Betreft: nieuwe inschrijving als Patiënt(en) Geachte heer/mevrouw,

Transcriptie

1 Betreft: nieuwe inschrijving als Patiënt(en) Geachte heer/mevrouw, Welkom, bij uw eerste bezoek wordt u verzocht het volgende mee te nemen. Zorgverzekeringpas Identiteitsbewijs Inschrijfformulier Medische vragenlijst (per persoon invullen a.u.b.) Verklaring van inschrijving bij huisarts Medische dossier (huidige huisarts) De medische vragenlijst is bestemd voor dokter Kaspers. Hij wil graag een goed en volledig overzicht krijgen van uw medische voorgeschiedenis, uw gezondheid en uw persoonlijke situatie. Daarom willen wij u vragen de gegevens van uw vorige huisarts op te vragen en de vragenlijsten in te vullen. Vragen die u niet wenst te beantwoorden kunt u open laten. Graag de vragenlijst in een gesloten enveloppe inleveren bij de assistente of opsturen naar ons. Alle gegevens van de medische vragenlijst vallen onder het medisch beroepsgeheim. Dokter Kaspers vindt het prettig om met nieuwe patiënten een kennismakingsgesprek te hebben. Daarvoor kunt u een afspraak maken met de assistente op telefoon nummer Het is belangrijk als u zich inschrijf bij ons, dit aan uw oude huisarts door te geven. Hij/zij kan dan uw medisch dossier opsturen en u uitschrijven als patiënt. Graag tot ziens in de praktijk Met vriendelijke groet, H. Kaspers, huisarts Pagina 1/5

2 INSCHRIJFFORMULIER Persoonsgegevens Voorletter(s) Achternaam (- meisjes naam) Roepnaam m/v Straat Huisnummer BSN (burger servicenummer) Telefoon thuis Telefoon werk Telefoon mobiel Geboortedatum Geboorteplaats adres Burgerlijke staat gehuwd samenwonend alleenstaand gescheiden weduwe/weduwnaar Huidige Huisarts (Dit is de arts waar u op dit moment bent ingeschreven) Naam: Straat en Huis nr. m/v Verzekering Naam zorgverzekering UZOVI-Code Zorg polisnummer Apotheek Mediq Apotheek Zuidersma Apotheek Zwaaiplein Apotheek Kerkewijk Mediq Apotheek Veenendaal-Zuid Mediq Apotheek Westerveen Anders nl, Overige gezinleden 1. Voorletter(s) Roepnaam, Achternaam 2. Voorletter(s) Roepnaam, Achternaam m/v m/v Geboortedatum Geboorte plaats Geboortedatum Geboorte plaats BSN (burger servicenummer) Zorg polisnummer BSN (burger servicenummer) Zorg polisnummer 3. Voorletter(s) Roepnaam, Achternaam 4. Voorletter(s) Roepnaam, Achternaam m/v m/v Geboortedatum Geboorte plaats Geboortedatum Geboorte plaats BSN (burger servicenummer) Zorg polisnummer BSN (burger servicenummer) Zorg polisnummer Pagina 2/5

3 Medische vragenlijst Wij vragen u per persoon de medische vragenlijst in te vullen Persoonsgegevens Voorletter(s) Roepnaam en Achternaam (- meisjes naam) m/v Werkzaamheden/studie Ik ben werkzaam als Ik studeer, studierichting Ik ben gepensioneerd sinds, mijn werk was Ik ben arbeidsongeschikt sinds, mijn werk was oorzaak arbeidsongeschiktheid Heeft u klachten (gehad) van (aanvinken wat bij u van toepassing is) Ja Nee Heeft u een chronische ziekte? Zo ja, welke? Ja Nee Bent u in het verleden geopereerd? Zo ja, waarvoor? Ja Nee Bent u onder behandeling van een specialist? Zo ja, welk specialisme? Ja Nee Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke? Ja Nee Heeft u allergieën? Zo ja, waarvoor? Rookt u? Zo ja, hoeveel? per dag/week. Ja Nee Depressie angsten Ja Nee Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel? per dag/week. Ja Nee Suiker ziekte Ja Nee Aanhoudende gewrichtsklachten Ja Nee Hoge bloeddruk Ja Nee Longziekten (astma, chronische bronchitis, CARA, TBC) Ja Nee Hart- of vaatziekten Ja Nee Bent u slachtoffer geweest van seksueel geweld? Ja Nee Overspanning Ja Nee Is er bij u een aids test gedaan? Ja Nee Eetstoornis Ja Nee Lever- of darmziekten Ja Nee Geslachtsziekten (SOA) Ja Nee Heeft u een euthanasiewens? Ja Nee Gebruikt u drugs? Zo ja, welke en hoeveel? Ja Nee Ja Nee Ander ziektes/aandoeningen Welke ziektes komen er voor in de familie? Ja Nee Suikerziekte? Zo ja bij wie? Ja Nee Hartinfarcten of angina pectoris? Zo ja bij wie? Pagina 3/5

4 Welke ziektes komen er voor in de familie? Ja Nee Hoge bloeddruk? Zo ja bij wie? Ja Nee Verhoogd cholesterol? Zo ja bij wie? Ja Nee Herseninfarcten/beroertes? Zo ja bij wie? Ja Nee Longziekten? Zo ja bij wie en welk soort longziekte? Ja Nee Nierziekten? Zo ja bij wie? Ja Nee Kanker? Zo ja bij wie en welk soort kanker? Ja Nee Astma, Cara ziekte? Zo ja bij wie? Ja Nee Psychische ziektes? Zo ja bij wie? Ja Nee Ander ziektes/aandoeningen? Zo ja bij wie en soort ziekte? Alleen voor vrouwen, indien van toepassing Datum laatste uitstrijkje Uitslag Datum mammografie Uitslag Zijn er nog andere medisch zaken die hierboven nog niet genoemd zijn maar die wel van belang zijn? Plaats Inschrijfdatum Handtekening Hier onder niets in vullen A.U.B. Intake, datum Controle gegevens Voor gezien Kaspers Voor gezien A.I.O.S ingevoerd Pagina 4/5

5 VERKLARING van INSCHRIJVING bij HUISARTS Ondergetekende(n) : Voorletter(s) Achternaam (- meisjes naam) Straat Huisnummer Geboortedatum - - Verzekering Naam zorgverzekering UZOVI-Code Zorg polisnummer Verklaart hierbij dat hij/zij per (datum invullen) als patiënt staat ingeschreven bij: Gegevens huisarts AGB-code zorgverlener H. Kaspers AGB-code praktijk 01(0)50715 Het betreffen de volgende personen, 1. Voorletter(s), Achternaam 2. Voorletter(s) Achternaam 3. Voorletter(s), Achternaam 4. Voorletter(s) Achternaam 5. Voorletter(s), Achternaam 6. Voorletter(s) Achternaam 7. Voorletter(s), Achternaam 8. Voorletter(s) Achternaam 9. Voorletter(s), Achternaam 10.Voorletter(s) Achternaam Plaats Inschrijfdatum Handtekening Pagina 5/5