Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Transcriptie

1 Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie Datum anamnese: - - Patiëntenetiket: Aanvragend arts: Plaats hier uw etiket KLACHTEN: Geef per onderdeel aan hoeveel hinder u de afgelopen tijd hebt ondervonden. Geef tevens aan met een cijfer hoeveel last u hebt gehad. (0 =geen klachten, 10 = maximale klachten) NEUS ERNST VAN DE KLACHTEN OREN ERNST VAN DE KLACHTEN Niezen Jeuk Jeuk Verstopte oren/druk Loopneus Oorsuizen Verstopte neus Afname gehoor Verandering van reuk Korsten in de neus MOND-KEEL ERNST VAN DE KLACHTEN Bijholte ontsteking Jeuk van t gehemelte Kriebel in de keel OGEN ERNST VAN DE KLACHTEN Zwelling mond/lippen Tranende ogen Zwelling van de keel Jeuk/brandende ogen Slijmvorming Zwelling vd ogen Slikklachten Roodheid Keelpijn Heesheid LONGEN ERNST VAN DE KLACHTEN Droge keel Benauwdheid Aften Druk op de borst Hoesten BUIK ERNST VAN DE KLACHTEN Piepende ademhaling Misselijkheid Braken HUID ERNST VAN DE KLACHTEN Zuurbranden Roodheid Opgeblazen gevoel Schilfering Diarree Jeuk Obstipatie Blaasjes Buikpijn/krampen Bultjes Afname pijn na ontlasting Korsten Bloed bij ontlasting Zwelling Slijm bij ontlasting Pijnlijke plekken Gewichtsverlies > 3kg Overmatig zweten Winderigheid ALGEMEEN: ERNST VAN DE KLACHTEN Vermoeidheid Concentratiestoornis Slaapproblemen Koortsig gevoel T04044_1407

2 WANNEER ZIJN DE KLACHTEN BEGONNEN? Jaartal ZIJN DE KLACHTEN BEGONNEN OF VERERGERD NA: Ziekte Verandering van werk Verhuizing Overige: WANNEER HEEFT U KLACHTEN? s Nachts Buitenshuis Overdag Thuis s Avonds Werk/school Binnenhuis Weekend OMCIRKEL DE MAANDEN WAARIN U KLACHTEN HEBT: Januari April Juli Oktober Februari Mei Augustus November Maart Juni September December VERERGERING KLACHTEN BIJ: Warmte/kou Planten/bloemen Contact met water Bomen Mist Gras Rook Voeding Sterke geuren/parfum Alcohol Inspanning Koffie Stress Ziekte/koorts Huisstof Menstruatie Huisdieren Medicatie OMGEVINGSFACTOREN / LEEFSTIJL Hoeveel kopjes koffie drinkt u per dag? Ik drink geen koffie kopjes koffie Hoeveel rookt u per dag? Ik rook niet sigaretten Hoeveel glazen alcohol drinkt u per dag? Ik drink niet glazen Gebruikt u verdovende middelen? Heeft u behoefte aan zoetigheid? (na maaltijd? gebruik zoetstoffen?) Hoe oud is uw woning? Jaartal: Wat voor een woning is het (steen, hout, etc)? Is de woning goed te ventileren? Is de woning vochtig? Heeft u allergeendichte bedhoezen? Heeft u een waterbed? UIT WELK MATERIAAL BESTAAT UW WOONKAMERVLOERBEDEKKING? OMCIRKEL DIT AUB Tapijt Laminaat Houten vloer Zeil Parket Plavuizen UIT WELK MATERIAAL BESTAAT UW SLAAPKAMERVLOERBEDEKKING? Tapijt Laminaat Houten vloer Zeil Parket Plavuizen OMCIRKEL DIT AUB HEEFT U HUISDIEREN? Zo ja, welke? WAT IS UW BEROEP?

3 OVERIGE AANVALSGEWIJZE ALLERGIEËN: HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEKREGEN OP FRUIT/NOTEN OF ANDERE VOEDINGSMIDDELEN? Zo ja, waarop? HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEKREGEN NA INNAME VAN EEN MEDICIJN? Zo ja, waarop? WAT WAS DE REACTIE? (MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK) HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEKREGEN NA INSPUITEN VAN RÖNTGENCONTRAST? Nvt HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEHAD OP EEN BIJEN OF WESPENSTEEK? HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEHAD MET ONBEKENDE OORZAAK? HEEFT U OOIT EEN ALLERGISCHE REACTIE GEHAD OP LATEX (RUBBER)? CONTACTALLERGIEEN: HEEFT U CONTACTALLERGIEEN (BIJV VOOR JODIUM, PLEISTERS, NIKKEL OF COSMETICA?) Zo ja, welke?

4 MEDISCHE GEGEVENS: KOMEN ER ZIEKTEN (ALLERGIEEN OF ANDERE ZIEKTEN) VOOR IN DE FAMILIE? Vader: Moeder: Broers: Zussen: Opa (vaders kant): Oma (vaders kant): Opa (moeders kant): Oma (moeders kant): HEEFT U LAST VAN: OMCIRKEL WAAR U LAST VAN HEEFT (GEHAD) Eczeem Hooikoorts Astma ZIJN ER EERDER ALLERGIETESTEN GEDAAN? Zo ja, welke? (bloedonderzoek, huidpriktest, plakproeven, overige) HEEFT U IN HET VERLEDEN BEHANDELING MIDDELS IMMUNOTHERAPIE/DESENSIBILISTIE ONDERGAAN? STAAT U ONDER EEN BEHANDELING VAN EEN ARTS? Zo ja: naam specialist + specialisatie: GEBRUIKT U MEDICIJNEN? (DENK OOK AAN OOGDRUPPELS, PIJNSTILLERS, HOMEOPATISCHE MEDICATIE!) Medicijn: Dosering: Gebruik: HEEFT U ALLE VRAGEN BEANTWOORD? Bedankt voor het invullen van dit anamneseformulier!

5 Ruimte voor opmerkingen: