AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER Duurzame warmte voor bestaande woningen Dit formulier kunt u sturen naar: SenterNovem Afdeling Duurzame Warmte Postbus GB ZWOLLE Alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen 0. Voorwaarden voor aanvraag 0.1 Heeft u een duurzame warmtemaatregel voor 1 september 2008 gekocht of hiervoor voor 1 september 2008 opdracht gegeven? O Ja: u heeft geen recht op en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen. O Nee: ga verder met Is er sprake van nieuwbouw? (d.w.z.: uw woning is opgeleverd en in gebruik genomen na 31 december 2007?) O Ja: u heeft geen recht op en u hoeft het formulier daarom niet verder in te vullen. O Nee: ga verder met Bent u een in Nederland gevestigde natuurlijk persoon, rechtspersoon of vennootschap? O Ja, u kunt het formulier verder invullen bij deel 1. O Nee: u heeft geen recht op en verder invullen van dit formulier heeft daarom geen zin. SolarLine 2-110

2 1. Algemene gegevens 1.1a Gegevens eigenaar-bewoner (alleen invullen als u voor uw eigen woning een aanvraag indient) Achternaam: Voorletters: Adres: Land: Telefoon: adres: (Post)bankrekeningnummer: Burgerservicenummer: Tussenvoegsel: 1.1b Gegevens eigenaar-verhuurder (alleen invullen als u een aanvraag indient voor een woning die u verhuurt) Naam organisatie: Naam contactpersoon: Ondernemingsvorm: Inschrijfnummer Kamer van Koophandel: (Post)bankrekeningnummer: Postadres: Land: Telefoonnummer: 1.2 Gegevens contactpersoon (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens) Naam contactpersoon: Postadres: Land: Telefoonnummer: adres: 1.3 Gegevens van de locatie waar de installatie wordt gerealiseerd (indien die afwijken van de onder 1.1 ingevulde gegevens) Adres: Toelichting:

3 2. Specifieke gegevens 2.1 Wat is het bouwjaar van de woning(en)? 2.2 Wanneer wordt installatie geïnstalleerd en opgeleverd? 2.3a In wat voor soort woning wordt de installatie geïnstalleerd? appartementencomplex galerijcomplex hoekwoning tussenwoning twee-onder-een-kapwoning vrijstaande woning anders, nl. 2.3b In hoeveel woningen wordt de installatie geplaatst? 2.4 Heeft u al eerder aangevraagd/ voor deze installatie? o ja: - wat is de naam van de regeling? - bij welke organisatie is dit geweest? - wie is de contactpersoon bij deze organisatie? - wat is het telefoonnummer van de contactpersoon? - welk bedrag heeft u aangevraagd / is toegekend? EUR Graag kopieën van beschikkingen bijvoegen. o nee 2.5 Voor welke installatie vraagt u aan? Let op: u kunt slechts één soort installatie per formulier aankruisen. Installeert u meerdere soorten, dan moet u voor elke systeem een apart formulier indienen. o zonneboiler(s) collectoroppervlak 6,0 m 2 o zonneboiler(s) collectoroppervlak > 6,0 m 2 o warmtepomp (algemeen) afzonderlijke woning o warmtepomp (algemeen) voor meer dan één woning o lucht/waterwarmtepomp o installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling

4 2.6 Staat de installatie op de lijst van producten die voor in aanmerking komen? (zie bij productenlijst) o ja: welke code? U kunt verder met vraag 2.11 (vragen 2.7 t/m 2.10 hoeft u niet in te vullen) o nee: - betreft het een zonneboiler? Ga naar vraag betreft het een warmtepomp (algemeen)? Ga naar vraag betreft het een lucht/waterwarmtepomp? Ga naar vraag betreft het een installatie voor microwarmtekrachtkoppeling? Ga naar vraag Gegevens zonneboiler Type-aanduiding: Collectoroppervlak [m 2 ]: Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: 2.8 Gegevens warmtepomp (algemeen) Type-aanduiding: COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kw th ]: 2.9 Gegevens lucht/waterwarmtepomp COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond): Thermisch aansluitvermogen (op 1decimaal afgerond) [kw th ]: 2.10 Gegevens installatie voor microwarmtekrachtkoppeling Thermisch vermogen (op 1decimaal afgerond) [kw th ]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kw e ]:

5 2.11 Welk bedrag vraagt u aan? EUR (vul bedrag (1) uit tabel 1 blz 6 in) U kunt het aan te vragen bedrag als volgt bepalen: - wanneer de aan te schaffen of aangeschafte installatie op de Productenlijst staat, neem dan het bedrag uit de Productenlijst over of - maak gebruik van tabel 1 op blz. 5 van dit aanvraagformulier; - breng het bedrag dat u heeft opgegeven bij punt 2.4 hierop in mindering; Voorbeeld warmtepomp (algemeen): warmtepomp 8 kw th ; wordt 8 X 500 = EUR warmtepomp 12 kw th : wordt (10 X 500) + (2 X 250) = EUR Zonneboiler: aantal X opbrengst/ jaar [GJ/jaar] X bedrag [EUR/GJ] = - Aangevraagd / = (1) X X = - = Warmtepomp (algemeen) 10 kw th aantal X thermisch X bedrag = - Aangevraagd / = vermogen [EUR/kW th] [kw th] (a) X X = - = > 10 kw th aantal X thermisch X bedrag = - Aangevraagd / = vermogen [EUR/kW th] [kw th] (b) X X = - = (a) + (b) = (1) Lucht/waterwarmtepomp aantal X thermisch X bedrag = - Aangevraagd / vermogen [EUR/kW th] [kw th] = (1) X X = - =

6 Installatie voor microwarmtekrachtkoppeling aantal X bedrag [EUR/stuk] = - Aangevraagd / = (1) X = - = Tabel 1 Subsidiebedragen (2010) Duurzame warmtemaatregel Eenheid Subsidie 2010 Kleine zonneboiler met een collectoroppervlak EUR/GJ 200 6,0 m 2 Grote zonneboiler met een collectoroppervlak > EUR/GJ 125 6,0 m 2 Warmtepomp (geen lucht/waterwarmtepomp) EUR/kW th tot en met 10 kw th EUR/kW th en voor het meerdere Lucht/waterwarmtepomp tot en met 2 kw th EUR/kW th 500 Installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling EUR/stuk >>U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen<<

7 3. Uitbetaling van de Aandachtspunten: De vaststellingsaanvraag moet binnen dertien weken zijn na het tijdstip waarop het project volgens de verleningbeschikking uitgevoerd is. De vaststellingsaanvraag mag alleen per post verstuurd worden. Voor eigenaar-verhuurder geldt dat de vaststellingsaanvraag samen met een accountantsverklaring verstuurd moet worden, wanneer er een van EUR ,- of meer is verstrekt. Het model hiervoor vindt u op: Vraag 3.1 geldt alleen als u eerder een aanvraag hebt gedaan. 3.1 Als u een eerdere beschikking hebt, wat is het kenmerk hiervan? 3.2 Specifieke gegevens Is de installatie geplaatst zoals u dit heeft aangegeven in deel 1 van dit formulier of zoals is vermeld in de verlening? o ja: ga door naar punt 3.4 o nee: ga door naar punt Wat is er gewijzigd? (alleen gegevens opschrijven die gewijzigd zijn) Gegevens zonneboiler Collectoroppervlak [m2]: Jaaropbrengst (op 1 decimaal afgerond) [GJ]: Gegevens warmtepomp (algemeen) COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) : Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kw th ]:

8 Gegevens lucht/waterwarmtepomp COP (Coëfficiënt of Performance; op 1 decimaal afgerond) : Thermisch aansluitvermogen (op 1 decimaal afgerond) [kw th ]: Prijs (incl. BTW en excl. Installatiekosten): EUR Gegevens installatie voor micro-warmtekrachtkoppeling Type-aanduiding: Thermisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kw th ]: Elektrisch vermogen (op 1 decimaal afgerond) [kw e ]: 3.4 Opmerkingen Ter onderbouwing van de gemaakte kosten, moet u de volgende stukken meesturen: kopie(ën) factuur/facturen kopie(ën) betaalbewijs/-bewijzen indien relevant: kopieën van andere beschikkingen (zoals genoemd in 2.4) een accountantsverklaring wanneer het bedrag hoger is dan EUR ,- Indien deze niet zijn meegestuurd kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. >>U kunt nu het formulier bij deel 4 ondertekenen<<

9 4. Ondertekening 4.1 Wilt u dat de naar een ander dan uzelf wordt overgemaakt (bijvoorbeeld een leverancier, installateur of EPA-adviseur, anders)? o ja: ga door naar punt 4.2 o nee: ga door naar punt Gegevens leverancier/installateur/epa-adviseur/anders: Naam organisatie: Ondernemingsvorm: Naam contactpersoon: Adres: Land: (Post)bankrekeningnummer: 4.3 Meegestuurde bijlagen Aanvraag Vaststelling O kopie offerte O kopie factuur O kopie beschikking O kopie betaalbewijs O machtiging O machtiging O accountantsverklaring Maak een kopie van de aanvraag voor uw eigen administratie. Bij een aanvraag vooraf kunt u deze kopie ook gebruiken om aanvullende gegevens voor de vaststelling aan te leveren. Er is wel altijd een originele handtekening vereist. 4.4 Ondertekening Als dit formulier wordt ondertekend door een ander dan de aanvrager, moet een machtiging bijgevoegd worden. Een voorbeeld van een machtiging kunt u downloaden op Aldus naar waarheid ingevuld, Naam ondertekenaar: Datum: Handtekening