Aanvraagformulier PSYCHOLOOG NIP

Transcriptie

1 Aanvraagformulier PSYCHOLOOG NIP Op basis van het Reglement voor het gebruik van het dienstmerk PSYCHOLOOG NIP d.d. 29 oktober NB! Wanneer u vóór 1 september 1993 bent afgestudeerd is een overgangsregeling van toepassing (zie artikel 7 van het reglement). In dat geval hoeft u geen aanvraag in te dienen. Op het moment dat u lid wordt van het NIP krijgt u automatisch het recht de titel PSYCHOLOOG NIP te voeren. Toelichting De titel PSYCHOLOOG NIP kan worden aangevraagd indien men voldoet aan de volgende eisen: I a) In het bezit zijn van een doctoraalbul of masterbul psychologie b) Lid zijn van het NIP c) Na het doctoraal- of masterexamen tenminste driekwart jaar werkervaring opgedaan als psycholoog (of een equivalent daarvan bij een werkweek van minder dan 40 uur; d.i. minimaal 1440 gewerkte uren); of: II a) In het bezit zijn van de BIG registratie gezondheidszorgpsycholoog en lid zijn van het NIP. Werkervaring Wat betreft de werkervaring is het volgende van belang: De werkervaring van driekwart jaar dient ná het doctoraalexamen of masterexamen te zijn opgedaan. Zowel betaald als onbetaald werk kan worden meegeteld (dus ook postdoctorale of postmaster stages). Naast werkzaamheden in de toegepaste psychologie kunnen ook werkzaamheden in het onderwijs en wetenschappelijk onderzoek worden meegeteld. Er hoeft niet onder supervisie te zijn gewerkt. Psychologen die een door het NIP erkende postdoctorale of postmaster opleiding volgen kunnen de titel na het volgen van 1 jaar PDO aanvragen (zie artikel 3. 1c. van het Reglement). Het gaat hierbij om de Postdoctorale Beroepsopleiding Klinische Psychologie, de Basisopleiding tot BIG-geregistreerde psychotherapeut (bij RINO of de Vereniging voor Gedragstherapie), of de Postdoctorale Beroepsopleiding tot Gezondheidszorgpsycholoog. Werkervaring invullen op bijlage A van het aanvraagformulier De aanvraag dient te worden ondertekend door twee NIP-leden die meer dan drie jaar gerechtigd zijn de titel PSYCHOLOOG NIP te voeren; hiertoe zijn standaardverklaringen bijgevoegd. Wanneer binnen de werksetting van de aanvrager slechts één PSYCHOLOOG NIP werkzaam is, kan in plaats van de tweede verklaring een werkgeversverklaring worden bijgevoegd met een functieomschrijving van de aanvrager. In de functieomschrijving dient een duidelijke opsomming te zijn opgenomen van de taken van de aanvrager. De werkgeversverklaring en de verklaring PSYCHOLOOG NIP mogen niet door dezelfde persoon worden ondertekend.. Deze informatie wordt vervolgens door een door het NIP aangewezen PSYCHOLOOG NIP beoordeeld. Het ingevulde aanmeldformulier toezenden aan Afdeling Registraties NIP Postbus GB Utrecht. Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. 1

2 Aanvraag titel PSYCHOLOOG NIP Naam, voorletters... M/V Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Het recht de titel PSYCHOLOOG NIP te voeren, wordt toegekend nadat aan alle eisen is voldaan (zie toelichting op voorblad). Hiertoe dienen de volgende gegevens te worden ingevuld. Datum doctoraal- of masterexamen... Universiteit... Datum NIP-lidmaatschap... BIG-registratie: ja/nee (bewijsvoering meezenden): wanneer u BIG-geregistreerd bent hoeft u de volgende pagina s van dit formulier niet verder in te vullen. Werkervaringseis Na het doctoraal- of masterexamen dient tenminste driekwart jaar werkervaring ~ of een equivalent daarvan bij een werkweek van minder dan 40 uur ~ als psycholoog te zijn opgedaan. Vul hiertoe de gegevens in op bijlage A, en bijlage B indien u in die periode bij meerdere werkgevers werkzaam bent geweest. Indien men een postdoctorale of post masterberoepsopleiding volgt (zie voorblad), kan bijlage C worden ingevuld. Datum... Handtekening... 2

3 Werkervaring Bijlage A Op deze en de volgende pagina kunt u de gegevens van uw werkgever(s) invullen. Bij ruimtegebrek bijlagen bijvoegen. Bent u (ook) zelfstandig gevestigd, geef dit dan aan door Zelfstandig gevestigd en de naam van uw praktijk in te vullen bij Naam organisatie. Naam organisatie... Afdeling... Adres... Postcode en plaats Werkzaam vanaf... Aantal uren per week... Functieomschrijving Werkzaamheden Klinische psychologie Sociale psychologie Psychotherapie Onderwijs Zwakzinnigenzorg Beroepskeuze Forensische psychologie Kinder- en Jeugdpsychologie Psychiatrie Wetenschappelijk Onderzoek Gerontologie Anders, te weten... Arbeids- en Organisatiepsychologie Datum... Handtekening... 3

4 Werkervaring Bijlage A Op deze en de volgende pagina kunt u de gegevens van uw werkgever(s) invullen. Bij ruimtegebrek bijlagen bijvoegen. Bent u (ook) zelfstandig gevestigd, geef dit dan aan door Zelfstandig gevestigd en de naam van uw praktijk in te vullen bij Naam organisatie. Naam organisatie... Afdeling... Adres... Postcode en plaats Werkzaam vanaf... Aantal uren per week... Functieomschrijving Werkzaamheden Klinische psychologie Sociale psychologie Psychotherapie Onderwijs Zwakzinnigenzorg Beroepskeuze Forensische psychologie Kinder- en Jeugdpsychologie Psychiatrie Wetenschappelijk Onderzoek Gerontologie Anders, te weten... Arbeids- en Organisatiepsychologie Datum... Handtekening... 4

5 Deelname postdoctorale of postmaster beroepsopleiding Bijlage B Naam postdoctorale of postmaster opleiding Adres opleidingsinstituut Postcode en plaats In opleiding vanaf Naam hoofdopleider Naam praktijkopleider Hierbij verklaart bovengenoemde hoofdopleider dat de aanvrager sedert... /... /... deelneemt aan de postdoctorale of postmaster beroepsopleiding... Datum Plaats Handtekening 5

6 Verklaring 1 (zie voorblad) NIP-LID 1 Naam NIP-lid Adres Postcode en plaats Werkzaam bij Functie Datum NIP-lidmaatschap PSYCHOLOOG NIP sinds Professionele relatie tot aanvrager... Bovengenoemd NIP-lid verklaart dat zij/hij gedurende de periode van... tot... een indruk heeft kunnen krijgen van een juiste beroepsuitoefening door de aanvrager. Zij/hij heeft zich hierbij bijvoorbeeld gebaseerd op kennisneming van werkverslagen of gesprekken met de aanvrager, waarbij tevens aandacht is besteed aan beroepsethische aspecten van de beroepsuitoefening. Datum... Handtekening... 6

7 Verklaring 2 (zie voorblad) NIP-LID 2 Naam NIP-lid Adres Postcode en plaats Werkzaam bij Functie Datum NIP-lidmaatschap PSYCHOLOOG NIP sinds Professionele relatie tot aanvrager... Bovengenoemd NIP-lid verklaart dat zij/hij gedurende de periode van... tot... een indruk heeft kunnen krijgen van een juiste beroepsuitoefening door de aanvrager. Zij/hij heeft zich hierbij bijvoorbeeld gebaseerd op kennisneming van werkverslagen of gesprekken met de aanvrager, waarbij tevens aandacht is besteed aan beroepsethische aspecten van de beroepsuitoefening. Datum... Handtekening... 7