MEDISCHE VRAGENLIJST

Transcriptie

1 MEDISCHE VRAGENLIJST Naam : Adres : Postcode / woonplaats : Geboortedatum : Telefoonnummer : privé... Huisarts : plaats Ziektekostenverzekeraar : Pakket Reden van onderzoek : Vragen die onduidelijk zijn, kunt u overslaan. Bij iedere vraag is ruimte voor uw toelichting. De vragenlijst wordt met de sportarts besproken.

2 MEDISCHE VOORGESCHIEDENIS 1. Bent u wel eens op medische gronden afgekeurd? ja / nee 2. Hebt u wel eens een ongeval gehad? ja / nee Zo ja, bent u door een specialist behandeld? ja / nee 3. Bent u wel eens ernstig of langdurig ziek geweest? ja / nee Zo ja, bent u door een specialist behandeld? Zo ja, waarvoor en door welke specialist? 4. Hebt u wel eens een blessure gehad? ja / nee Zo ja, wanneer en welke blessure? Hoe is de blessure behandeld? 5. Hebt u momenteel last van een blessure, klachten bij sportbeoefening of klachten in het dagelijks leven? ja / nee Zo ja, welke? 6. Bent u momenteel onder behandeling van huisarts, fysiotherapeut of specialist? ja / nee 7. Bent u de laatste 4 weken zwaar verkouden of ziek geweest? ja / nee MEDICIJNEN & VOEDING 8. Gebruikt u medicijnen? ja / nee Zo ja, welke medicijnen in welke dosis?

3 9. Gebruikt u vitamines en/of andere preparaten? ja / nee Zo ja, welke? 10. Volgt u een speciaal dieet? ja / nee Zo ja, welk dieet? ROKEN & ALCOHOL 11. Rookt u? ja / nee Zo ja, hoeveel per dag? 12. Gebruikt u alcohol? ja / nee Zo ja, hoeveel per week? MEDISCHE KLACHTEN 13. Hebt u last van: Aankruisen indien van toepassing O hoofdpijn O problemen met zien O duizeligheid O problemen met horen O slaapproblemen O tintelingen in armen of benen

4 14. Hebt u regelmatig (vaker dan gemiddeld) last van: O verkoudheid O heesheid O oorpijn O hoesten O keelpijn 15. Hebt u last van: O kortademigheid O astma O hooikoorts O slijm opgeven O bronchitis 16. Hebt u wel eens last van: O pijn of benauwdheid in de borst in rust O pijn of benauwdheid in de borst bij inspanning O onregelmatige hart- of polsslag O snelle hartkloppingen O verhoogde bloeddruk O gezwollen enkels O snelle vermoeidheid

5 17. Hebt u wel eens een epilepsie-aanval gehad? ja / nee 18. Hebt u last van: O gestoorde eetlust O zuurbranden O diarree O slikklachten O opboeren O verstopping O misselijkheid O maagpijn O vermageren O braken O dik worden 19. Hebt u last van: O pijn bij plassen O urineverlies 20. Hebt u vaak last van huidaandoeningen? ja / nee 21. Indien niet eerder vermeld; Hebt u wel eens last (gehad) van: O spieren/pezen O enkel/voeten O pols/handen O heupen O schouders O nek O knieën O ellebogen O rug Zo ja, kunt u de klachten omschrijven (o.a. ernst, hoe vaak)?

6 22. Hebt u wel eens last van: O veel spanningen O prikkelbaarheid O lusteloosheid O concentratieproblemen O piekeren O slaapproblemen O angst FAMILIE 23. Komt in uw familie voor: O beroerte O astma O hartziekte beneden de leeftijd van 60 jaar O reuma O plotseling overlijden beneden de leeftijd van 50 jaar O rugklachten O hoge bloeddruk VOOR VROUWEN 24. Hebt u menstruatieklachten? ja / nee Zo ja, welke klachten? 25. Gebruikt u de pil? ja / nee DAGELIJKSE WERKZAAMHEDEN

7 26. Wat zijn uw dagelijkse werkzaamheden? O scholier / student O huisvrouw / -man O niet meer werkzaam O werkzaam als uur per week 27. Wat voor soort werkzaamheden doet u? O hoofdzakelijk zittend O zittend, staand, soms lopend O lopend werk met lichamelijke belasting O zwaar lichamelijk werk 28. Indien u buitenshuis werkzaam bent; hoe legt u de afstand tussen huis en werk af? O auto, motor, brommer, openbaar vervoer O met de fiets O lopend 29. Indien u met de fiets of lopend naar het werk gaat, hoeveel dagen per week en hoe lang? dagen per week, tijdsduur enkele reis: min 30. Indien u geen sport beoefent hoeft u de volgende vragen niet in te vullen. Welke sport beoefent u? Hoeveel jaren beoefent u deze sport? Is de sportbeoefening recreatie (R) of prestatiegericht (P) 1. R/P 2. R/P 3. R/P

8 Ruimte voor opmerkingen Hiermede verklaar ik dat ik bovenstaande vragen naar waarheid heb ingevuld. datum: handtekening: