Vragenlijst preventief consult

Transcriptie

1 Vragenlijst preventief consult Wilt u onderstaande vragen beantwoorden en het formulier meenemen naar het consult? In te vullen door de consulent Datum : Locatie : Consulent : 1 Algemene gegevens 1.1 Uw gegevens Voorletter(s): Naam: man vrouw Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geboorteplaats/land: Huisarts: Religie: 1.2 De samenstelling van uw huishouden Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd samenwonend ongehuwd weduw(e)/naar gescheiden Uit hoeveel personen bestaat uw huishouden? meer Heeft u kinderen? Heeft u kleinkinderen?, ik heb geen kinderen, ik heb [aantal] kinderen, ik heb geen kleinkinderen, ik heb [aantal] kleinkinderen Vilans

2 1.3 Uw opleiding en beroep Wat is uw hoogst genoten opleiding die u met succes afrondde? Wat is/was uw beroep? lagere school / geen onderwijs lager of middelbaar beroepsonderwijs / algemeen middelbaar beroepsonderwijs hoger beroepsonderwijs / universitair onderwijs anders, nl. Wat is/was het beroep van uw partner?. 1.4 Uw vragen / gespreksonderwerpen Heeft u vragen of onderwerpen die u in het consult aan de orde wilt stellen? 2 Uw dagelijkse leven 2.1 Eten en drinken Eet u elke dag een ontbijt? vaak wel (bijna) nooit Eet u vlees, vis of soproducten?, elke dag vaak wel (bijna) nooit Eet u volkoren brood?, elke dag vaak wel (bijna) nooit Eet u elke dag fruit?, 2 stuks, 1 stuk niet elke dag (bijna) nooit 2

3 Eet u elke dag groente of rauwkost?, veel, weinig niet elke dag (bijna) nooit Gebruikt u voedingssupplementen (vitamines, mineralen)?, namelijk Volgt u een dieet?, in verband met mijn gewicht, in verband met een aandoening Hoe is uw eetlust? (meestal) goed matig slecht Als u last heeft van een slechte eetlust, wat is daarvan volgens u de oorzaak? Hoeveel drinkt u meestal per dag? Hierbij hoort alle vocht, dus ook water, thee, koffie, soep, pap of yoghurt enz. 12 kopjes/glazen of meer 9 11 kopjes/glazen 6 8 kopjes/glazen 5 kopjes/glazen of minder Drinkt of eet u dagelijks (karne)melk, yoghurt of vla?, 3 keer of meer, 1-3 keer niet elke dag (bijna) nooit Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? nooit maandelijks of minder 2 4 keer per maand 2 4 keer per week 4 of meer keer per week Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag als u drinkt? geen 1 of 2 3 of 4 5 of of meer Hoe vaak dronk u 6 of meer glazen per gelegenheid in het afgelopen ar? nooit minder dan maandelijks maandelijks wekelijks Heeft u een gebitsprothese? Zo, past deze nog goed? 3

4 2.2 Slapen Hoe gaat het: inslapen doorslapen wakker worden Voelt u zich energiek als u wakker wordt? Zo niet, waardoor denkt u dat dit komt? goed moeilijk goed moeilijk goed ik word (te) vroeg wakker Is uw slaapritme de laatste tijd veranderd? een beetje Slaapt u ook op andere tijden dan s nachts? Wanr? Snurkt u? Heeft u of uw partner last van uw snurken? 2.3 Bewegen Hoeveel dagen per week bent u intensief aan het bewegen? Met intensief bewegen bedoelen we dat uw hartslag ervan omhoog gaat. Dit kan bij stevig huishoudelijk elke dag 5 dagen of meer per week 3-4 dagen per week 0-2 dagen per week werk of bij flink werken in de tuin, bij fietsen of wandelen of een andere actieve sport. Hoe lang beweegt u dan gemiddeld? meer dan een uur minuten minuten minder dan 15 minuten 4

5 Is dit door het hele ar gelijk? Heeft u last van zware benen? Bent u gevallen in het afgelopen ar? Indien, hoeveel keer bent u gevallen? 1 keer 2 of meer keer Als u gevallen bent, had u hiervan verwondingen?, geen verwondingen Bent u bang om te vallen? nooit of zelden regelmatig of vaak 2.4 Zelfredzaamheid Bent u regelmatig buiten?, (bijna) elke dag, 3 5 keer per week, 1 2 keer per week niet vaak, (bijna) nooit Kunt u zelf een douche of bad nemen?, zonder moeite, met enige moeite, met veel moeite alleen met hulp, dat kan ik niet Kunt u de nagels van uw tenen knippen?, zonder moeite, met enige moeite, met veel moeite alleen met hulp, dat kan ik niet Kunt u buitenshuis vijf minuten aan een stuk lopen zonder stil te staan?, zonder moeite, met enige moeite, met veel moeite alleen met hulp, dat kan ik niet Kunt u van uw eigen of het openbaar vervoer gebruik maken?, zonder moeite, met enige moeite, met veel moeite alleen met hulp, dat kan ik niet 5

6 Maakt u gebruik van een hulpmiddel om u te verplaatsen?, een stok, een rollator, een scootmobiel, anders nl. Kunt u uw tijd goed invullen?, meestal wel, niet Doet u activiteiten buitenshuis? Bent u geïnteresseerd om iets voor een ander te doen, of vrijwilligerswerk te doen? 2.5 Financiële situatie en hulp Hoe ervaart u uw financiële situatie? Krijgt u hulp van iemand uit uw omgeving? Bijvoorbeeld voor uw huishouden, uw tuin, uw financiën of uw persoonlijke verzorging, ik heb geen hulp nodig ik krijg geen hulp, maar zou dit wel willen Hoe ervaart u dit? goed matig slecht ik voel me bezwaard Krijgt u professionele hulp van een organisatie?, ik heb geen hulp nodig, maar ik zou dit wel willen Hoe ervaart u dit? goed matig slecht ik voel me bezwaard Heeft u behoefte aan (meer) ondersteuning? 6

7 2.6 Seksualiteit Heeft u op dit moment last van overgangsklachten? Hoe tevreden bent u over hoe seksualiteit een rol speelt in uw leven? 3 Uw welbevinden 3.1 Algemeen Welk gezicht komt het meest overeen met uw stemming? Hoe is het voor u om ouder te worden? Hoe ziet u de toekomst? Wilt u dit toelichten? Put u steun uit spiritualiteit of religie?, uit Heeft u voldoende energie om te doen wat u wilt doen?, meestal Kunt u zich goed ontspannen?, meestal wel, niet 3.2 Contacten Hoe ervaart u het leven met uw partner? Hoe ervaart u het contact met uw (klein)kinderen Geen partner Hoe tevreden bent u over de intimiteit en nabijheid van anderen in uw leven? Hoe voelt u zich in uw buurt? Geen (klein)kinderen 7

8 Hoe zijn uw contacten in de buurt? Wat zou u anders willen in uw buurt? Welke van de volgende uitspraken is het meest op u van toepassing en in welke mate? Er is altijd wel iemand in mijn omgeving bij wie ik met mijn dagelijkse probleempjes terecht kan. zeker Ik mis een echt goede vriend of vriendin. zeker Ik ervaar een leegte om mij heen. zeker Er zijn genoeg mensen op wie ik in geval van narigheid kan terugvallen. zeker Ik mis gezelligheid om mij heen. zeker Ik vind mijn kring van kennissen te beperkt. zeker Ik heb veel mensen op wie ik volledig kan vertrouwen. zeker 8

9 Er zijn voldoende mensen met wie ik mij nauw verbonden voel. zeker Ik mis mensen om me heen. zeker Vaak voel ik me in de steek gelaten. zeker Wanr ik daar behoefte aan heb, kan ik altijd bij mijn vrienden terecht. zeker 3.3 Zorg voor anderen Geeft u hulp aan iemand uit uw directe omgeving die hulpbehoevend is? Als dit zo is, hoeveel uur per week biedt u die hulp gemiddeld? Sommige mensen voelen zich belast door de verzorging van een ander, voor anderen geldt dit minder. Voelt u zich belast door deze verzorging?, aan 1 4 uur 5 8 uur 9 19 uur 20 uur of meer, niet of nauwelijks, ik voel me wel belast, ik voel me overbelast 9

10 3.4 Gebeurtenissen Welke van de onderstaande gebeurtenissen/situaties hebben zich in uw leven voorgedaan en hoe voelde u zich daarover in de afgelopen maand? Vul niet van toepassing in (n.v.t.) als de situatie zich in uw leven niet voordeed. Een verandering in de arbeidssituatie van uzelf of van uw partner. N.v.t. Een ernstige ziekte van uzelf of een ernstige ziekte of overlijden van iemand uit uw directe omgeving. N.v.t. Een ruzie of conflict. N.v.t. De verhuizing van uzelf of van een voor u belangrijk persoon. N.v.t. Echtscheiding of de verbreking van de relatie met uw partner. N.v.t. Was u slachtoffer van een beroving, diefstal, mishandeling of andere nare ervaringen? N.v.t. Was iemand uit uw directe omgeving slachtoffer van een beroving, diefstal, mishandeling? N.v.t. 3.5 Stemming Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? Bent u het grootste deel van de tijd gelukkig? Voelt u zich moedeloos of bedroefd? Hebt u het idee dat uw situatie hopeloos is? 10

11 4 Uw gezondheid 4.1 Algemeen Hoe ervaart u over het algemeen uw gezondheid? goed redelijk slecht Bent u onder behandeling of medische controle?, voor Door wie wordt u behandeld of begeleid? de huisarts de specialist andere hulpverlener, nl. Bent u in het afgelopen ar ziek geweest? Zo, wat heeft u gehad? Bent u in de afgelopen 5 ar opgenomen geweest in het ziekenhuis? Welke aandoeningen heeft u in de afgelopen 10 ar gehad, of heeft u nog?., voor aandoening aan het hart vaatziekte een beroerte diabetes/suikerziekte hoge bloeddruk longziekte botontkalking of artrose psychische aandoening anders, nl. Indien u diabetes heeft aangekruist, laat u uw bloedsuiker dan 4 keer per ar controleren? 11

12 Komt een van de volgende aandoeningen voor in de familie? aandoening aan het hart vaatziekte een beroerte diabetes/suikerziekte hoge bloeddruk longziekte psychische aandoening anders, nl. 4.2 Medicijnen Wilt u een overzicht van uw medicijnen meenemen naar het preventieve consult? Gebruikt u op dit moment medicijnen op voorschrift van een arts of specialist? Is het u duidelijk waarvoor u deze medicijnen gebruikt? Heeft u behoefte aan informatie over uw medicijnen? Als u medicijnen gebruikt, mt u die dan altijd volgens voorschrift? ik vergeet het wel eens niet van toepassing vaak niet Heeft u in de afgelopen 3 maanden kalmeringsmiddelen of slaapmiddelen gebruikt? Zo, hoe lang gebruikt(e) u deze middelen? minder dan 2 weken minder dan een half ar langer dan een half ar Gebruikt u medicijnen zonder recept van een arts? 4.3 Waarneming Kunt u nog goed de krant, een boek of tijdschrift lezen?, met bril/lenzen het wordt minder, niet goed Kunt u normaal telefoneren?, zonder moeite, maar met moeite, kan ik niet 12

13 Kunt u een gesprek met 4 personen of meer goed volgen?, zonder moeite, maar met moeite, kan ik niet Hebt u meer dan vroeger problemen met onthouden? wel, niet Heeft u wel eens pijn? Waar zit de pijn? Kunt u zich goed concentreren? steeds minder Heeft u, meer dan vroeger, moeite met het vinden van de juiste woorden? Bent u wel eens duizelig? 4.4 Ademhaling Heeft u bij lichte inspanning last van benauwdheid? Rookt u?, nooit gedaan, maar vroeger wel Overweegt u wel eens te stoppen met roken? niet van toepassing, dat zou ik wel willen, maar het lijkt me te moeilijk 4.5 Transpiratie Iedereen transpireert. Heeft u last van overmatig transpireren of vindt u het vervelend dat anderen last hebben van uw transpiratiegeur? 13

14 4.6 Toiletgang Hoe gaat het plassen? goed ik verlies urine als ik nies/hoest/lach of hardloop ik heb andere problemen met plassen, nl. Is uw plaspatroon veranderd in het afgelopen ar? Hoe gaat de ontlasting? goed er is slijm of bloed bij de ontlasting ik heb vaker dan 3 keer per dag dunne ontlasting ik heb last van verstopping/obstipatie ik heb andere problemen, nl. Is uw ontlastingspatroon veranderd in het afgelopen ar? Gebruikt u incontinentiemateriaal? 14