Veneuze trombose: 1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt? Nee/Ja (bv. In uw been, arm, buik oog)

Transcriptie

1 VERSIE 2: VRAGENLIJST INF-BEAST Naam includeerder: Pt wil meedoen: Ja/nee Taalbarrière: Ja/nee Nuchter: Ja/ Nee Naam patiënt Geboortedatum UMCG nummer Datum: Studienummer: Veneuze trombose: 1 Heeft u ooit een periode van trombose doorgemaakt? Nee/Ja (bv. In uw been, arm, buik oog Indien Ja: Wanneer? In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld? Hoe is dit vastgesteld? Waar zat de trombose? Hoe bent u behandeld? Hoe lang bent u behandeld? 0 echografie 0 CT scan 0 MRI 0 Anders 2 Heeft u ooit een periode een longembolie doorgemaakt? Nee/Ja Indien Ja: Wanneer? In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld? Hoe is dit vastgesteld? Hoe bent u behandeld? Hoe lang bent u behandeld? 0 perfusiescan 0 angiogram 0 Anders 3 Heeft u ooit oppervlakkige aderontsteking gehad? Nee/Ja Indien Ja: Wanneer? In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld? Hoe is dit vastgesteld? Hoe bent u behandeld? 0 echografie 0 Anders

2 Hoe lang bent u behandeld? 4 Komt er trombose in de familie voor? Nee/Ja Indien Ja: Wie? Operaties en immobilisatie: 5 Bent u ooit geopereerd? Nee/Ja Indien Ja: Wanneer? Waaraan? Hoe lang was u opgenomen? Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang? Gebruikte u tijdens en/of na de opname antistollingstabletten, zo ja hoe lang? Nee/ja Tijdens: Nee/ja Na :Nee/ja Welke? 6 Heeft u ooit een periode van meer dan 1 week strikte bedrust gehad? Nee/Ja (hieronder valt ook een periode van immobilisatie van een been of uw rug, bv met gips Indien Ja: Wanneer? Wat was de reden? Hoe lang heeft u bedrust gehad? Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang? Gebruikte u tijdens en/of na de opname antistollingstabletten, zo ja hoe lang? Nee/ja Tijdens: Nee/ja Na :Nee/ja Welke? Arteriële trombose: 8 Is er bij u ooit een andere hart/vaatziekte opgetreden? Nee/Ja (bv angina pectoris, hartinfarct, TIA, herseninfarct, afsluiting van slagaders Indien Ja: Wanneer? Welke diagnose? In welk ziekenhuis en bij welke specialist vastgesteld? Hoe is dit vastgesteld? Was er sprake van aderverkalking? Kreeg u prikjes tegen trombose, zo ja hoe lang? 0 angiografie 0 CT scan 0 MRI 0 Anders Nee/ja/weet niet Nee/ja

3 Gebruikt u antistollingstabletten, zo ja hoelang? Nee/ja Welke? Overige ziekten: 9 Bent u in de afgelopen periode onder behandeling gekomen van uw huisarts of specialist in verband met een nieuwe chronische ziekte? (bv hoge bloeddruk, suikerziekte, te hoog cholesterol, een vorm van kanker, een andere chronische infectie Nee/Ja Indien ja: Wat is er vastgesteld? Wanneer is deze diagnose vastgesteld? 10 Gebruikt u op dit moment antistolling? Nee/Ja Indien ja: Welke? 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Sinds wanneer? 11 Heeft u ooit antistolling gebruikt? Nee/Ja Indien ja: Welke? 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Van wanneer tot wanneer? tot

4 ALLEEN VOOR VROUWEN Zwangerschap: 12 Bent u op dit moment zwanger? Nee/Ja Indien ja: Wanneer bent u uitgerekend? Heeft u tot nu toe problemen gehad tijdens de zwangerschap, zo ja wat voor problemen? Gebruikt u antistolling tijdens de zwangerschap, zo ja welke? Nee/Ja: 0 Nee 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Indien ja: vanaf wanneer? 13 Bent u ooit zwanger geweest? Nee/Ja Indien ja: Wanneer was u uitgerekend? Wanneer bent u bevallen? Heeft u problemen gehad tijdens de zwangerschap, zo ja wat voor problemen? Heeft u problemen gehad tijdens het kraambed zo ja wat voor problemen? Heeft u antistolling gebruikt tijdens de zwangerschap? Nee/Ja: Nee/Ja: 0 Nee 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Indien ja: van wanneer tot wanneer? Heeft u antistolling gebruikt tijdens het kraambed? 0 Nee tot

5 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Indien ja: van wanneer tot wanneer? 14 Heeft u een miskraam gehad de afgelopen periode? Nee/Ja tot Indien ja: Wanneer kreeg u een miskraam? Bij welke zwangerschapsduur was dat? Wat was de reden van deze miskraam? Heeft u antistolling gebruikt tijdens de zwangerschap? Indien ja: van wanneer tot wanneer? Heeft u antistolling gebruikt na de zwangerschap? weken 0 onbekend 0 placenta insufficiëntie 0 pre-eclampsie 0 chr afwijking bij het kind 0 anatomische afwijking bij u 0 anders: 0 Nee 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine tot 0 Nee 0 aspirine/ aspirine-achtige 0 Antistollingstabletten 0 Heparine Indien ja: van wanneer tot wanneer? tot Anticonceptiepil en hormoonvervangende therapie: 15 Gebruikt u de pil of heeft u deze ooit gebruikt? Nee/Ja Indien ja: Wanneer en met welk merk pil bent u gestart? datum merk

6 Bent u ooit met de pil gestopt, zo ja wanneer? Bent u ooit van pilmerk veranderd, zo ja wanneer en naar welk mer? merk Nee/ja Nee/ja 16 Gebruikt u op dit moment hormoonvervangende therapie? Nee/Ja Indien ja: Wanneer bent u hiermee begonnen? Welk merk? 17 Heeft u ooit hormoonvervangende therapie gebruikt? Nee/Ja Indien ja: Van wanneer tot wanneer? Welk merk? tot VOOR MANNEN EN VROUWEN: 18 Gebruikt u nog andere medicatie? Nee/Ja Welke? Algemene vragen: Heeft u ooit gerookt, zo ja van Nee/ja wanneer tot wanneer en gemiddeld hoeveel? van tot sigaretten/dag Is er ooit een te hoge bloeddruk bij u gemeten zo ja, bent u hiervoor behandeld? 0 Nee 0 Ja, wel/niet behandeld Bent u bekend met verhoogd cholesterol, zo ja wordt u hiervoor behandeld? 0 nee 0 Ja, wel/niet behandeld Heeft u suikerziekte, zo ja hoe wordt u behandeld? 0 nee

7 0 Ja, niet/met een dieet/met insuline/ met tabletten behandeld Wat is uw lengte Wat is uw gewicht m kg Zelf nazoeken Datum diagnose Startdatum HAART behandeling Voorgestelde behandeling met HAART

8

9

10

11

12

13

14