Intakeformulier Coloscopie

Transcriptie

1 Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft het coloscopiecentrum aanvullende medische informatie opgevraagd bij huisarts? Ja nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 1/6

2 Anamnese: Hoelang bestaan de klachten? Heeft u: Ja Nee Toelichting Pijn in de buik? Buikkrampen? Veranderd ontlastingspatroon? Veranderd van frequentie? Veranderd van consistentie? Consistentie van de ontlasting? O waterdun O dun O brijachtig O vast O keihard O met zichtbaar bloed O met slijm O potloodvorm Bloed en/ of slijm bij de ontlasting? Aambeien? Anale fissuren (=kloven)? Pijnlijke aandrang? Loze aandrang (u heeft aandrang om ontlasting te krijgen, maar er komt niets)? Toegenomen winden moeten laten? Ongewenst gewichtstoename? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? ----kg in ---- maanden Ongewenst gewichtsverlies? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? Verminderde eetlust? ----kg in ---- maanden In het verleden een scopie, darmpoliepen of darmtumor gehad? Vermoeidheid? Chronische darmontsteking? Heeft u op dit moment ( andere ) klachten en hoe lang bestaan die al? Versie: 1.0 Pagina s: 6 2/6

3 Hartklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een cardioloog? Heeft u een Pacemaker/ICD? Heeft u hartkloppingen/hart slaat over? Heeft u pijn op de borst? Heeft u gezwollen voeten? Heeft u een hoge bloeddruk? Longklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een longarts? Heeft u COPD? Bent u snel kortademig bij inspanning? Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen? ( hoesten, piepen, kortademig) Overige klachten Ja Nee Toelichting Heeft u Diabetes mellitus (=suikerziekte)? Bent u insuline afhankelijk? Bent u zwanger? Heeft u een spierziekte? Heeft u glaucoom? Bent u bekend met Epilepsie? Heeft u een nierziekte of verminderde nierfunctie? Heeft kunstheup(en)? Familieanamnese Ja Nee Toelichting Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmpoliepen? ( momenteel of verleden) Versie: 1.0 Pagina s: 6 3/6

4 Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker, welke familieleden en welke leeftijd? Heeft u één of meer eerstegraads familieleden die voor hun 50 ste jaar darmkanker hebben gekregen, welke familieleden en welke leeftijd? Leefgewoonten Ja Nee Toelichting Roken Alcohol Drugs Allergie Ja Nee Toelichting Heeft u een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materialen, of andere allergieën? Sedatie Ja Nee Toelichting Heeft u ooit sedatie gehad? Hoe is daar op gereageerd? Wilt u sedatie (dormicum en (al) Fentanyl)? Gewicht: kg Lengte..cm BMI (<35) Heeft u vervoer na de coloscopie geregeld? Mag u links en rechts geprikt worden? Medicatiegebruik Ja Nee Toelichting Gebruikt u bloedverdunners? Is trombosedienst op de hoogte gebracht? Gebruikt u ijzertabletten? Gebuikt u rustgevende medicatie/slaapmedicatie? Versie: 1.0 Pagina s: 6 4/6

5 Medicatie dosering Relevante voorgeschiedenis/operaties/ziekten (welke en wanneer) Jaar Behandelbesluit Is de coloscopie noodzakelijk? Zijn er belemmeringen om deze uit te voeren? Is er een afspraak voor de coloscopie met de patiënt gemaakt? Sedatie? ASA score? Heeft patiënt de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis gelegen Kans op MRSA Ja/ nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 5/6

6 Hierna volgt mondeling de procedure m.b.v. intakeboek Informeren patiënt/ checklijst Is de patiënt tijdens het intakegesprek geïnformeerd over: Ja Nee Het doel van de coloscopie De procedure De risico s en mogelijke complicaties (perforatie, bloeding, ademdepressie) De risico s op intervalcarcinoom na coloscopie De kans op het vinden van poliepen of darmkanker De mogelijkheden van sedatie en procedure De aanpak bij bijzonderheden (stoma, D.M., medicatiegebruik) De voorbereiding Laxeermedicatie meegegeven/ opgestuurd? De instructies voor de dag van het onderzoek (is vervoer geregeld) De nazorg Informed consent Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor het opvragen van aanvullende gegevens bij de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de afgesproken medische verrichting? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de screening? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven Voor de uitslagverstrekking van de coloscopie aan de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens van intake en coloscopie aan de screeningsorganisatie (ten behoeve van het primaire proces, de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek)? Ja Nee Datum intakegesprek Handtekening arts Handtekening patiënt.. Handtekening verpleegkundige Versie: 1.0 Pagina s: 6 6/6