Culturele activiteit voor ouderen

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Culturele activiteit voor ouderen Hoofdstuk 3, paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactgegevens: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Financieringen en Subsidies Postbus HM LEEUWARDEN Provincie Fryslân Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Afdeling Financieringen en Subsidies Telefoon: (058) U kunt het aanvraagformulier schriftelijk indienen vanaf 19 januari 2017 via post of inleveren bij de balie van het provinciehuis, maar dient uiterlijk vóór 1 november 2017 door ons te zijn ontvangen. Nadat wij uw volledige aanvraag hebben ontvangen krijgt u binnen 13 weken bericht of uw project voor subsidie in aanmerking komt. Let op! - Het aanvraagformulier moet rechtsgeldig worden ondertekend. - Subsidie wordt uitsluitend verstrekt aan rechtspersonen met volledige rechtsbevoegdheid. Natuurlijke personen, of bijvoorbeeld een eenmanszaak of een vennootschap onder firma komen daarom niet in aanmerking voor subsidie. - De subsidiabele activiteit waarvoor subsidie kan worden verstrekt dient te voldoen aan de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân 2013 en aan hetgeen geschreven is over het onderdeel culturele activiteit voor ouderen in paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten van de. - Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier volledig invult en de bijlagen zoals genoemd onder D toevoegt. Bij een onvolledige aanvraag vragen wij aanvullende informatie op. Dat heeft gevolgen voor de volgorde van verdeling van subsidiegelden. - Het is niet mogelijk om meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijk aanvraagformulier ingevuld te worden. paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen. Pagina 1 van 5

2 A. BASISGEGEVENS Korte omschrijving van het project: B. ALGEMENE GEGEVENS B.1 Gegevens aanvrager U vraagt subsidie aan namens een: Naam rechtspersoon: Postbus of straat en huisnummer: Postcode: Telefoonnummer: adres: Website: B.2 Gegevens contactpersoon of gemachtigde Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? BV Stichting Vereniging met volledige rechtsbevoegdheid Anders, namelijk Plaats: Nee (Vul hieronder de gegevens in) Ja (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Contactpersoon Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Functie: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: B.3 Overige gegevens aanvrager Inschrijvingsnummer van Kamer van Koophandel: (voeg een recent uittreksel van de KvK toe) B.4 Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer (IBAN): Tenaamstelling rekening: Plaats: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen. Pagina 2 van 5

3 C.1 Projectgegevens (aanvinken wat van toepassing is) 1. Om voor subsidie in aanmerking te komen, kunt u aantonen dat uw activiteit voldoet aan de volgende criteria: JA NEE a. de activiteit heeft een bovenlokaal belang; b. de activiteit is openbaar toegankelijk; c. de activiteit stimuleert overdracht tussen generaties; d. de activiteit heeft een toegevoegde waarde voor de gezondheid en welbevinden van de ouderen (kwaliteit van leven, fysiek en mentaal); e. de activiteit stimuleert de ouderen tot maatschappelijke participatie (mee (blijven) doen in de samenleving, interactie en zingeving); f. de activiteit behoort niet tot de reguliere bedrijfsvoering of taak; g. de activiteit is niet gericht op het realiseren van een beeld- of geluidsregistratie. C.2 Aanvullende projectgegevens: Geplande startdatum: Geplande einddatum: Wat zijn de totale organisatiekosten van uw project? 3 Wat is de hoogte van de totale kosten die u reeds hebt gemaakt en betaald tot het indienen van deze aanvraag? 4. Wat is de hoogte van het subsidiebedrag dat u aanvraagt?.... Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor het project zullen worden gemaakt. Einddatum: datum dat het project gereed is. Alleen organisatiekosten die rechtstreeks toe te kennen zijn aan de activiteit zijn subsidiabel, zie ook artikel van de subsidieregeling. Deze kosten dient u uit werken in een kostenbegroting en als bijlage toe te voegen. Per kostensoort dient u een onderbouwing te geven.... De hoogte van het subsidiebedrag is maximaal 50% van de totale organisatiekosten minus eventueel reeds gemaakte en betaalde kosten, met een maximum van 4.000,-. paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen. Pagina 3 van 5

4 C.3 Toelichting op het project Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden. Het geheel dient in een projectplan uitgewerkt te zijn. Voeg het projectplan als bijlage toe. D. Verplichte bijlagen Een projectplan Wij vragen u een projectplan aan te leveren met onder meer een toelichting op de gestelde criteria van het vijfde lid van artikel van de subsidieregeling. Een projectbegroting met een dekkingsplan Oftewel een begroting met een baten- en een lastenkant plus een toelichting op de bedragen die hierin zijn opgenomen. Een actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel In het geval de aanvraag zal worden ondertekend door de directeur van een rechtspersoon en de naam van de directeur niet genoemd wordt op het uittreksel van de KvK. Is de directeur zelfstandig bevoegd om een verplichting aan te gaan ter hoogte van het aangevraagde subsidiebedrag? Machtiging Indien u een medewerker of een derde machtigt om namens uw rechtspersoon de subsidieaanvraag in te dienen, dient de hiervoor bijgevoegde machtiging ook rechtsgeldig te zijn ondertekend. Kopie van statuten Meesturen in geval van gezamenlijke bevoegdheid. Ja Nee 1 N.v.t. N.v.t. 1 Indien de directeur niet bevoegd is, dient het bestuur de aanvraag te ondertekenen. paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen. Pagina 4 van 5

5 Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening is van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Ondertekening Let op! Indien uit de gegevens van de Kamer van Koophandel blijkt dat de bestuurders van een vereniging / stichting niet alleen maar wel gezamenlijk bevoegd zijn om de vereniging / stichting te vertegenwoordigen, dienen de bestuurders het aanvraagformulier gezamenlijk te ondertekenen. Als uit de statuten blijkt dat de voorzitter gezamenlijk met de penningmeester tekenbevoegd is, mag de voorzitter samen met de penningmeester ondertekenen. Stuur een kopie van de statuten mee indien er sprake is van gezamenlijke bevoegdheid. Aldus naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend Plaats:. Datum:.. Naam:. Handtekening:.. Indien gezamenlijk bevoegd, handtekeningen van bestuurders paragraaf 3.2 Laagdrempelige culturele activiteiten, onderdeel culturele activiteit voor ouderen. Pagina 5 van 5