Bijlagen. Checklist voor bijlagen en bewijsstukken. Vergeet u niet om mee te sturen:

Transcriptie

1 Bijlagen Checklist voor bijlagen en bewijsstukken Vergeet u niet om mee te sturen: O Bijlage 1: Beoordeling deelname aan supervisorencursus (bijgevoegd) O Bijlage 2: Eindverklaring leersupervisor (bijgevoegd) O Bijlage 3: Eigen verklaring van onbesproken gedrag (bijgevoegd) O Bijlage 4: Een verklaring naleving van vereisten (bijgevoegd) Nota bene: Indien u voor 1 januari 2011 bent erkend als supervisor door een door de NVP erkende specialistische psychotherapievereniging komt u, indien u voldoet aan de algemene vereisten, in aanmerking voor de overgangsregeling en dient u andere bijlagen bij te sluiten (zie elders op deze website).

2 Bijlage 1 Beoordeling deelname aan supervisorencursus (in te vullen door de hoofddocent van de cursus) Gegevens aspirant supervisor: Naam supervisorencursus: Aanbieder supervisorencursus: Registratienummer cursus (toegekend door de Commissie Supervisoren Psychotherapie): Startdatum cursus: Einddatum cursus: Gegevens hoofddocent supervisorencursus: Geef aan of aan de volgende vereisten is voldaan: De aspirant supervisor heeft niet meer dan 1 dagdeel verzuimd; De aspirant supervisor heeft kennis van verschillende visies op supervisie en verschillende settings waarin supervisie wordt gegeven;

3 De aspirant supervisor is vertrouwd met de verschillende aspecten van het supervisieproces; De aspirant supervisor herkent parallelprocessen in supervisie en psychotherapie en is in staat deze te beschrijven; De aspirant supervisor herkent improductieve en disfunctionele interacties in zowel supervisie als psychotherapie. Toelichting op functioneren aspirant supervisor in de cursus: Naam en handtekening hoofddocent supervisorencursus:... Aldus ingevuld te..., op Naam en handtekening aspirant supervisor (deze dient kennis te nemen van deze verklaring alvorens deze wordt opgestuurd aan de Commissie Supervisoren Psychotherapie):.... Aldus ingevuld te..., op

4 Bijlage 2 Eindverklaring leersupervisie (in te vullen door de leersupervisor) Gegevens aspirant supervisor: Gegevens leersupervisor: Gegevens supervisie: Begindatum leersupervisie: Einddatum leersupervisie: Aantal sessies leersupervisie: Vorm leersupervisie: individuele supervisie / groepssupervisie (grootte groep:.)

5 Vereisten t.a.v. de leersupervisie Heeft de aspirant-supervisor een jaar supervisie (onder supervisie van leersupervisor) gegeven aan minimaal twee psychotherapeuten, psychiaters, klinisch psychologen of GZ-psychologen (in opleiding of geregistreerd; per persoon 10 uur)? Is door de leersupervisor een evaluatieverslag (zie formulier Evaluatieverslag) opgesteld? (hoeft niet te worden bijgesloten) Beoordeling Beoordeling van de aspirant supervisor ten aanzien van de beroepsgeschiktheid voor de functie van supervisor: Toelichting: positieve beoordeling / onthouding Aldus ingevuld te..., op Handtekening:...

6 Bijlage 3 Eigen verklaring van onbesproken gedrag Hierbij verklaar ik dat er geen sancties (een berisping of zwaarder) door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege, Justitie of Verenigingstuchtrecht m.b.t. verwijtbaar beroepsmatig handelen tegen mij zijn uitgesproken. Datum: Plaats: Handtekening:

7 Bijlage 4 Verklaring naleving vereisten Hierbij verklaar ik dat ik de Commissie Supervisoren Psychotherapie schriftelijk zal informeren - met kennisgeving aan mijn supervisant(en) - als ik op enig moment niet langer kan voldoen aan de gestelde vereisten. Datum: Plaats: Handtekening: