Wijzigingsformulier Wijziging gegevens nummerhouder

Transcriptie

1 Uw gegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om te bepalen wie de aanvrager is. Met deze gegevens kan ACM efficiënt contact met u als aanvrager opnemen. Let op: Het gaat om de gegevens zoals u momenteel bij ACM bekend bent. De wijziging van deze gegevens vult u later in. (Bedrijfs)naam * Telefoonnummer * Faxnummer Welke situatie is op u van toepassing? * Nederlands KvK plichtig, ga verder bij 1 Buitenlands bedrijf, ga verder bij 2 Particulier, ga verder bij 3 Anders, namelijk:, ga verder bij 3 1. Uw rechtsvorm * Besloten Vennootschap Naamloze Vennootschap Vennootschap onder firma Commanditaire Vennootschap Eenmanszaak Stichting Vereniging Publiekrechtelijk rechtspersoon Cooperatie Maatschappij Onderlinge waarborgmaatschappij Kerkgenootschap Rederij Anders, namelijk 2. Nummer KvK * 3. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. Naam * Geslacht Man Vrouw Pagina 1 / 8

2 Telefoonnummer * adres * Zijn de gegevens contactpersoon algemeen hetzelfde als de gegevens contactpersoon factuur? * Ja, ga verder bij 5 Nee, ga verder bij 4 4. Gegevens contactpersoon factuur Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele financiële vragen. ACM stuurt de facturen voor de vergoedingen toekennen en toezicht nummers naar uw adres waarop u staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Naam Geslacht Man Vrouw Afdeling Functie Telefoonnummer * adres * Pagina 2 / 8

3 Adresgegevens Deze gegevens heeft ACM nodig om formele correspondentie naar het juiste adres te sturen. 5. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Het bezoekadres van de vestiging volgens het handelsregister van de Kamer van Koophandel, of voor particulieren het adres volgens het uittreksel van het bevolkingsregister Straatnaam * Huisnummer/postbusnummer * Postcode * Plaats * Land * 6. Het postadres Het postadres van de afdeling is het adres waar ACM post naar toe stuurt over de aanvraag. Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? * Ja, ga verder bij 8 Nee Straatnaam * Huisnummer/postbusnummer * Postcode * Plaats * Land * Pagina 3 / 8

4 Uw wijziging Vul hieronder uw gewijzigde gegevens in. U hoeft alleen in te vullen wat gewijzigd is. 7. Gewijzigde gegevens nummerhouder Alleen gewijzigde velden hoeven ingevuld te worden. (Bedrijfs)naam Telefoonnummer Faxnummer adres 8. Gegevens contactpersoon algemeen Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele vragen. Naam Geslacht Man Vrouw Afdeling Functie Zijn de gegevens contactpersoon algemeen hetzelfde als de gegevens contactpersoon factuur? Ja, ga verder bij 12 Nee, ga verder bij Gegevens contactpersoon factuur Degene met wie ACM contact kan opnemen bij eventuele financiële vragen. ACM stuurt de facturen voor de vergoedingen toekennen en toezicht nummers naar uw adres waarop u staat ingeschreven bij de Kamer van Koophandel. Naam Geslacht Man Vrouw Afdeling * Functie Pagina 4 / 8

5 10. Gewijzigde adresgegevens 11. Uw adres bij de Kamer van Koophandel (KvK) Straatnaam Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats Land 12. Het postadres Is het postadres van de afdeling hetzelfde als het KvK adres? Ja, ga verder bij 16 Nee Straatnaam Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats Land 13. Factuuradres Is het factuuradres hetzelfde als het postadres? Ja, ga verder bij 17 Nee Straatnaam Huisnummer/postbusnummer Postcode Plaats Pagina 5 / 8

6 Land Pagina 6 / 8

7 Bijlagen 14. Kopie van geldig paspoort of Europese identiteitskaart (alleen voor particulieren) * Een tekenbevoegd persoon moet het formulier ondertekenen. De tekenbevoegdheid moet blijken uit een kopie van een geldig passpoort of Europese identiteitskaart en een kopie van het uittreksel uit het bevolkingsregister. Dit uittreksel is maximaal één jaar oud. Let op: Particulieren kunnen bij ACM alleen informatienummers (0800-/ 090x) aanvragen. Kopie van het uittreksel uit het bevolkingsregister (alleen voor particulieren) * Let op: dit uittreksel mag niet ouder zijn dan één jaar. Heeft u andere stukken ter ondersteuning van uw aanvraag? * Ja Nee, ga verder bij 15 Aanvullend document * Aanvullend document Aanvullend document Aanvullend document Aanvullend document Pagina 7 / 8

8 Powered by TCPDF ( Wijzigingsformulier Ondertekenen 15. Tekenbevoegd bestuurder * Indien uit het KvK uittreksel blijkt dat er een gedeelde tekenbevoegdheid is, dan dienen beide bestuurders de aanvraag te ondertekenen. Plaats * Datum * Naam * Ik verklaar de aangevraagde nummers in geval van toekenning in overeenstemming met het betreffende nummerplan in gebruik te nemen. * Ik verklaar alle gegevens juist, volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. * Handtekening * Pagina 8 / 8