Aanvraagformulier voor de subsidie Doorrijden op Groen Gas

Transcriptie

1 Aanvraagformulier voor de subsidie Doorrijden op Groen Gas Dit is het aanvraagformulier voor de subsidies in het kader van de subsidieregeling Doorrijden op Groen Gas van de provincie Groningen. Wij vragen u het formulier in te vullen, te ondertekenen en met bijlagen te sturen naar het adres dat u onderaan het formulier vindt. Let op: Eerst een ontvangstbevestiging, daarna een verplichting aangaan! U komt niet in aanmerking voor subsidie als u een verplichting bent aangegaan voordat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Een aanvraag waarbij een aankoopfactuur of opdrachtbevestiging is bijgevoegd komt dus niet in aanmerking voor subsidie omdat daaruit blijkt dat de verplichting al is aangegaan. Een verplichting aangaan is bijvoorbeeld: Opdracht geven en/of betalen voor de aanschaf van het voertuig en van een order/bestelling Opdracht geven en/of betalen voor het ombouwen van een voertuig Bij de aanvraag dient een offerte toegevoegd te worden. geen handtekening op een offerte voordat u van ons een ontvangstbevestiging heeft ontvangen. Gegevens aanvrager Subsidie kan worden verstrekt aan: een natuurlijk persoon of rechtspersoon, uitgezonderd een leaseorganisatie, waarvan de tenaamstelling van het voertuig of voertuigen is geregistreerd op een adres in de provincie Groningen; een leaseorganisatie, indien het gebruik van het betreffende voertuig of de betreffende voertuigen, genoemd in de aanvraag, direct ten gunste komt/komen van een natuurlijk persoon of rechtspersoon met het (woon)adres in de provincie Groningen (de begunstigde). Vul in onderstaande tabel uw gegevens in: Naam particulier / Naam onderneming Straat en huisnummer Postcode Postbus IBAN Telefoonnummer adres

2 Gevraagde subsidie Maximale subsidie Per aanvrager komen per kalenderjaar maximaal 20 voertuigen in aanmerking voor subsidiëring. Een leaseorganisatie kan voor verschillende begunstigden een aanvraag indienen. Per begunstigde komen per kalenderjaar maximaal 20 voertuigen in aanmerking voor subsidie Hoogte subsidie Voor aanschaf nieuw Groengas/CNG voertuig, of ombouw van een motor in bestaand voertuig naar een motor dat geschikt is voor Groengas/CNG: 2000,- voertuigcategorie M1 2500,- voertuigcategorie M2 en N1 3000,- voertuigcategorie M3, N2 en N3 Voor aanschaf actieradius vergrotende tank (alleen mogelijk in combinatie met aanschaf nieuw Groengas voertuig of ombouw motor): 500,- Vul in onderstaande tabel het aantal voertuigen in waarvoor u subsidie aanvraagt, en geef daarbij ook het gevraagde subsidiebedrag in: Aantal Voertuig Aanschaf nieuw Ombouw motor Actieradius vergrotende tank Gevraagd bedrag Personenauto (M1) Bestelbuswagen/bestelbus (M2, N1) Vrachtauto/bus (M3, N2, N3)

3 Soort gebruik Leaseconstructie Ja / Nee Indien Ja: Eigen gebruik Ja / Nee Indien Nee: Naam begunstigde Adres postcode Naam gebruiker Adres Postcode

4 Checklist bijlagen Let op: Eerst een ontvangstbevestiging, daarna een verplichting aangaan! U komt niet in aanmerking voor subsidie als u een verplichting bent aangegaan voordat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Een aanvraag waarbij een aankoopfactuur of opdrachtbevestiging is bijgevoegd komt dus niet in aanmerking voor subsidie omdat daaruit blijkt dat de verplichting al is aangegaan. Een verplichting aangaan is bijvoorbeeld: Opdracht geven en/of betalen voor de aanschaf van het voertuig en van een order/bestelling Opdracht geven en/of betalen voor het ombouwen van een voertuig Bij de aanvraag dient een offerte toegevoegd te worden. geen handtekening op een offerte voordat u van ons een ontvangstbevestiging heeft ontvangen. De volgende bijlagen zijn toegevoegd aan de aanvraag (indien van toepassing): Een specifiek voor het nieuw aan te schaffen Groengas-voertuig of voertuigen opgestelde offerte (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf Een specifiek voor de ombouw van het voertuig of de voertuigen opgestelde offerte (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf of ombouwbedrijf een specifiek voor de actieradius vergrotende tank opgestelde offerte (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf of ombouwbedrijf Indien de aanvrager een onderneming is, moet een de-minimis verklaring, ondertekend door een bestuurder van de onderneming, geregistreerd bij de Kamer van Koophandel, worden meegestuurd. Een de-minimisverklaring is ondertekend en als bijlage toegevoegd Indien de aanvrager een leaseorganisatie is, en de begunstigde een onderneming, moet een deminimis verklaring, ondertekend door de begunstigde, geregistreerd bij de Kamer van Koophandel, worden meegestuurd. Een de-minimisverklaring is ondertekend en als bijlage toegevoegd

5 Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dat alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid zijn ingevuld. Naam: Datum: Handtekening: Stuur het volledig ingevulde formulier ondertekend en met bijlagen naar: Gedeputeerde Staten van Groningen Afdeling Omgeving en Milieu Postbus AP Groningen