Intakeformulier Coloscopie
|
|
- Joost Jansen
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Datum intake: Datum Coloscopie Sticker patiënt Indicatie Coloscopie: BVO Ja/Nee Medische informatie vragen cursief alleen bij BVO intake van toepassing Is medische informatie van huisarts aanwezig? Heeft het coloscopiecentrum aanvullende medische informatie opgevraagd bij huisarts? Ja nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 1/6
2 Anamnese: Hoelang bestaan de klachten? Heeft u: Ja Nee Toelichting Pijn in de buik? Buikkrampen? Veranderd ontlastingspatroon? Veranderd van frequentie? Veranderd van consistentie? Consistentie van de ontlasting? O waterdun O dun O brijachtig O vast O keihard O met zichtbaar bloed O met slijm O potloodvorm Bloed en/ of slijm bij de ontlasting? Aambeien? Anale fissuren (=kloven)? Pijnlijke aandrang? Loze aandrang (u heeft aandrang om ontlasting te krijgen, maar er komt niets)? Toegenomen winden moeten laten? Ongewenst gewichtstoename? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? ----kg in ---- maanden Ongewenst gewichtsverlies? Zo ja hoeveel, in welk tijdsbestek? Verminderde eetlust? ----kg in ---- maanden In het verleden een scopie, darmpoliepen of darmtumor gehad? Vermoeidheid? Chronische darmontsteking? Heeft u op dit moment ( andere ) klachten en hoe lang bestaan die al? Versie: 1.0 Pagina s: 6 2/6
3 Hartklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een cardioloog? Heeft u een Pacemaker/ICD? Heeft u hartkloppingen/hart slaat over? Heeft u pijn op de borst? Heeft u gezwollen voeten? Heeft u een hoge bloeddruk? Longklachten? Ja Nee Toelichting Bent u bekend bij een longarts? Heeft u COPD? Bent u snel kortademig bij inspanning? Heeft u regelmatig klachten van de luchtwegen? ( hoesten, piepen, kortademig) Overige klachten Ja Nee Toelichting Heeft u Diabetes mellitus (=suikerziekte)? Bent u insuline afhankelijk? Bent u zwanger? Heeft u een spierziekte? Heeft u glaucoom? Bent u bekend met Epilepsie? Heeft u een nierziekte of verminderde nierfunctie? Heeft kunstheup(en)? Familieanamnese Ja Nee Toelichting Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmpoliepen? ( momenteel of verleden) Versie: 1.0 Pagina s: 6 3/6
4 Heeft u twee of meer eerstegraads familieleden met darmkanker, welke familieleden en welke leeftijd? Heeft u één of meer eerstegraads familieleden die voor hun 50 ste jaar darmkanker hebben gekregen, welke familieleden en welke leeftijd? Leefgewoonten Ja Nee Toelichting Roken Alcohol Drugs Allergie Ja Nee Toelichting Heeft u een overgevoeligheid voor bepaalde stoffen/materialen, of andere allergieën? Sedatie Ja Nee Toelichting Heeft u ooit sedatie gehad? Hoe is daar op gereageerd? Wilt u sedatie (dormicum en (al) Fentanyl)? Gewicht: kg Lengte..cm BMI (<35) Heeft u vervoer na de coloscopie geregeld? Mag u links en rechts geprikt worden? Medicatiegebruik Ja Nee Toelichting Gebruikt u bloedverdunners? Is trombosedienst op de hoogte gebracht? Gebruikt u ijzertabletten? Gebuikt u rustgevende medicatie/slaapmedicatie? Versie: 1.0 Pagina s: 6 4/6
5 Medicatie dosering Relevante voorgeschiedenis/operaties/ziekten (welke en wanneer) Jaar Behandelbesluit Is de coloscopie noodzakelijk? Zijn er belemmeringen om deze uit te voeren? Is er een afspraak voor de coloscopie met de patiënt gemaakt? Sedatie? ASA score? Heeft patiënt de afgelopen 2 maanden in een buitenlands ziekenhuis gelegen Kans op MRSA Ja/ nee Versie: 1.0 Pagina s: 6 5/6
6 Hierna volgt mondeling de procedure m.b.v. intakeboek Informeren patiënt/ checklijst Is de patiënt tijdens het intakegesprek geïnformeerd over: Ja Nee Het doel van de coloscopie De procedure De risico s en mogelijke complicaties (perforatie, bloeding, ademdepressie) De risico s op intervalcarcinoom na coloscopie De kans op het vinden van poliepen of darmkanker De mogelijkheden van sedatie en procedure De aanpak bij bijzonderheden (stoma, D.M., medicatiegebruik) De voorbereiding Laxeermedicatie meegegeven/ opgestuurd? De instructies voor de dag van het onderzoek (is vervoer geregeld) De nazorg Informed consent Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor het opvragen van aanvullende gegevens bij de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de afgesproken medische verrichting? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens met zorgprofessionals buiten de screening? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven Voor de uitslagverstrekking van de coloscopie aan de huisarts? Heeft de patiënt tijdens het intakegesprek toestemming gegeven voor de uitwisseling van gegevens van intake en coloscopie aan de screeningsorganisatie (ten behoeve van het primaire proces, de kwaliteitsborging en monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek)? Ja Nee Datum intakegesprek Handtekening arts Handtekening patiënt.. Handtekening verpleegkundige Versie: 1.0 Pagina s: 6 6/6
Intakeformulier Coloscopie
Intakeformulier Coloscopie Datum intake:... Datum Coloscopie:... Patiëntsticker Indicatie Coloscopie:... BVO Ja Nee Medische informatie vragen cursief zijn alleen bij BVO intake van toepassing Is de medische
Nadere informatieIntakeformulier Coloscopie & Gastro-duodenoscopie
Intakeformulier Coloscopie & Gastro-duodenoscopie Datum intake: Datum Scopie: Cliëntsticker Indicatie Coloscopie / Gastro-duodenoscopie: Anamnese: Hoelang bestaan de klachten? Heeft u: Ja Nee Toelichting
Nadere informatieWERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE
WERKWIJZER INTAKE VOOR COLOSCOPIE BEVOLKINGSONDERZOEK DARMKANKER februari 2014 (versie 2.1) Disclaimer Het RIVM heeft in samenwerking met andere partijen veel aandacht besteed aan de totstandkoming van
Nadere informatieWaar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee
Medische / anesthesie vragenlijst Persoonsgegevens: Naam : m / v Voornaam : Adres : Postcode : Woonplaats : Geb.datum : BSN : Telefoon : Mobiel : Emailadres : Beroep : Huisarts : Adres: Verzekering : Nummer
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.
Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor. Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing is. Algemene inventarisatie 1 Voelt
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode/woonpl. : Telefoonnr. : Huisarts : Verzekering : Uw gezondheid en het gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts van belang zijn. Wilt u zo vriendelijk
Nadere informatiepre-operatieve vragenlijst
pre-operatieve vragenlijst patiënt etiket 1. Zijn er problemen met de Nederlandse taal? 2. Bent u anders dan voor de klacht waarvoor u bij annatommie bent onder behandeling van uw huisarts? Indien ja,
Nadere informatieIs er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...
Medische anamnese Omcirkel bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (JA/NEE) Uw antwoorden zullen vertrouwelijk behandeld worden. en worden niet aan derden verstrekt zonder uw
Nadere informatieVragenlijst voor de keuring van een stamcel/lymfocytendonor
LEIDRAAD Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor HOVON stamceltransplantatie werkgroep Naam arts: Datum donorkeuring: Ruimte voor sticker donorgegevens Svp doorhalen wat niet van toepassing
Nadere informatiesedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed op dezelfde
Nadere informatieNaam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)
Naam: Geboortedatum: Op dit vragenformulier komen vragen voor, over Uw gezondheid, die gevoelsmatig niet direct van belang lijken te zijn voor de mondhygiënist. Maar ook vragen over Uw gezondheid en medicijngebruik,
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst Endoscopie
Gezondheidsvragenlijst Endoscopie Naam: Email adres: Mobiel telefoon: Wachttijden: Uw wachttijd is afhankelijk van de indicatie voor het endoscopisch onderzoek. Sommige onderzoeken geschieden met spoed
Nadere informatieMedische Publieksacademie
Medische Publiekacademie Medisch Centrum Leeuwarden Leeuwarder Courant Dinsdag 20 januari 2015 Welkom! #mclmpa 1 Programma 19:30 Welkom door moderator Hans Willems, redacteur gezondheidszorg Leeuwarder
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst
Gezondheidsvragenlijst Geachte patiënt, De huidige richtlijnen voor de tandheelkundige zorg verplichten ons om met regelmaat uw medische gegevens na te vragen en deze in uw patiëntendossier vast te leggen.
Nadere informatieVragenlijst Specifieke keuring
Vragenlijst Specifieke keuring Personalia Voornaam en achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Beroep/werkzaamheden Geeft indien nodig toestemming
Nadere informatieBevolkingsonderzoek darmkanker In de (huisartsen)praktijk. februari 2014 Alice Olde Reuver of Briel projectleider darmkankerscreening
Bevolkingsonderzoek darmkanker In de (huisartsen)praktijk februari 2014 Alice Olde Reuver of Briel projectleider darmkankerscreening Inhoud Inleiding en achtergrondinformatie Proces van uitnodigen tot
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
LET OP U bewaart dit formulier eerst op uw eigen computer (1). Daarna opent u het formulier in Acrobat Reader (2), vult het in en mailt het ingevulde formulier rechtstreeks naar de Praktijk voor Gnathologie
Nadere informatieHet slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend
Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Maatschap
Nadere informatieGEZONDHEIDSVRAGENLIJST
GEZONDHEIDSVRAGENLIJST Naam m v Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats Telefoon/mobiel E-mail Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) _ ALGEMENE VRAGEN: Hebt u ooit medische
Nadere informatieBevolkingsonderzoek Darmkanker
Bevolkingsonderzoek Darmkanker In verband met deelname aan het Bevolkingsonderzoek Darmkanker heeft u ontlasting afgestaan voor onderzoek. Uit dit onderzoek is gebleken dat in uw ontlasting sporen van
Nadere informatieVRAGENFORMULIER ANESTHESIE
Het is belangrijk dat u de onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk invult en zo snel mogelijk ondertekend aan ons terugstuurt. De anesthesioloog zal deze lijst nog eens doornemen en aan de hand van
Nadere informatieAls er bloed in uw ontlasting is gevonden
Als er bloed in uw ontlasting is gevonden januari 2014 2 3 Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het proefbevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting
Nadere informatie2. Bent u op dit moment onder behandeling van de huisarts, bedrijfsarts of een specialist? nee ja:
Vragenlijst gezondheid & leefstijl U hebt aangegeven interesse te hebben in medische screening & leefstijladvies bij het Preventiecentrum Zuid-Holland zuid. Als voorbereiding hierop willen we u vragen
Nadere informatiePreoperatieve vragenlijst volwassenen
Preoperatieve vragenlijst volwassenen Anesthesiologie Deze preoperatieve vragenlijst is opgesteld om uw gezondheidstoestand voor de geplande chirurgische ingreep, onderzoek of behandeling te beoordelen
Nadere informatiePre-scopie spreekuur en vragenlijst
Pre-scopie spreekuur en vragenlijst Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar 2 Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u de vragenlijst en de folder van het onderzoek. Lees de folder zorgvuldig door en
Nadere informatieIntake formulier fysiotherapie / manuele therapie
Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier
Nadere informatieINTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER
INTAKE FORMULIER PRAKTIJK VOOR MONDHYGIËNE INGE PUTTER PERSOONSGEGEVENS Naam/voornaam :...... Adres :...... Postcode/woonplaats :...... Geboortedatum :...... BSN :.. Telefoon privé :.. werk :...... mobiel
Nadere informatieleverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek.
Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm Afspraak coloscopie Datum: Tijd: Melden op afdeling: Bloedverdunnende medicatie Stopdatum: In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een coloscopie.
Nadere informatieColoscopie Onderzoek van de dikke darm
Patiënteninformatie Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Informatie over een inwendig onderzoek van de gehele dikke darm 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina 1 Algemeen 4 1.1 Wat is een coloscopie?
Nadere informatieDarmkanker screening zin of onzin? Lisette Saveur, Verpleegkundig specialist MDL-oncologie Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam
Darmkanker screening zin of onzin? Lisette Saveur, Verpleegkundig specialist MDL-oncologie Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam Agenda Colorectaal carcinoom algemeen Voortraject darmkanker screening Bevolkingsonderzoek
Nadere informatieBrief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma
Brief 1: Bevestiging geen deelname zorgprogramma Datum Onderwerp: bevestiging afzien van ketenzorg voor Diabetes / COPD / Astma / CVRM Geachte heer/ mevrouw, Inleiding Voor patiënten met Diabetes / COPD
Nadere informatieEen roesje bij endoscopie
Een roesje bij endoscopie Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling in het MDL-centrum, sedatie krijgen toegediend MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl
Nadere informatieColoscopie Onderzoek van de dikke darm
Patiënteninformatie Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Informatie over een inwendig onderzoek van de gehele dikke darm 1234567890-terTER_ Inhoudsopgave Pagina 1 Algemeen 4 1.1 Wat is een coloscopie?
Nadere informatieBij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking en tot ziens op onze poli.
Medisch Spectrum Twente ziekenhuis Enschede Geachte mevrouw, heer, U heeft zich aangemeld voor de Stoppen met roken poli. Om u goed te kunnen begeleiden is het noodzakelijk dat u deze vragenlijst vooraf
Nadere informatieTandartspraktijk A. van der Tuin
Gezondheidsvragenlijst Naam Voorletters Voornaam Geboortedatum Straat Postcode en plaats telefoon-mobiel e-mail m v Huistandarts Huisarts Specialist (eventueel) ALGEMENE VRAGEN Hebt u ooit medische problemen
Nadere informatieBevolkingsonderzoek darmkanker
Bevolkingsonderzoek darmkanker vervolgonderzoek in het ziekenhuis polikliniek maag-, darm-, leverziekten U bent doorverwezen naar Rijnland Ziekenhuis omdat er bloed in uw ontlasting is gevonden bij het
Nadere informatieR. Frankhuisen Adres: Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: Inschrijfformulier. Persoonsgegevens.
R. Frankhuisen Stadtlohnallee 9, 7595BP Weerselo Telefoonnummer: 0541-661323 Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd
Nadere informatieAls er bloed in uw ontlasting. is gevonden. Bevolkingsonderzoek
Als er bloed in uw ontlasting 2014 is gevonden Bevolkingsonderzoek Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting
Nadere informatieColoscopie Onderzoek van de dikke darm
Patiënteninformatie Coloscopie Onderzoek van de dikke darm Informatie Inhoudsopgave Pagina 1 Algemeen 4 1.1 Wat is een coloscopie? 4 1.2 Afspraak maken 5 1.3 Intake gesprek 5 2 Vóór het onderzoek 6 2.1
Nadere informatieSPORTMEDISCHE VRAGENLIJST
SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... E-mail : Huisarts : Ziektekostenverzekeraar : Pakket SPORTMEDISCH ONDERZOEK d.d. Reden van onderzoek
Nadere informatieAls er bloed in uw ontlasting is gevonden
Als er bloed in uw ontlasting is gevonden 2015 Als er bloed in uw ontlasting is gevonden U heeft meegedaan aan het bevolkingsonderzoek darmkanker. De uitslag is dat er bloed in uw ontlasting (poep) is
Nadere informatieDEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS
DEEL 1 : ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Voorletters: Tussenvoegsel: Achternaam: Meisjesnaam: Roepnaam: Geboortedatum: kies dag dag kies maand maand Geslacht: kiezen kiezen aub BSN/Sofinummer: Adresgegevens Adres:
Nadere informatieColoscopie. Inwendig onderzoek van de dikke darm. gemini-ziekenhuis.nl
Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm gemini-ziekenhuis.nl Inhoudsopgave Wat is een coloscopie? 3 U krijgt sedatie 3 Uw voorbereiding 3 Het onderzoek 5 Na het onderzoek 6 Weer thuis 6 Complicaties
Nadere informatieNaam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :...
p. 1 9 Second Opinion Aanvraagformulier contactgegevens Naam + Voornaam :... Geslacht (M V) :... Straat + nr :... Postcode + Stad :... Land :... Geboortedatum :... Tel :... Mail :... aanvraag voor : (aankruisen
Nadere informatie: 5.10.2014 : 2.1 : 14-05-2014 Pagina 1 van 6. Anamneselijst 2014
: 14-05-2014 Pagina 1 van 6 Uw gezondheid en gebruik van geneesmiddelen kunnen voor de tandarts en mondhygiënist van belang zijn. Wilt u daarom zo vriendelijk zijn om de volgende vragen te beantwoorden?
Nadere informatieDatum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM
Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum op de derde verdieping, balie 320 DILATATIE DIKKE DARM 749 Inhoudsopgave Afspraak 3 Inleiding 4 Algemeen 4 Intake 4 Voorbereiding 5 Bloedverdunnende
Nadere informatieColoscopie in klinische opname
Coloscopie in klinische opname Endoscopieafdeling Zutphen In overleg met uw behandelend arts wordt bij u een coloscopie uitgevoerd. In deze brochure leest u wat u moet doen ter voorbereiding van dit onderzoek.
Nadere informatieColonoscopie onder Propofol
Colonoscopie onder Propofol Maag-Darm-Levercentrum Beter voor elkaar 2 Inleiding Binnenkort ondergaat u een colonoscopie onder Propofol. Uw behandelend specialist heeft u daarover geïnformeerd. Aangezien
Nadere informatieChiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant
1. ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS MEISJESNAAM: GESLACHT: M F GEBOORTEDATUM: LEEFTIJD: LENGTE: GEWICHT: ADRES: POSTCODE: WOONPLAATS: TELEFOON: PRIVE MOBIEL WERK E-MAIL ADRES: AANTAL KINDEREN: BEROEP:
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan? Zo niet, wilt u dit dan op het etiket
Nadere informatieBevolkingsonderzoek darmkanker. Vervolgonderzoek in het ziekenhuis. Polikliniek maag-, darm-, leverziekten
Bevolkingsonderzoek darmkanker Vervolgonderzoek in het ziekenhuis Polikliniek maag-, darm-, leverziekten Over Alrijne Zorggroep Het Diaconessenhuis Leiden en Rijnland Zorggroep (Rijnland Ziekenhuis en
Nadere informatieNaam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...
Vragenlijst duiken In te vullen door Santiz Sport en Bewegen Patiëntennummer:.. Naam van de specialist: Naam van de afdeling:.. Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens
Nadere informatieIntake Fightclub Zeeland
Intake Fightclub Zeeland Om een duidelijk beeld van uw trainingsdoelstellingen en belastbaarheid te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of
Nadere informatieHartfalen. Informatiebrochure patiënten
Hartfalen Informatiebrochure patiënten Beste patiënt, De arts vertelde u dat u hartfalen heeft. Maar wat betekent hartfalen? Hoe kan het behandeld worden? Bij welke klachten moet u de arts of verpleegkundige
Nadere informatieWij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...
In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Vragenlijst duiken Datum:. /... /... Persoonlijke gegevens Naam
Nadere informatieHet slaapmiddel Dormicum
Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland
Nadere informatieDarmkanker: Het openbaren van het onbekende. Vasilios Kousoulas MDL-arts ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten
Darmkanker: Het openbaren van het onbekende Vasilios Kousoulas MDL-arts ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten Wanneer kun je spreken van een normale dikke darm? (1) Wanneer kun je spreken van een normale
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieCOPD: uw opname van dag tot dag
Longgeneeskunde COPD: uw opname van dag tot dag www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud De opnamedag (dag 0)... 4 Wat gebeurt elke ochtend... 5 Dag 1... 6 Dag 2... 7 Dag 3... 7 Dag 4... 7 Dag 5... 8 Dag 6...
Nadere informatieLogboek Polikliniek hartfalen
Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij
Nadere informatieIntakeformulier Nieuwe Patiënt
Intakeformulier Nieuwe Patiënt Voor elk gezinslid een apart formulier invullen Datum Persoonsgegevens Achternaam Voorletters Geboortedatum Meisjesnaam Roepnaam Geslacht : Man / Vrouw BSN Beroep Burgerlijke
Nadere informatieGezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar
Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar Wilt u deze invullen? Registratie-etiket van de patiënt Wilt u uw naam en geboortedatum controleren of die correct op het etiket staan?
Nadere informatieVragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens
Vragenlijst In te vullen door SportmedX SKB patiëntennummer:. Naam van de specialist: Naam van de afdeling: SportmedX Bijscancode: COR20 Datum:.. /. /. Datum:... Persoonlijke gegevens Naam en voorletters
Nadere informatieINTAKE ADEMSPECIALIST
INTAKE ADEMSPECIALIST Datum: Voornaam.. Geboortedatum Achternaam......... Beroep. Adres...... Postcode en Plaats Telefoon (overdag) ( s avonds) E-mail adres Huisarts.. BSN. Medisch specialist MEDISCHE
Nadere informatieEndoscopiecentrum. Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie
Endoscopiecentrum Onderzoek van de luchtwegen, bronchoscopie Endoscopiecentrum Inleiding U bent naar het Endoscopiecentrum verwezen voor een onderzoek van uw longen (bronchoscopie). Met dit onderzoek
Nadere informatieMobiel/telefoon : /. Wat is uw gewicht? Wat is uw lengte? BMI cm/kg 2. Bent u ooit bij een keuring (als donor of anderszins) afgekeurd? zo ja, waarom?
Initiele screening Vragenlijst donoren Feces Bank NAAM : Patientnummer / ziekenhuis : Geboortedatum : Datum invullen : Mobiel/telefoon : /. Email : Intake dd.. /.. /. Door : Wat is uw geslacht? Wat is
Nadere informatieMesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut
Praktijk van Marga Tump Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut N.V.V.M. Datum eerste onderzoek: Tijd: Wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden?
Nadere informatieHet slaapmiddel Dormicum
Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling in het MDL-centrum, een slaapmiddel krijgen toegediend MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieSportmedische anamnese
Sportmedische anamnese Deze lijst wordt uitsluitend gebruikt voor de medische screening en trainingsadvisering. De inhoud van dit formulier valt onder de medische geheimhouding en wordt niet zonder uw
Nadere informatieA.E. Deunk DO-MRO. tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468 www.osteopathie-deunk.nl
Geachte Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in. Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee
Nadere informatieLongontsteking. Pneumonie
Longontsteking Pneumonie Inleiding U bent opgenomen in het ziekenhuis en de arts heeft bij u de diagnose longontsteking (pneumonie) gesteld. De informatie in deze brochure is bedoeld als aanvulling op
Nadere informatiePersoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :
INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt
Nadere informatieLogboek. Polikliniek hartfalen
Logboek Polikliniek hartfalen Inleiding Uw cardioloog heeft u naar de hartfalenpolikliniek verwezen. De hartfalenverpleegkundige is er om u te begeleiden hoe u met uw hartklachten om kunt gaan. Hij/zij
Nadere informatieColonoscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek
Patiënteninformatie Colonoscopie in het kader van het bevolkingsonderzoek rkz.nl Intake-gesprek U heeft een intake-gesprek gehad met onze gespecialiseerde verpleegkundige of arts. Na het intake-gesprek
Nadere informatieColoscopie met Picoprep (ook geschikt voor dialysepatiënten)
ENDOSCOPIE Coloscopie met Picoprep (ook geschikt voor dialysepatiënten) ONDERZOEK Als u verhinderd bent, wilt u dit dan tijdig melden en een nieuwe afspraak maken. Wij verzoeken u om 15 minuten voor het
Nadere informatieResultaten landelijke monitoring bevolkingsonderzoek darmkanker 2017
Inhoudsopgave Ongunstige uitslag en intakeafspraak... 2 Wijziging intakeafspraak... 2 Annuleren intakeafspraak... 4 No show intake... 5 Intake na open uitnodiging... 6 Ongunstige uitslag en intakeafspraak
Nadere informatieGelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en
Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan het Climbing for Life event 2019, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,
Nadere informatieInschrijfformulier. Persoonsgegevens. Adresgegevens. Verzekeringsgegevens en BSN-nummer. Gegevens vorige huisarts. Achternaam: Voorletters: Roepnaam:
Inschrijfformulier Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID M / V ja / nee Adresgegevens Telefoonnummer: Mobiel
Nadere informatieDILATATIE DIKKE DARM FRANCISCUS GASTHUIS
DILATATIE DIKKE DARM FRANCISCUS GASTHUIS Uw afspraak Gegevens patiënt Dhr./mevr.:... Afspraak onderzoek Afspraak datum:... Tijdstip melden:... Tijdstip onderzoek:... Heeft u een aanvraagbrief van uw arts
Nadere informatiedarm-lever aag-darm leverarts In deze folder leest u meer over het onderzoek. oek.
Coloscopie Inwendig onderzoek van de dikke darm In overleg met uw behandelend arts heeft u besloten tot een coloscopie. Een coloscopie is een inwendig onderzoek van de hele dikke darm (het colon) en wordt
Nadere informatiePraktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude 06-20489163. Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.
Praktijk voor 06-20489163 Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr. 23 28 SR BAG lidnr.122911 Wilt u onderstaande vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek
Nadere informatieEMR Endoscopisch een afwijking in de dikke darm verwijderen.
EMR Endoscopisch een afwijking in de dikke darm verwijderen www.nwz.nl Inhoud Wat is een EMR? 3 EMR-behandeling of een operatie 3 U krijgt sedatie 3 Uw voorbereidingen 4 De behandeling 5 Na het onderzoek
Nadere informatieVoor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.
VRAGENLIJST In deze vragenlijst worden een aantal vragen over uw gezondheid gesteld. Beantwoord alle vragen zo spontaan mogelijk. Het is niet de bedoeling dat u uitvoerig of lang gaat nadenken. De vragenlijst
Nadere informatieInschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas
Inschrijfformulier Huisartsenpraktijk Oud-Alblas Persoonsgegevens Achternaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: M / V Identiteitscontrole uitgevoerd aan de hand van geldig ID ja / nee Adresgegevens
Nadere informatieSigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel van de dikke darm
00 Sigmoïdoscopie Onderzoek van het laatste deel van de dikke darm afdeling Endoscopie Melden aan de balie op het Dagcentrum (route 32) Datum: Tijd: Het onderzoek wordt gedaan door: Tijd onderzoek: Binnenkort
Nadere informatieCBT AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING. Tandarts:
AANMELDINGSFORMULIER VOOR TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING Naam + voorletters patiënt:... M / V Geboortedatum: Adres: Postcode en woonplaats: E-mail adres: Telefoon thuis: Verzekeringsnummer: BSN nummer: Naam
Nadere informatiePatiënteninformatiedossier (PID) Longkanker (longcarcinoom) onderdeel IMMUNOTHERAPIE. LONGKANKER Immunotherapie
Patiënteninformatiedossier (PID) Longkanker (longcarcinoom) onderdeel IMMUNOTHERAPIE LONGKANKER 2 INHOUD Inleiding... 4... 4 Voor de behandeling... 6 Tijdens behandeling... 6 Vermoeidheid/verminderde energie...
Nadere informatieDikkedarmonderzoek. Afspraak U wordt voor een dikkedarmonderzoek in het DarmCentrum Midden Nederland (route 36) verwacht op: Datum:. Tijdstip:.
Dikkedarmonderzoek Afspraak U wordt voor een dikkedarmonderzoek in het DarmCentrum Midden Nederland (route 36) verwacht op: Datum:. Tijdstip:. Inleiding Binnenkort wordt bij u een darmonderzoek (coloscopie)
Nadere informatieVragenlijst obesitaspatiënten
Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd
Nadere informatieDikke-darmkanker. vrijdag 24 april 2015. Bas van Balkom MDL-arts
Dikke-darmkanker Bas van Balkom MDL-arts Inhoud Darmkanker en risicofactoren Lichamelijke klachten bij darmkanker Endoscopie (inwendig darmonderzoek) Vervolgonderzoeken Behandeling 2 Darmkanker 13.000
Nadere informatieDe longverpleegkundige
De longverpleegkundige Algemeen U bent door uw longarts verwezen naar de longverpleegkundige. Een longverpleegkundige is een verpleegkundige, die zich heeft gespecialiseerd in astma en COPD (chronische
Nadere informatieENDOSCOPIE ONDER SEDATIE. Datum en tijd afspraak: FRANCISCUS GASTHUIS. Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum balie 320 op de derde verdieping
ENDOSCOPIE ONDER SEDATIE Datum en tijd afspraak: Meld u bij het Maag-, Darm- & Levercentrum balie 320 op de derde verdieping FRANCISCUS GASTHUIS Afspraak Voor uw afspraak kunt u zich melden bij het Maag-,
Nadere informatieRode Kruis ziekenhuis. Patiënteninformatie. Hartfalenpolikliniek. rkz.nl
Patiënteninformatie Hartfalenpolikliniek rkz.nl Uw eigen gegevens: Sticker patiënt Contactpersoon:... Apotheek:... Neem bij ieder bezoek op de polikliniek uw recente medicijnlijst en dit info boekje mee!
Nadere informatieKijkonderzoek van de dikke darm met sedatie (roesje)
Kijkonderzoek van de dikke darm met sedatie (roesje) Coloscopie Bij deze folder hoort een voorbereidingsfolder 2 Bij dit onderzoek wordt het slijmvlies (de binnenbekleding) van de gehele dikke darm bekeken
Nadere informatiePreoperatieve vragenlijst
Preoperatieve vragenlijst UVC Brugmann - site Paul Brien Dr.Alex HEYLEN- Dr. Monika LYBEER Schaarbeeksehaardstraat 36 Kuringersteenweg 521 1030 Brussel (Schaarbeek) 3511 Hasselt (Kuringen) opname: 02/
Nadere informatieLonggeneeskunde De longverpleegkundige
Longgeneeskunde De longverpleegkundige 2 Inleiding U bent door de longarts doorverwezen naar de longverpleegkundige. In deze folder leest u meer informatie over astma/copd en wat de longverpleegkundige
Nadere informatieOnderzoek laatste deel dikke darm
H.65151.0317 Onderzoek laatste deel dikke darm (sigmoïdscopie) 2 Inleiding U krijgt een onderzoek (sigmoïdscopie) om meer te weten te komen over de binnenkant van het laatste deel van uw dikke darm. Via
Nadere informatie