Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015

Transcriptie

1 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015 De OP EFRO Tender Valorisatie 2015 is onderdeel van het Operationeel Programma EFRO Noord-Nederland Contact? Informatie kunt u vinden op onze website Uiteraard kunt u ook telefonisch contact met ons opnemen. Dit kan op telefoonnummer (050) Ook kunt u contact opnemen met de projectverwervers van de provincie Drenthe, Fryslân of Groningen. Wij adviseren u om uw project eerst met een projectverwerver voor te bespreken om de kans om in aanmerking te komen voor subsidie te vergroten. Het centrale nummer van het provinciehuis in Drenthe is (0592) Het centrale nummer van het provinciehuis in Fryslân is (058) Het centrale nummer van het provinciehuis in Groningen is (050) Indieningstermijn Het loket voor de OP EFRO Tender Valorisatie 2015 opent op maandag 12 januari 2015 vanaf 9.00 uur. Het loket sluit op vrijdag 1 mei 2015 om uur. Bijlagen Op de laatste pagina van dit aanvraagformulier vindt u het overzicht van alle verplichte bijlagen. De modellen voor de bijlagen kunt u vinden op De OP EFRO Tender Valorisatie 2015 is mede mogelijk gemaakt door bijdragen van het Europees Fonds voor Regionale Ontwikkeling en het Ministerie van Economische Zaken.

2 2 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Deel A Gegevens van de penvoerder Als dit een aanvulling is op een onvolledige aanvraag, graag hier het projectnummer invullen: Naam organisatie (voluit en inclusief rechtsvorm) Afdeling/vakgroep Postadres Postcode en plaats Land Bezoekadres Postcode en plaats Land Inschrijfnummer KvK Website* IBAN *Geen website? Dan bijlage 1 meezenden. Gegevens van de contactpersoon Naam contactpersoon de heer mevrouw Functie Telefoonnummer Mobiel adres Gegevens van de gemachtigde (Indien van toepassing) Naam onderneming Postadres Postcode en plaats Naam gemachtigde de heer mevrouw Functie Telefoonnummer Mobiel adres Bijlage 2 meezenden.

3 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie Deel B Kenmerken van de penvoerder B.1 Is uw organisatie BTW-plichtig? Info Ja. BTW-nummer: Gedeeltelijk. BTW-nummer: (Bijlage 3 meezenden) Nee. B.2 Bent u een micro, kleine, of middelgrote MKB-ondernemer volgens de definitie van de EU? Info Ja, micro. Bijlage 4 meezenden. Ja, klein. Bijlage 4 meezenden. Ja, middel. Bijlage 4 meezenden. Nee, groot of niet van toepassing. B.3 Maakt uw organisatie deel uit van een verband van ondernemingen? Info Ja. Bijlage 5 meezenden. Nee, er is geen sprake van een verband en/of de organisatie is een overheidsorganisatie. B.4 Is voor uw organisatie dan wel voor de vennoten of eigenaar een verzoek tot surseance van betaling, faillissement of de wettelijke schuldsaneringsregeling aangevraagd? Ja, op datum: Nee. B.5 Is uw organisatie een aanbestedende dienst? Info Ja. Nee

4 4 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Deel C Gegevens van (de aanvragers in) het samenwerkingsverband C.1 Is er een (concept)samenwerkingsovereenkomst opgesteld? Ja. Bijlage 6 meezenden. Nee. C.2 Overzicht van de partners: Naam aanvrager 2 Naam aanvrager 3 Naam aanvrager 4 Naam aanvrager 5 Naam aanvrager 6 Naam aanvrager 7 Naam aanvrager 8 Naam aanvrager 9 De nummering van de aanvragers dient overeen te komen met de nummering in de overige documenten. Zijn er meer aanvragers, dan vragen wij u dit in een overzicht bij te voegen als bijlage 7. Voor iedere aanvrager* dienen de volgende bijlagen aangeleverd te worden: - Gegevens van de overige aanvragers en gemachtigden in het samenwerkingsverband (bijlage 8) - Indien de aanvrager niet beschikt over een website: Beschrijving van het ondernemingsprofiel of een ondernemingsbrochure (bijlage 9) - Ingevulde MKB-toets (bijlage 10) - Juridische organisatiestructuur van het verband van ondernemingen, schematisch weergegeven, incl. deelnemingspercentages en een opgave van het aantal werknemers, de jaaromzet en het balanstotaal per onderneming (Bijlage 11). *Let op: Bijlagen 9 tot en met 11 gelden niet voor overheden.

5 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie Deel D Gegevens van het project D.1 Naam van het project Bijlage 12 meezenden. D.2 De hoofdlocatie van de projectactiviteiten D.3 Aan welke specifieke doelstelling levert het project een bijdrage? Specifieke doelstelling C Meer innovatie en valorisatie in het MKB binnen de in de RIS3 geïdentificeerde maatschappelijke uitdagingen. Specifieke doelstelling D Een hoger aandeel van de innovaties in Noord-Nederland is gericht op CO2-reductie. D.4 Projectactiviteiten Startmoment (start van het maken van kosten). Info Realisatiedatum (einde van de projectactiviteiten). Info D.5 Projectkosten Totale subsidiabele projectkosten Totaal gevraagde bijdrage OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Bijdrage in verhouding tot de totale subsidiabele projectkosten % Bijlage 13 meezenden. Let op: Er geldt een vast subsidiepercentage van 30% voor projecten die een aanvraag doen onder specifieke doelstelling C en een vast subsidiepercentage van 35% voor projecten die een aanvraag doen onder specifieke doelstelling D. In aanvulling hierop geldt dat de hoogte van het subsidiepercentage per aanvrager kan worden beperkt indien de regels van de Algemene Groepsvrijstellingsverordening daartoe vereisen. De subsidie bedraagt minimaal ,- en maximaal ,- per project. D.6 Wordt ook bij andere financiers en/of instanties financiering voor (een gedeelte van) het project aangevraagd? Ja. Bijlage 14 meezenden. Nee.

6 6 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Deel E Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u kennis te hebben genomen van en in te stemmen met de voorwaarden die volgen uit de Beleidsregel OP EFRO Tender Valorisatie C of D, verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en neemt u kennis van het feit dat indien uw project subsidie ontvangt uw project zal worden opgenomen in de gepubliceerde lijst van concrete acties en op de website U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan. Naam ondergetekende de heer mevrouw Functie Plaats Datum Handtekening Bij voorkeur vraagt u uw subsidie digitaal aan, dan kunt u uw stukken uploaden op onze website U kunt uw stukken ook naar ons toesturen per post dan wel afgeven op ons kantoor. Omdat wij een dossier aanleggen van uw aanvraag, verzoeken wij u de bijlagen niet in te binden, maar wel voorzien van tabbladen bij ons aan te leveren. U kunt uw stukken per post sturen naar: SNN o.v.v. OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Postbus AT Groningen U kunt uw stukken langsbrengen op onderstaand adres: SNN Leonard Springerlaan KB Groningen Heeft u vragen over de aanvraag? Wij zijn bereikbaar op werkdagen op telefoonnummer (050)

7 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie Bijlagen Dit is een overzicht van benodigde de bijlagen. Welke bijlagen op u van toepassing zijn, staat aangegeven in het aanvraagformulier. De bijlagen maken onderdeel uit van het aanvraagformulier en dienen aangeleverd te worden om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen. Zolang SNN niet in het bezit is van de benodigde bijlagen is de aanvraag onvolledig wat kan leiden tot afwijzing van uw aanvraag. Deel A 1. Alleen indien u niet beschikt over een website: Beschrijving van het ondernemingsprofiel of een ondernemingsbrochure. 2. Machtigingsformulier voor de intermediair; u kunt dit model vinden op Deel B 3. BTW-verklaring van uw organisatie waaruit blijkt voor welke activiteiten u wel BTW-plichtig bent en voor welke activiteiten u niet BTW-plichtig bent. 4. Ingevulde MKB-toets; voor het invullen moet u gebruik maken van het door ons opgestelde model, deze vindt u op 5. Juridische organisatiestructuur van het verband van ondernemingen, schematisch weergegeven, incl. deelnemingspercentages en een opgave van het aantal werknemers, de jaaromzet en het balanstotaal per onderneming. Let op: bijlagen 1, 2, 4 en 5 gelden niet voor overheden. Deel C 6. Kopie van de samenwerkingsovereenkomst. Graag aangeven of het een concept of definitieve versie betreft. 7. Overzicht van de namen van alle aanvragers 8. Gegevens van de overige aanvragers en gemachtigden in het samenwerkingsverband; hiervoor moet u gebruik maken van het door ons opgestelde model, deze vindt u op 9. Alleen indien de aanvrager niet beschikt over een website: Beschrijving van het ondernemingsprofiel of een ondernemingsbrochure. 10. Ingevulde MKB-toets; voor het invullen moet u gebruik maken van het door ons opgestelde model, deze vindt u op Juridische organisatiestructuur van het verband van ondernemingen, schematisch weergegeven, incl. deelnemingspercentages en een opgave van het aantal werknemers, de jaaromzet en het balanstotaal per onderneming. Let op: bijlagen 9 tot en met 11 gelden niet voor overheden.

8 8 Aanvraagformulier OP EFRO Tender Valorisatie 2015 Deel D 12 Projectplan; de onderdelen van het projectplan hebben wij voorgedefinieerd. Voor het invullen moet u gebruik maken van het door ons opgestelde model, deze vindt u op Staatssteunanalyse, begroting, kostenoverzicht en financieringsplan. Voor het invullen moet u gebruik maken van het door ons opgestelde model, deze vindt u op Kopie beschikking van de overige financiers van hetzelfde project als waarop deze aanvraag van toepassing is. In het geval van een publieke cofinancier (gemeente, provincie of openbaar lichaam) is gedaan, volstaat het toesturen van een kopie van de aanvraag bij die betreffende instantie.