angina pectoris, plots overlijden vóór de leeftijd van 55 jaar, familiale hypercholesterolemie) JA NEE

3 Verwantschap Soort ziekte Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan Zijn er gevallen van suikerziekte in uw naaste familie? JA NEE Verwantschap Leeftijd waarop deze zich heeft voorgedaan Komen er andere soorten ernstige erfelijke ziekten voor in uw naaste familie? JA NEE Verwantschap Soort ziekte

4 3. Uw persoonlijke voorgeschiedenis Hebt u reeds de volgende ziekte gehad of bent u reeds behandeld voor: - Verhoogde bloeddruk JA NEE - Infarct of angina pectoris JA NEE - Cerebrovasculair accident JA NEE - Arteritis JA NEE - Diabetes JA NEE - Hypercholesterolemie JA NEE - Kanker JA NEE welke?...op welke leeftijd?... Bent u reeds geopereerd? JA NEE Waarvoor? Op welke leeftijd? Hebt u reeds de volgende behandeling ondergaan: - een bloedtransfusie vóór 1992? JA NEE - de verwijdering van een darmpoliep? JA NEE Gelieve de datum van uw laatste vaccinaties in te vullen: - Tetanus: - Difterie:. - Poliomyelitis:

5 - Infectie door pneumokokken:.. - Griep: e inspuiting tegen hepatitis A: e inspuiting tegen hepatitis B:.. Hebt u andere ernstige of tropische ziekten gehad? JA NEE welke? Waardoor? Op welke leeftijd? Voor vrouwen: - hebt u reeds gynaecologische problemen gehad? JA NEE welke? Waardoor? Op welke leeftijd? Eventuele complicaties: - hoeveel keer bent u zwanger geweest?.. Welke? Welke zwangerschap?

6 4. Uw huidige behandelingen Anticonceptiepil: Hormonentherapie bij de menopauze:. Behandeling van osteoporose: Andere voorgeschreven geneesmiddelen: Geneesmiddelen die u zelf koopt: 5. Uw eventuele symptomen Hebt u de voorbije maanden een van de volgende klachten gehad? - drukkende pijn op de borst JA NEE - krampen in de kuit bij het lopen JA NEE - wijziging van uw gewone darmhuishouding JA NEE - bloed in de stoelgang JA NEE - abnormale kortademigheid JA NEE - hoest sinds meer dan 3 weken JA NEE - bloed in het opgegeven slijm JA NEE - ongewilde gewichtstoename of -afname: JA NEE zo ja, +.kg sinds. -.kg sinds. - gehoorstoornissen JA NEE - gezichtsstoornissen JA NEE zo ja, welke?... - abnormaal gynaecologisch bloedverlies JA NEE - andere onrustwekkende symptomen JA NEE

7 6. Onlangs uitgevoerde onderzoeken Jaarresultaten - bloedonderzoek minder dan 1 jaar geleden JA NEE - mammografie minder dan 1 jaar geleden JA NEE - colonoscopie minder dan 3 jaar geleden JA NEE zo ja, korte of volledige: - meting van de botdensiteit minder dan 2 jaar geleden JA NEE - elektrocardiogram bij inspanning minder dan 1 jaar geleden JA NEE Indien u "ja" hebt geantwoord, gelieve dan zo mogelijk een kopie van het protocol van de uitgevoerde onderzoeken bij te voegen. Wij danken u voor het invullen van deze vragenlijst, die een belangrijk onderdeel van het programma van preventief onderzoek zal vormen.