AANVRAAGFORMULIER. Paraaf ontvangst:

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Niet door aanvrager in te vullen Datum ontvangst Provincie : Maatregel/Regeling: Projectnaam: Datum ontvangstbevestiging provincie: Datum ontvangst bij DLGbetaalorgaan: Paraaf ontvangst: Paraaf ontvangst: POP- nr.: Aanvraag voor subsidieverlening op grond van subsidieregelingen die zijn aangemeld in het kader van het Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP) in de provincie Overijssel. Zorg voor een origineel formulier dat volledig is ingevuld, ondertekend en dat alle noodzakelijke bijlagen zijn bijgevoegd. Een incomplete subsidieaanvraag kan niet door ons in behandeling worden genomen. A. EINDBEGUNSTIGDE *) A1. Rechtsvorm van de eindbegunstigde 1. Wat is de juridische vorm van de eindbegunstigde? Particulier (Natuurlijk persoon) Rechtspersoon, te weten NV/ BV/ VOF / Stichting/ Maatschap/ Vereniging/ Anders namelijk toepassing is). Overheid, te weten.. (doorhalen wat niet van Is eindbegunstigde een particulier (natuurlijk persoon) vul A2 (vraag 2 tot en met 4) in. Is eindbegunstigde een rechtspersoon of overheid vul A3 (vraag 5 tot en met 7) in. A2. Gegevens eindbegunstigde particulier 2. Naam en voorletters eindbegunstigde 3. Geslacht eindbegunstigde 4. Geboortedatum eindbegunstigde M/V (doorhalen wat niet van toepassing is). Ga door naar A4 A3. Gegevens eindbegunstigde rechtspersoon of overheidsorganisatie 5. Naam (overheids)organisatie 6. Naam en voorletters contactpersoon 7. Functie contactpersoon binnen de (overheids)organisatie Ga door naar A4 *) : zie Toelichting Documentnaam: Aanvraagformulier Subsidieverlening POP2 1

2 A4. Adresgegevens eindbegunstigde 8. Adresgegevens eindbegunstigde: Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer Telefax adres Website A5. Overige gegevens eindbegunstigde 9. Is eindbegunstigde ingeschreven bij de Kamer van koophandel? a. Inschrijfnummer KvK b. Bedrijfsinformatie Code- nummer 10. Is eindbegunstigde een agrarische onderneming? 11. a. Voert de eindbegunstigde als private partij een overheidstaak uit?, beantwoord ook vraag 9a en 9b Voeg een gewaarmerkt uittreksel Kamer van Koophandel of statuten bij *) a. Inschrijfnummer KvK:.. b. BIK nummer:, relatienummer DR: Omvang bedrijf in NGE *) (bewijsstuk(ken) bijvoegen) b. Is er een uitvoeringsovereenkomst voor deze taak? * ) 12. Is eindbegunstigde betrokken bij een juridisch samenwerkingsverband in verband met dit project? *), voeg kopie van deze uitvoeringsovereenkomst bij, voeg kopie van deze samenwerkingsovereenkomst bij A6. Bankgegevens eindbegunstigde 13. Bankgegevens eindbegunstigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer (voeg bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer bij) *) : zie Toelichting 2

3 A7. Adresgegevens aanvrager 14. Adresgegevens aanvrager: Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer Telefax adres Website A8. Machtiging *) 15. Wordt eindbegunstigde in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? *) 16. NAW- gegevens gemachtigde: Naam organisatie, indien van toepassing Naam gemachtigde Straat en huisnummer Telefoonnummer adres 17. Is aanvrager ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen? 18. Bank gegevens gemachtigde: Naam bank Adres Tenaamstelling rekening (post)bankrekeningnummer, stuur machtigingsverklaring mee, vul onder vraag 18 de bankgegevens gemachtigde in (voeg bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer bij) A9. Adresgegevens projectaccountant 19. Adresgegevens projectaccountant: Naam en voorletters Contactpersoon Straat en huisnummer Postbus Telefoonnummer Telefax adres *) : zie Toelichting 3

4 B. PROJECTGEGEVENS B1. Inhoudelijke projectgegevens 20. Naam project (kies een logische aanduiding van maximaal 5 woorden) 21. Locatie waar het project wordt uitgevoerd: Plaats Gemeente Postcode (topografische kaar bijvoegen, schaal 1:25.000) 22. Doelstelling van het project*) 23. Doelgroep van het project 24. Relevante gebiedsplannen en beleidsnota s 25. (Voorgenomen) startdatum project *) 26. Geplande einddatum project *) 27. Outputindicatoren POP Uitsluitend outputindicatoren uit de tabel 2a uit de toelichting gebruiken *) Outputindicator Aantal en Eenheid 28. ILG prestatie- indicatoren Uitsluitend prestatie indicatoren uit de tabel 2b uit de toelichting gebruiken*) Prestatie Indicator Aantal en Eenheid 29. Indien van toepassing LEADER criteria *) Kort toelichten in projectplan aan welke criteria uw project voldoet 1. Innovatief/experimenteel 2. Bottom-up 3. Overdraagbaarheid 4. Samenwerking 5. Duurzaam *) : zie Toelichting 4

5 B2. Aanbesteding Aanbestedende dienst 30. a. Valt uw organisatie/instelling onder de definitie van een aanbestedende dienst? *) b. Zo ja, welke aanbestedingsprocedure zal worden gevolgd voor *) Werken Leveringen Diensten Europese aanbesteding 31. a. Zijn de Europese drempelwaarden voor aanbesteding op het project of delen van het project van toepassing? *) b. Zo ja, op welke categorie heeft de aanbesteding betrekking? Werken Leveringen Diensten B3. Vergunningen, verklaringen van geen bezwaar en andere wettelijke vereisten 32. Zijn er voor dit project vergunningen vereist? *) Zo ja, welke? 33. Zijn de vereiste vergunningen tijdig beschikbaar? *) , toelichting: a. Wordt uw project binnen het gebied van de Vogel- en/of Habitatrichtlijn uitgevoerd? *) b. Zo ja, beschrijf de maatregelen die u heeft genomen om eventuele belemmeringen tegen te gaan 35. Is grondverwerving noodzakelijk t.b.v. de realisatie van dit project?, ga door naar vraag Is deze grondverwerving al gerealiseerd of zal deze gerealiseerd zijn vóór de geplande startdatum? (kopie taxatierapport bijvoegen), ga naar vraag Wanneer zal de grondverwerving naar verwachting plaatsvinden? *) : zie Toelichting 5

6 B4. Staatssteun en De Minimisbepaling 38. Bij welke partij(en) komt de eventueel toegezegde subsidie (uiteindelijk) terecht? Geef daarbij tevens het bedrag per partij aan. *) 39. Heeft u of de partij(en) waar de subsidie uiteindelijk terecht komt in de afgelopen 3 jaar publieke middelen ontvangen? *) (verklaring de-minimissteun bijvoegen) C. FINANCIËN C1. Financiële projectgegevens 40. Wordt u voor (onderdelen) van dit project als ondernemer aangemerkt voor de omzetbelasting? *) 41. Zo ja, kunt u deze BTW verrekenen/compenseren? (verklaring bijvoegen) 42. Overzicht van de projectbegroting *) Kosten ( ) Projectkosten: - Investeringen in grond of gebouwen - Aankopen grond - Aankopen gebouwen - Investeringen in productiemiddelen - Uitvoeringskosten - Projectmanagementkosten - Loonkosten - Indirecte loonkosten - Advieskosten externen - Reis- en verblijfkosten - Promotie en publiciteit - Overige kosten (specificeer) - Niet-verrekenbare BTW Begroting Waarvan reeds gemaakt Totale kosten Eventuele te verrekenen opbrengsten uit het project *) : zie Toelichting 6

7 43. Te declareren bedragen bij Betaalorgaan per periode van vier maanden *) Bedragen % van totale kosten 1 e periode e periode e periode e periode e periode e periode e periode e periode e periode 20.. C2. Financieel dekkingsplan 44. Van welke instanties is een financiële bijdrage in de projectkosten voorzien *) Financiers Bedrag in *) % van het totaal Toegezegd bedrag *) Gemeente ILG Overige bijdrage provincie Rijk Waterschap Overig Particuliere middelen + Subtotaal Toegezegd % *) EU/POP *) + n.v.t. n.v.t. Totaal *) : zie Toelichting 7

8 45. Is voor het project ook andere EU-subsidie aangevraagd? *), bij. 46. De aanvrager verklaart dat de financiers akkoord zijn met deze aanvraag en dat hun financiële bijdrage bij de start van het project is toegezegd *) (financieringsverklaring bijvoegen) D. BIJLAGEN De navolgende bijlagen zijn verplicht 1. Projectomschrijving volgens leidraad met verplichte bijlagen (zie leidraad projectomschrijving) 2. Kopie van de ondertekende akkoordverklaring van de financiers 3. Bewijs van het te gebruiken (post)bankrekeningnummer Voorts is/zijn bijgevoegd (aankruisen welke van toepassing zijn) Gewaarmerkt uittreksel Kamer van Koophandel of statuten van de aanvrager Bewijsstuk bedrijfsomvang agrarisch bedrijf (NGE) Kopie van de door beide partijen ondertekende Uitvoeringsovereenkomst publieke taken Door deelgenoten ondertekende samenwerkingsovereenkomst Een door de aanvrager en gemachtigde ondertekende machtigingsverklaring Kopie eigen aanbestedingsrichtlijn (indien hier sprake van is) Kopie(ën) van de vereiste vergunning(en) Kopie taxatierapport indien sprake is van grondaankoop Verklaring de-minimissteun Een verklaring van de accountant/belastingdienst over de BTW indien niet-verrekenbare BTW als kosten wordt opgevoerd *) : zie Toelichting 8

9 E. ONDERTEKENING DOOR AANVRAGER OF DAARTOE GEMACHTIGDE *) De aanvrager verklaart: akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens *) alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen *) niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan en de betreffende subsidieregelingen, inclusief het van toepassing zijnde aanbestedingsbeleid *) zich bereid alle gewenste informatie te verschaffen aan de functionarissen die door de subsidieverstrekkers daartoe zijn aangewezen en mee te zullen werken aan controles Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, (plaats) (datum) (handtekening) (naam) (functie) Ondertekening medebestuurder/compagnon/vennoot (Van toepassing indien er sprake is van gezamenlijke bevoegdheid) (handtekening) (naam) (functie) *) : zie Toelichting 9