Bijlage 1 Vragenlijst voor de patiënt

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Bijlage 1 Vragenlijst voor de patiënt"

Diana van den Pol
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Bijlage 1 Vragenlijst voor de patiënt VRAGENLIJST VOOR DE PATIËNT Hoe bent u zich bewust geworden van uw gebitsproblemen? Pijn aan uw tanden/kiezen Esthetische problemen/wensen Anders: Kunt u beknopt aangeven wat uw gebitsproblemen inhouden? Hoeveel jaar bent u zich hiervan bewust? Rookt u of heeft u gerookt? Tot wanneer? Wat rookt(e) u Hoeveel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken? Zo ja, hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe vaak gemiddeld per week? Heeft u ooit eetstoornissen (b.v. anorexia, boulimia) gehad? Gedurende hoeveel jaar? Wat is uw beroep Sinds Eerder(e) beroep(en) waar u meerdere jaren heeft gewerkt? Wat zijn uw hobby s? Kunt u zichzelf een cijfer geven tussen 1 tot 10 voor: zeer ontevreden zeer tevreden - Hoe goed kunt u eten/kauwen? Hoe ziet mijn gebit eruit?

Tot wanneer? Wat rookt(e) u Hoeveel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken? Zo ja, hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

2 Advies Erosieve gebitsslijtage ALGEMENE TANDHEELKUNDIGE INFORMATIE Hoe vaak gaat u naar de tandarts voor controle? < 1x per 2 jaar 1x per jaar 2x per jaar Heeft u een beugel gehad? Hoe lang geleden? Heeft u pijn aan uw tanden bij eten? Zo ja, waarbij? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Koude voedingsmiddelen (bv ijs) Warme voedingsmiddelen (bv aardappel) Bijten op iets hards (bv muesli, nootje) Zoet (bv snoep) Zuur (bv augurken) Heeft u pijn aan uw tanden bij drinken? Zo ja, waarbij? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Koude dranken (bv gekoelde dranken) Iets warms (bv koffie, thee) Zoet (bv chocomel) Zuur (bv frisdrank, sinaasappelsap) Indien de tanden pijn doen bij eten en/of drinken, kunt u dan aangeven waar het pijn doet? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Alle tanden en kiezen Specifiek, waar? Onder Boven Rechts (vanuit uzelf gezien) Links (vanuit uzelf gezien) Voorin de mond Achterin de mond In hoeverre heeft u last van deze pijn of gevoeligheid u in het dagelijks leven? zeer ernstig geheel niet - Hoe goed kunt u eten/kauwen?

(meerdere antwoorden zijn mogelijk) Koude voedingsmiddelen (bv ijs) Warme voedingsmiddelen (bv aardappel) Bijten op iets hards (bv muesli, nootje) Zoet (bv snoep) Zuur (bv augurken) Heeft u pijn aan

3 SPECIFIEKE TANDHEELKUNDIGE INFORMATIE Heeft u wel eens pijn in uw kaakgewricht? Heeft u soms een knappend of krakend gevoel van het kaakgewricht bij openen en/of sluiten? Heeft u s morgens bij het opstaan een moe en/of pijnlijk gevoel in uw kaakspieren? Heeft u regelmatig last van hoofdpijn? Bent u er van bewust dat u overdag klemt? Bent u er van bewust dat u s nachts klemt? Bent u er van bewust dat u overdag knarst? Bent u er van bewust dat u s nachts knarst? Bent u wel eens voor kaakgewrichtsklachten behandeld? Zo ja, wanneer en door wie Draagt u een gebitsbeschermende spalk ( s nachts of overdag)? Heeft u andere gewoonten? Zoals bijten op of in de mond houden van: Nagels / nagelriemen Pennen Naalden / spelden Zonnebloempitten Anders SPECIFIEKE MEDISCHE INFORMATIE Heeft u last van de volgende klachten: Brandend maagzuur Opgeven van maagzuur (oprispingen) Overgeven Last van boeren Pijn bij slikken Keelpijn Hoesten door irritatie in de keel Heesheid Zure / vieze smaak, vooral ochtend, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak, Hoe vaak Gebruikt u wel eens maagzuurremmende middelen? Zo ja, welke? Hoe vaak

Bent u er van bewust dat u s nachts klemt? Bent u er van bewust dat u overdag knarst? Bent u er van bewust dat u s nachts knarst? Bent u wel eens voor kaakgewrichtsklachten behandeld?

4 Advies Erosieve gebitsslijtage VOEDINGSINFORMATIE A) DRINKEN Heeft u in de afgelopen maand een van volgende dranken genuttigd? Frisdrank _Zo ja, wat Glazen per dag: Vruchtensappen _Zo ja, wat Glazen per dag: Sportdranken _Zo ja, wat Glazen per dag: Vruchtenthee _Zo ja, wat Glazen per dag: IJsthee _Zo ja, wat Glazen per dag: Bronwater (bv Spa rood) _Zo ja, wat Glazen per dag: Mixdranken (bv Breezers) _Zo ja, wat Glazen per dag: Thee _Zo ja, wat Glazen per dag: Yoghurtdrank _Zo ja, wat Glazen per dag: Melk _Zo ja, wat Glazen per dag: Slikt u deze dranken direct door? Drinkt u met een rietje? Drinkt u vaak uit flesje of blikje? Laat u het bruisen in de mond? Drinkt u het glas in één keer leeg? Gebruikt u suiker in de thee/koffie? Gebruikt u melk in de thee/koffie? : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel : Altijd Incidenteel B) ETEN Heeft u in de afgelopen maand een van volgende zaken genuttigd? Fruit (bv sinaasappels, citrusvruchten), wat Keer per dag: Rauwkost, wat Keer per dag: Salades (bv sandwichspread), wat Keer per dag: Zure snoep (bv Fruitella), wat Keer per dag: Kauwgom, wat Keer per dag: Rode sauzen (bv ketchup, curry), wat Keer per dag: Witte/gele sauzen (bv mayo, slafris), wat Keer per dag: Eet u regelmatig andere zure producten? Hebt u bijzondere eetgewoonten, bv traag eten, lange tijd grazen, voorkeur voor hard eten, wat Heeft u gedurende de afgelopen jaren uw voedingsgedrag gewijzigd? Nee Ga naar volgende pagina. Ja Vul beide onderstaande vragen in: Wat was de reden om uw voedingsgedrag te wijzigen? Tandheelkundig Gezondheidsredenen Gewicht Anders:

Bronwater (bv Spa rood) _Zo ja, wat Glazen per dag: Mixdranken (bv Breezers) _Zo ja, wat Glazen per dag: Thee _Zo ja, wat Glazen per dag: Yoghurtdrank _Zo ja, wat Glazen per dag: Melk _Zo ja, wat

5 In hoeverre heeft u om tandheelkundige redenen uw voedingsgewoonte bewust veranderd ten opzichte van vroeger? N.v.t. Meer Gelijk Minder Drinken van: Frisdrank Vruchtensappen Sportdranken IJsthee Bronwater Mixdranken Thee Yoghurtdrank Melk Eten van: Fruit Rauwkost Salades Zuur snoep Kauwgom Rode sauzen Witte/gele sauzen Andere zure producten? EVENTUEEL ZULT U GEVRAAGD WORDEN GEDURENDE ENKELE DAGEN EEN VOEDINGSDAGBOEK BIJ TE HOUDEN. MONDHYGIËNE-INFORMATIE Waarmee poetst u uw tanden? Handborstel Elektrische borstel Beide Wat voor soort borstel(kopje) gebruikt u? Zacht Medium Hard Weet niet Hoe vaak poetst u? < 1 keer/dag 1-2 keer/dag meer dan 2 keer/dag Hoe lang doet u over één poetsbeurt? sec 1-2 min meer dan 2 min Welke tandpasta gebruikt u? Geen Merk / Type Welke hulpmiddelen gebruikt u naast het tandenpoetsen (indien minimaal 1x per week)? Tandenstokers, Hoe vaak per week Floss, Hoe vaak per week Ragers, Hoe vaak per week Wanneer poetst u uw tanden? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) Voor het ontbijt Direct na het ontbijt Direct voor de lunch Direct na de lunch Direct voor het avondeten Direct na het avondeten Tussendoor, zo ja, hoe vaak per dag? Voor het slapen gaan Per dag verschillend Mocht u nog vragen, onduidelijkheden of aanvullingen hebben aangaande deze lijst, dan kunt u deze hieronder vermelden. Tijdens het consult kunt u deze punten met de tandarts bespreken. Dank u voor het invullen van deze lijst.

Vergelijkbare documenten

Tanderosie, hoe voorkom je dat?

Tanderosie, hoe voorkom je dat? Wat is tanderosie? Gaatjes (tandcariës) worden veroorzaakt door bacteriën in de mond. Deze mondbacteriën vormen zuur uit suikers en andere koolhydraten (zoals in bijvoorbeeld