AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE RESTAURATIE RIJKSMONUMENTEN PROVINCIE ZEELAND 2017

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIE RESTAURATIE RIJKSMONUMENTEN PROVINCIE ZEELAND 2017 SUBSIDIEAANVRAGEN VOOR RESTAURATIE IN 2017 DIENEN VAN 1 JULI 2016 TOT EN MET 6 SEPTEMBER 2016 TE WORDEN INGEDIEND LET OP: Uw aanvraagformulier met bijlagen dient tijdig, volledig en ondertekend te worden ingediend. Na afloop van de indieningstermijn kan uw aanvraag niet meer aangevuld of gewijzigd worden (m.u.v. administratieve aanvullingen). Incomplete aanvragen kunnen niet door ons in behandeling worden genomen. De verantwoordelijkheid voor tijdige indiening van een juiste en volledige aanvraag berust bij de aanvrager. Het ingevulde aanvraagformulier met bijlagen kunt u sturen aan: Gedeputeerde Staten van Zeeland Afdeling Mobiliteit en Samenleving t.a.v. mevrouw B.I. Sens Postbus LA Middelburg

2 A. GEGEVENS AANVRAGER Deze gegevens hebben betrekking op de aanvrager. Indien de aanvrager vertegenwoordigd zal worden door een gemachtigde, dienen onderstaande gegevens van de volmachtgever te zijn, dus niet van de gemachtigde. Naam aanvrager Naam en voorletters van contactpersoon: M/V Functie contactpersoon Bezoekadres Correspondentieadres Postcode en plaats Telefoonnummer adres Website : Mobiel nummer : Rekeningnummer (IBAN): Naam bank : Tenaamstelling rekening: Wordt de aanvrager in het kader van deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? vul machtiging in conform onderdeel M. MACHTIGING B. RECHTSVORM AANVRAGER 1. U bent een: particulier, uw Burgerservicenummer (BSN) is :.. rechtsvorm zonder rechtspersoonlijkheid (VOF, CV, eenmanszaak, maatschap), namelijk. rechtsvorm met rechtspersoonlijkheid/privaatrechtelijk rechtspersoon (BV, NV, vereniging, stichting), namelijk overheid/publiekrechtelijk rechtspersoon, namelijk..... samenwerkingsverband van publiekrechtelijke rechtspersonen privaatrechtelijke rechtspersonen combinatie van publiek- en privaatrechtelijke rechtspersonen 2. Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK)?, het inschrijfnummer KvK is... (voeg een kopie uittreksel van het KvK bij, maximaal 6 maanden oud) (voeg indien aanwezig de meest recente versie van de statuten bij)

3 3. Is er bij uw instelling een bestuurder, directeur of medewerker in dienst met een bezoldiging van meer dan per jaar?* Indien ja, wordt de subsidie of een deel daarvan direct of indirect besteed aan de bezoldiging van dit personeelslid? 4. Is er bij uw instelling een interim-functionaris werkzaam die een vergoeding ontvangt van meer dan per jaar?* Indien ja, wordt de subsidie of een deel daarvan direct of indirect besteed aan de vergoeding van deze interim-functionaris? * De provinciale norm voor topinkomens is van toepassing op onze subsidieverlening. Op dit moment bedraagt de norm, zoals genoemd in de Wet Normering topinkomens, ( De norm geldt ook voor externen. Meer informatie over regels van de norm is opgenomen in artikel 5 van onze Algemene subsidieverordening Zeeland De beantwoording van de vragen met betrekking tot de norm voor topinkomens is bindend. Als na de subsidieverlening blijkt dat de vraag verkeerd is beantwoord, dan wordt de subsidie ingetrokken. C. PROJECTGEGEVENS Rijksmonumentennummer: Monumentennaam (indien van toepassing): Adres: Postcode en plaats: Gemeente: Startdatum van het project: Einddatum van het project: U dient hierbij rekening te houden met het verkrijgen van een omgevingsvergunning Staat uw monument nu leeg? Wat is de huidige bestemming van uw monument: Wat is de bestemming van uw pand na de restauratie? dezelfde als voor de restauratie;, namelijk anders:.

4 Hoeveel dagen per jaar is uw rijksmonument publiek toegankelijk?...dagen Op welke wijze is uw rijksmonument publiek toegankelijk?. Wat is de bouwtechnische staat? slecht matig redelijk goed niet bekend D. FINANCIELE GEGEVENS Totale restauratiekosten: Het gevraagde subsidiebedrag:... Kunt u de betaalde BTW terugvragen bij de Belastingdienst of compenseren vanuit een fonds? Heeft u in de afgelopen 3 kalenderjaren elders binnen de Rijksoverheid subsidie voor dit project aangevraagd en/of ontvangen?, op basis van welke grondslag of regeling?. Datum van deze subsidieaanvraag:.. Datum van deze subsidietoekenning: Bedrag van deze subsidietoekenning:

5 E. VERPLICHTE BIJLAGEN De aanvraag omvat de volgende bijlagen: a. een volledig ingevuld Aanvraagformulier subsidie restauratie rijksmonumenten Provincie Zeeland; b. een restauratieplan voor het rijksmonument bestaande uit: 1. een conform het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 adequaat overzicht van aard en omvang van de werkzaamheden en beschrijving van de daarmee beoogde resultaten in de vorm van een bestek inclusief tekeningen van de huidige en nieuwe situatie, gecombineerd met een projectplan voor de bestemming of herbestemming; 2. actuele overzichts- en detailfoto s die een duidelijke indruk geven van het rijksmonument en zijn gebreken; en 3. een begroting van de restauratiewerkzaamheden, gespecificeerd in hoeveelheden, manuren, materialen, stelposten en onderaannemers en niet ouder dan 2 jaar. c. een sluitende begroting, voorzien van een financieringsplan waaruit kan worden opgemaakt op welke wijze en door wie de kosten van de restauratie worden gedekt, inclusief stukken waaruit de toezegging van geldelijke bijdragen door derden blijkt. Zie hiervoor onderdeel FD. FORMAT DEKKINGSPLAN. d. een niet meer dan twee jaar oud inspectierapport, dat de technische of fysieke staat van het rijksmonument beschrijft en dat is opgesteld door een ter zake deskundige persoon of instantie, zoals de Monumentenwacht Zeeland; e. het Periodiek Instandhoudingsplan van het rijksmonument met onder meer een meerjarenbegroting, behorende bij het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten (Brim) van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed (indien voorhanden). f. een exploitatieplan waaruit tevens blijkt dat het reguliere onderhoud voor zes jaar na afronding van de restauratie is gewaarborgd. g. een door een erkend bureau opgestelde bouwhistorische verkenning, voor zover sprake is van herbestemming of herstel van de oorspronkelijke bestemming na leegstand, uitgevoerd conform de Richtlijnen bouwhistorisch onderzoek van de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed, 2009; h. een plan waaruit blijkt hoeveel leerling-werkplekken ten behoeve van de opleiding van vakmensen in de restauratie worden gecreëerd. i. de meest recente versie van een afschrift van de statuten of oprichtingsactie indien de aanvrager een privaatrechtelijke persoon is, tenzij deze al in het bezit is van de provincie. Deze bijlagen meesturen indien van toepassing: een machtiging

6 F. ONDERTEKENING De aanvrager of de daartoe gemachtigde ondertekent het formulier. Een andere persoon dan de aanvrager is pas gemachtigd wanneer daartoe een op de juiste wijze ingevuld en door beide partijen ondertekend machtigingsformulier is aangeleverd. Zie hiervoor onderdeel M. MACHTIGING. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend (namens het bestuur of college): (plaats). (datum) (handtekening). (naam) (functie) Ondertekening medebestuurder / compagnon / vennoot Van toepassing indien er sprake is van gezamenlijke bevoegdheid (zie hiervoor statuten of inschrijving Kamer van Koophandel) Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, (plaats). (datum) (handtekening). (naam) (functie)

7 M. MACHTIGING Indien u een andere organisatie of persoon wilt machtigen, dient u onderstaande machtiging in te vullen. Deze dient door beide partijen te worden ondertekend. Naam gemachtigde :.... Naam en voorletters van contactpersoon :.. M/V Burgerservicenummer (BSN) (indien de gemachtigde een particulier is) :.... Postcode en woonplaats :.... Telefoonnummer adres :.. Mobiel nummer :. :.... Is de gemachtigde ook gemachtigd de financiële afhandeling via eigen rekening af te handelen? vul de bankgegevens in Rekeningnummer (IBAN) :.... Naam bank :.... Tenaamstelling rekening :.... (plaats). (datum) Handtekening volmachtgever (naam) (plaats). (datum) Handtekening gemachtigde

8 FD. FORMAT DEKKINGSPLAN In het dekkingsplan staat hoe u het project financiert. Schriftelijke toezeggingen van fondsen/leningen/sponsorbijdragen e.d. moeten als bijlage worden toegevoegd. Ook dient u aan te tonen dat u het hieronder opgenomen bedrag voor Inzet eigen middelen voor de restauratiekosten tot uw beschikking heeft. U kunt extra rijen bijvoegen in onderstaande formats. Totaalbedrag restauratiekosten (investering) * Naam fonds/lening verstrekker/sponsor e.d. Bedrag Looptijd Schriftelijke toezegging Fondsen Bijlage nr. Inzet eigen middelen Bijlage nr. Leningen Bijlage nr. Sponsorbijdragen Bijlage nr. Gevraagde provinciale subsidie Totaalbedrag dekking * * Het totaalbedrag van de restauratiekosten (investering) en het totaalbedrag van de dekking (inclusief gevraagde provinciale subsidie) moet gelijk zijn. Zie in dit verband onderdeel E. VERPLICHTE BIJLAGEN onder c.: De aanvraag moet een sluitende begroting bevatten. Indien de aanvraag meerdere kalenderjaren betreft, dient de begroting per kalenderjaar uitgesplitst te zijn. Hiervoor kunt u onderstaand format gebruiken. Jaar Totale kosten Gevraagde provinciale subsidie Totaal

9 T. TOELICHTING Deze toelichting hoeft u niet mee te sturen. Voor het verstrekken van subsidies door de Provincie Zeeland zijn nadere regels opgenomen in het Algemeen subsidiebesluit Zeeland Zie met name Hoofdstuk 5 Bijzondere bepalingen voor verstrekking van subsidie voor restauratie rijksmonumenten. Aanvraagtermijn: Aanvragen voor restauratie in 2017 dienen van 1 juli 2016 tot en met 6 september 2016 te worden ingediend. Beoordeling Voor de beoordeling van ingediende documenten schakelen wij de expertise van deskundige instanties in, zoals: - Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed voor onder meer het bestek, de begroting met bijbehorende stukken en de berekening van de subsidiabele kosten; - Nationaal Restauratiefonds voor de mogelijkheid van laagrentende leningen; - Restauratie Opleidingsprojecten (ROP) voor leerling-werkplaatsen. - Stichting Cultureel Erfgoed Zeeland voor onder meer het onderhoudsplan.