... 1.b Uw klachten bestaan sinds:...

Transcriptie

1 Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn Binnen het Slaap & Apneu Centrum Apeldoorn werkt een multidisciplinair team van medisch specialisten van de afdelingen KN, longziekten en neurologie, GZ-psycholoog, laboranten van de afdeling Biometrie en een SAS consulent nauw samen. Alle kennis is aanwezig voor de behandeling die het beste in uw situatie past. m meer van uw situatie te begrijpen verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. Samen met de resultaten van het slaaponderzoek geeft dit inzicht voor de verdere behandeling. U krijgt na de bespreking een oproep voor een bezoek op de polikliniek voor één of meerdere specialist(en) patiëntensticker Naam : Geb. datum : Invuldatum : EPD Anamnese 1a. Wat is uw belangrijkste klacht?... 1.b Uw klachten bestaan sinds: a Snurkt u? Nee Ja 2.b Levert het snurken overlast op voor uw omgeving? Nee Ja 2.c Heeft u of merkt uw partner ademstops tijdens uw slaap? Nee Ja 2.d Bent u overdag vaak slaperig of doet u dutjes overdag? Nee Ja 2,e Heeft u problemen met de concentratie / het onthouden? Nee Ja 2.f Slaapt u goed en bent u s morgens uitgerust? Nee Ja 2.g Hoe lang slaapt u gemiddeld? uur 2.h Hoe laat gaat u gewoonlijk naar bed? uur 2.i Hoe laat bent u wakker? uur 2.j Hoe lang duurt het voordat u inslaapt? min. 2.k Heeft u s overdag of s avonds last van rusteloze benen? Nee Ja 2.l Heeft u s nachts last van onrustige benen? Nee Ja 2.m Wordt u s nachts vaak wakker? Zo ja, hoe vaak per nacht? Nee Ja aantal: Bent u dan ook vaak benauwd? Nee Ja Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 1/6

2 2.n Kunt u goed door uw neus ademhalen? Nee Ja 2.o Heeft u longklachten? Nee Ja Zo ja, welke; 2.p Bent u bekend met andere ziekten? q Welke medicijnen gebruikt u? r Wat is uw beroep? s Rookt u? Nee Ja, dag / week 2.t Drinkt u alcohol? Nee Ja, dag / week 2.u Wat is uw lichaamslengte? cm 2.v Wat is u huidig lichaamsgewicht? kg 2.w Draagt u een kunstgebit? Nee nder Boven 2.x Werkt u onregelmatig of in ploegendienst? Nee Ja 2.y Maakt u frequent buitenlandse reizen? Nee Ja 3. Heeft u overdag last van; (graag aankruisen wat van toepassing is) Nee, ik heb geen last van slaperigheid overdag ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die weinig attentie vragen - zoals televisie kijken, lezen, reizen als passagier ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die enige attentie vragen - zoals concerten, bijeenkomst, presentaties ngewild slapen/slaperigheid tijdens activiteiten die meer actieve attentie vragen - zoals eten, gesprek met iemand anders, lopen, auto rijden. 4. EPWRTH SLEEPINESS SCALE (ESS) Hoe makkelijk doezelt u weg of valt u in slaap in de volgende situaties? Het gaat niet om enkel moe zijn, maar om het gevoel van slaperigheid dat u de afgelopen tijd in uw dagelijkse leven heeft. 0 = ik zou nooit indutten 1 = ik zou af en toe indutten 2 = ik zou vrij vaak indutten 3 = ik zou altijd indutten mcirkel de juiste antwoorden. Indien u niet recentelijk één van de bovenstaande situaties heeft meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen. Situatie: Tijdens zitten of lezen Bij televisie kijken Buitenshuis tijdens vergadering, bioscoop of cafébezoek Tijdens een één uur durende autorit als bijrijder Rustig liggend, wanneer de omstandigheden slapen toestaan Tijdens bezoek of een gesprek met iemand In aansluiting op een warme maaltijd In de auto tijdens wachten (voor een stoplicht of file) Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 2/6

3 patiëntsticker Naam : Geb. datum : VRAGENLIJST BIJ SLAAPPRBLEMEN (HADS) Het is bekend dat bij de meeste ziektes emoties (houding en gedachten) een belangrijke rol kunnen spelen. Dit is ook zeker van toepassing bij slaapproblemen. Deze vragenlijst dient als hulpmiddel om te weten te komen hoe u zich voelt. Lees iedere vraag en zet een kruisje voor het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich gedurende de laatste week gevoeld heeft. Denk niet te lang na over uw antwoord. Uw eerste reactie op elke vraag is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een lang doordacht antwoord. 1. Ik voel me gespannen: 0 Meestal 0 Vaak 0 Af en toe, soms 2. Ik geniet nog steeds van de dingen waar ik vroeger van genoot: 0 Zeker zo veel 0 Niet zo veel als vroeger 0 Weinig 0 Haast helemaal niet 3. Ik krijg een soort angstgevoel alsof er elk moment iets vreselijks zal gebeuren: 0 Heel zeker en vrij erg 0 Ja, maar niet zo erg 0 Een beetje, maar ik maak me er geen zorgen over 4. Ik kan lachen en de dingen van de vrolijke kant zien: 0 Net zoveel als vroeger 0 Niet zo goed als vroeger 0 Beslist niet zoveel als vroeger 5. Ik maak me vaak ongerust: 0 Heel erg vaak 0 Vaak 0 Af en toe maar niet te vaak 0 Alleen soms Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 3/6

4 6. Ik voel me opgewekt: 0 Niet vaak 0 Meestal 7. Ik kan rustig zitten en me ontspannen: 0 Zeker 0 Meestal 0 Niet vaak 8. Ik voel me alsof alles moeizamer gaat: 0 Bijna altijd 0 Heel vaak 9. Ik krijg een soort benauwd, gespannen gevoel in mijn maag: 0 Vrij vaak 0 Heel vaak 10. Ik heb geen interesse meer in mijn uiterlijk: 0 Zeker 0 Niet meer zoveel als ik zou moeten 0 Waarschijnlijk niet zoveel 0 Evenveel interesse als vroeger 11. Ik voel me rusteloos en voel dat ik iets te doen moet hebben: 0 Heel erg 0 Tamelijk veel 0 Niet erg veel 12. Ik verheug me van tevoren al op dingen: 0 Net zoveel als vroeger 0 Een beetje minder dan vroeger 0 Zeker minder dan vroeger 0 Bijna nooit 13. Ik krijg plotseling gevoelens van panische angst: 0 Zeer vaak 0 Tamelijk vaak 0 Niet erg vaak 14. Ik kan van een goed boek genieten, of van een radio- of televisieprogramma: 0 Vaak 0 Niet vaak 0 Heel zelden Wilt u controleren of u alle vragen beantwoord heeft? Alvast Bedankt. Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 4/6

5 Naam : patiëntsticker Geb. datum : HUDING EN GEDACHTEN TEN PZICHTE VAN SLAAP Hieronder vindt u een aantal opvattingen over slaap en slapeloosheid. Geef bij iedere vraag met een kruisje aan in hoeverre u het eens of oneens bent met iedere opvatting. Er is geen goed of fout antwoord. Beantwoord álle vragen. Het invullen van deze lijst duurt 5-10 minuten. A) In hoeverre beïnvloeden uw slaapproblemen uw dagelijkse functioneren? (bijvoorbeeld vermoeidheid, concentratie, geheugen en stemming) Geen invloed : : : : : : Veel invloed B) Hoe ongerust bent u over uw huidige slaapproblemen? Helemaal niet : : : : : : Erg ongerust C.1) Ik heb 8 uur slaap nodig om overdag goed te kunnen functioneren. C.2) Wanneer ik een nacht weinig slaap, moet ik dit de volgende dag inhalen door een dutje te doen of door de volgende nacht langer te slapen. C.3) Ik ben bang dat ik een zenuwinzinking krijg als ik één of twee nachten niet slaap. C.4) Ik ben bang dat langdurige slapeloosheid ernstige gevolgen heeft voor mijn lichamelijke gezondheid. C.5) Door langer in bed te blijven, slaap ik meer en voel ik me de volgende dag beter. C.6) Als ik moeite heb met inslapen, blijf ik in bed en probeer ik nog harder in slaap te vallen. C.7) Ik ben bang dat ik de controle over mijn slaap heb verloren. C.8) m overdag helder te zijn en goed te functioneren, ben ik beter af met een slaappil dan een slechte nacht. Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 5/6

6 C.9) Als ik me overdag geïrriteerd of neerslachtig voel, komt dat omdat ik de nacht ervoor niet goed geslapen heb. C.10) Als mijn partner goed slaapt, moet ik dat ook kunnen. C.11) Zonder voldoende nachtrust kan ik nauwelijks functioneren de volgende dag. C.12) Ik kan nooit voorspellen wanneer ik goed of slecht zal slapen. C.13) Ik kan niet met de negatieve gevolgen van slapeloosheid omgaan. C.14) Als ik overdag moe ben of geen energie heb, komt dat omdat ik de vorige nacht niet goed geslapen heb. C.15) Ik word 's nachts overspoeld door gedachten en kan deze niet stop zetten. C.16) Met een slaapprobleem kan ik geen bevredigend leven leiden. C.17) Ik denk dat slapeloosheid het resultaat is van het missen van een chemische stof. C.18) Slapeloosheid verpest mijn leven en houdt mij af van de dingen die ik wil doen. C.19) Ik vermijd verplichtingen (sociaal, familie) na een slechte nacht of zeg ze af. mee eens : : : : : : mee oneens C.20) Een 'slaapmutsje' is een goed middel tegen slaapproblemen. C.21) Slaappillen zijn waarschijnlijk de enige echte oplossing voor slapeloosheid. C.22) Mijn slaap wordt steeds slechter en ik geloof niet dat daar iets aan te doen is. Wilt u controleren of u alle vragen beantwoord heeft! Gelre ziekenhuizen BI mei 2014 pagina 6/6