Uitkoop theater en muziek

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Uitkoop theater en muziek Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Formulier retoursturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân Afdeling Financieringen en Subsidies Postbus HM LEEUWARDEN Provincie Fryslân, Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Afdeling Financieringen en Subsidies Telefoon: (058) Het aanvraagformulier dient in de volgende tijdvakken door ons te zijn ontvangen: 19 januari 2017 tot en met 30 juni 2017 of 3 juli 2017 tot en met 31 oktober Het formulier kan via post of bij de balie van het provinciehuis worden ingeleverd. Nadat u een volledige aanvraag heeft ingediend, ontvangt u binnen 13 weken bericht of uw project voor subsidie in aanmerking komt. Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend, dient te voldoen aan het bepaalde in de, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek en aan de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân Het is belangrijk dat u het aanvraagformulier volledig invult en de bijlagen zoals genoemd onder onderdeel E toevoegt. Alleen dan kunnen wij uw aanvraag in behandeling nemen. Bij een onvolledige aanvraag vragen wij aanvullende informatie op. - De aanvraag dient minimaal twee weken voor aanvang van de activiteit ingediend te zijn. - Het is mogelijk een subsidieaanvraag voor meerdere subsidiabele voorstellingen in één formulier in te dienen. Vermeld in dat geval onder C. Gegevens van de activiteit(en) alle voorstellingen waarop de aanvraag betrekking heeft. - Het aanvraagformulier dient rechtsgeldig ondertekend te zijn. Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Pagina 1 van 5

2 A. BASISGEGEVENS Projectnaam: Voor hoeveel voorstellingen vraagt u subsidie aan: In welk(e) genre(s):.. Omcirkel wanneer de voorstellingen in 2017 plaatsvinden: winter / voorjaar /zomer / najaar. In welke steden/dorpen: B. ALGEMENE GEGEVENS B.1 Gegevens aanvrager Organisatievorm: Organisatie Naam organisatie/bedrijf: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: adres: Website: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Stichting Vereniging met volledige rechtsbevoegdheid Anders, namelijk Uitkooporganisatie Cultureel centrum (Vul hieronder de gegevens in) Plaats: (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Contactpersoon Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: Voeg een ondertekende machtiging bij B.2 Overige gegevens aanvrager Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? (Voeg een actueel uittreksel van het Handelsregister bij) Indien ja, inschrijvingsnummer: B.3 Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer(IBAN): Tenaamstelling rekening: Plaats: Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Pagina 2 van 5

3 C. GEGEVENS VAN ACTIVITEITEN C.1 Projectgegevens (aanvinken wat van toepassing is) Programmeert u in 2017 minimaal drie voorstellingen? Het is niet noodzakelijk om subsidie aan te vragen voor (al) deze voorstellingen. 2. Som de voorstellingen op waar u subsidie voor aanvraagt, met datum van uitvoering: 1) 2) 3) 4) 5).. Waar vinden de (meeste) activiteiten plaats? Naam accommodatie: Postbus of straat en nummer:. Postcode:. Plaats: Bent u financieel eindverantwoordelijk voor de programmering van de voorstellingen? 4. Is de gevraagde entreeprijs per bezoeker 5,- of meer? 5. Is deze subsidieaanvraag de enige die u tot nog toe in 2017 heeft ingediend bij de provincie Fryslân? Ga naar 5a. Ga naar C2. 5a. Heeft u een subsidie van ons ontvangen/ Hebben wij u een subsidie verstrekt, op grond van één van de paragrafen van de? Uw aanvraag wordt geweigerd op grond van artikel van de subsidieregeling Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Pagina 3 van 5

4 C.2 Aanvullende projectgegevens Toelichting op het project: D. Financiële onderbouwing subsidieaanvraag Wat zijn de totale kosten van uw project?. 2. Wat is het gevraagde subsidiebedrag? E. Bijlagen Een kostenbegroting met dekkingsplan Wij vragen een reële begroting waarin een kosten- en een batenkant is opgenomen. Geef een toelichting op de te maken kosten en de te verkrijgen inkomsten, waarbij in elk geval af te leiden is welke kosten gemaakt worden voor de uitkoopsom(men), brutogage(s) en overige kosten. De hoogte van de subsidie wordt berekend volgens de rekenmethode genoemd in artikel van de. De subsidie kan per voorstelling niet meer dan 750 bedragen. Een organisatie kan in totaal maximaal subsidie krijgen voor vier of meer voorstellingen in het jaar Gageverklaringen en/of facturen Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Pagina 4 van 5

5 Loonstaten Let wel: alleen loonstaten meesturen van medewerkers waarvan de loonkosten in aanmerking komen voor subsidie. Actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel Afschrift van de volmacht Let wel: alleen meesturen indien aanvrager gemachtigd is. De machtiging dient rechtsgeldig te zijn ondertekend. Kopie van statuten Meesturen in geval van gezamenlijke bevoegdheid Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening is van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Ondertekening Let op! Indien uit de gegevens van de Kamer van Koophandel blijkt dat de bestuurders van een vereniging/stichting niet zelfstandig, maar wel gezamenlijk bevoegd zijn om de vereniging/stichting te vertegenwoordigen, dienen de bestuurders het aanvraagformulier gezamenlijk te ondertekenen. Als uit de statuten blijkt dat de voorzitter gezamenlijk met de penningmeester tekenbevoegd is, mag de voorzitter samen met de penningmeester ondertekenen. Stuur een kopie van de statuten mee indien er volgens de Kamer van Koophandel sprake is van gezamenlijke bevoegdheid. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats:. Naam: Datum:. Handtekening:. Indien gezamenlijk bevoegd, handtekeningen bestuurders. Namen: Handtekeningen: Hoofdstuk 3, paragraaf 3.5 Uitkoop theater en muziek Pagina 5 van 5