Aanvraagformulier Dutch Dairy Centre

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Dutch Dairy Centre Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Financieringen en Subsidies Postbus HM LEEUWARDEN Provincie Fryslân, Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Afdeling Financieringen en Subsidies Tel. nr.: (058) Voor subsidie voor het realiseren van een activiteit als omschreven in de subsidieregeling kan het aanvraagformulier vanaf 16 april 2018 tot en met 31 juli 2018 worden ingediend (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen. Let op! - Om in aanmerking te komen voor een subsidie voor het vergroten van exportactiviteiten, het kennisniveau en/of innovatievermogen, dient de aanvraag te voldoen aan de voorwaarden zoals opgenomen in de Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 en de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân Wij adviseren u om de subsidieregeling door te nemen alvorens u een aanvraag indient. Dit om eventuele teleurstelling te voorkomen indien achteraf blijkt dat uw subsidieaanvraag niet voor subsidie in aanmerking komt en door ons wordt geweigerd. - Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en rechtsgeldig te zijn ondertekend. De verplichte bijlagen die genoemd zijn in onderdeel C van dit aanvraagformulier moeten tevens met de aanvraag worden meegezonden. Bij een onvolledig ingediend aanvraagformulier wordt aanvullende informatie opgevraagd. - Per aanvraag kan slechts voor één van de in deze regeling genoemde subsidiabele activiteiten een prestatiesubsidie worden aangevraagd. Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijke aanvraagformulier ingevuld te worden. - Deze subsidieregeling kent een aantal weigeringsgronden. Hiervoor verwijzen wij u naar (de toelichting op) artikel 2.5 van de subsidieregeling. Een van deze weigeringsgronden luidt dat uw subsidieaanvraag wordt geweigerd als u ter zake van de te subsidiëren activiteit een verplichting bent aangegaan vóór ontvangst van de aanvraag. Onder het aangaan van verplichtingen wordt bijvoorbeeld verstaan: Het voor akkoord ondertekenen van een offerte van een externe deskundige; Het ondertekenen van een arbeidsovereenkomst; Het inschrijven voor een cursus of training; Mondeling bevestigen van een opdracht aan een externe deskundige. Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 1 van 6

2 BASISGEGEVENS A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Rechtsvorm: Naam rechtspersoon: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: adres: Website: B.V. N.V. A.2 Gegevens contactpersoon of gemachtigde Anders, namelijk Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Plaats: Ja (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: man vrouw man vrouw Functie: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: A.3 Kamer van Koophandel (KvK) gegevens aanvrager Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag Inschrijfnummer van de aanvrager bij de Kamer van Koophandel? A.4 Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer (IBAN): Tenaamstelling rekening: Plaats: A.5 Overige gegevens aanvrager (voeg een recent uittreksel van de KvK toe) 1. Is aan uw (verband van) onderneming(en) de afgelopen drie belastingjaren in totaal meer dan ,- aan deminimissteun verstrekt?. Indien het antwoord is, dient u een volledig ingevulde en ondertekende de-minimisverklaring toe te voegen aan uw aanvraag als verplichte bijlage (zie hieromtrent ook onderdeel C. Bijlagen). Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 2 van 6

3 B GEGEVENS SUBSIDIABELE ACTIVITEIT B.1 Gegevens subsidiabele activiteit (aanvinken wat van toepassing is) 1a. Voor welke activiteit wilt u een prestatiesubsidie aanvragen (de activiteiten staan omschreven in artikel 1.4 van de subsidieregeling)? a. Kennisvergroting b. Innovatietest c. Employabilityscan Per aanvraag kan slechts voor één van de hiernaast genoemde subsidiabele activiteiten subsidie worden aangevraagd. Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijke aanvraagformulier ingevuld te worden. 1b. Geef kort aan op welke wijze de activiteit waarvoor een prestatiesubsidie wordt aangevraagd een bijdrage beoogt te leveren aan het vergroten van de export, kennisniveau of innovatieactiviteiten. d. Beursdeelname e. Matchmaking f. Samenwerkingsverband in Fryslân g. In dienst nemen van een kennisdrager 1c. Bent u reeds een verplichting aangegaan ter zake van de subsidiabele activiteit waarvoor u subsidie aanvraagt? 2a. Heeft u voor de activiteit waarvoor u een prestatiesubsidie aanvraagt ook al een andere subsidie (in welke vorm dan ook) aangevraagd bij de provincie Fryslân of reeds verstrekt gekregen? Toelichting: Dit geldt ook voor de eventuele andere ondernemingen die deel uitmaken van uw juridische verband van ondernemingen. 2b. Heeft u voor de activiteit waarvoor u een prestatiesubsidie aanvraagt ook al een andere subsidie (in welke vorm dan ook) aangevraagd bij een andere instantie/organisatie of reeds verstrekt gekregen? Toelichting: Dit geldt ook voor de eventuele andere ondernemingen die deel uitmaken van uw juridische verband van ondernemingen. Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 3 van 6

4 3. Geef hieronder aan of u voldoet aan de toetsingscriteria om voor subsidie in aanmerking te kunnen komen: Indien het antwoord op een van de onderstaande vragen is, komt u niet in aanmerking voor subsidie De aanvrager is een onderneming met een fysieke vestiging in Nederland die a vanuit deze Nederlandse vestiging ondernemingsactiviteiten uitvoert. b c d e De aanvrager is op het moment van ontvangst van de aanvraag aantoonbaar lid van de Dutch Dairy Centre (u dient een inschrijfbewijs hiervan bij uw aanvraag te voegen als verplichte bijlage). De activiteit waarvoor prestatiesubsidie wordt aangevraagd beoogt direct of indirect bij te dragen aan het vergroten van de export, kennisniveau of innovatieactiviteiten van de vestiging van de onderneming van de aanvrager. Realisatie van de activiteit waarvoor prestatiesubsidie wordt aangevraagd komt primair ten goede van de ondernemingsactiviteiten van de Nederlandse vestiging van de onderneming van de aanvrager. De activiteit waarvoor de prestatiesubsidie wordt aangevraagd vindt plaats binnen één jaar na ontvangst van de aanvraag. Het bedrag van de gevraagde (en te verstrekken) prestatiesubsidie bedraagt niet meer dan 50% van de begrote kosten voor het uitvoeren van de subsidiabele activiteit. f Uit dit criterium volgt dat een door ons te verstrekken prestatiesubsidie op grond van deze subsidieregeling nimmer volledig kostendekkend is voor u als aanvrager en dat u te allen tijde minimaal 50% van de kosten om de subsidiabele activiteit uit te kunnen voeren, zelf moet dragen. B.2 Financiële gegevens subsidiabele activiteit 2. Totale kosten van de subsidiabele activiteit: Vul hiernaast het totale begrote kostenbedrag in dat u moet maken om de subsidiabele activiteit te kunnen realiseren. Let op! Wanneer u een prestatiesubsidie aanvraagt voor het realiseren van een activiteit, bedoeld in de onderdelen a tot en met e als genoemd bij vraag 1a, dient u het hiernaast te vermelden bedrag te onderbouwen middels een of meer offertes. Ja Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 4 van 6

5 3. Gevraagde subsidiebedrag dat u bij ons aanvraagt: Toelichting: het bedrag van de te verstrekken prestatiesubsidie bedraagt in absolute zin aantoonbaar niet meer dan 50% van de begrote kosten voor het uitvoeren van de subsidiabele activiteit als genoemd bij vraag 1a (zie hieromtrent tevens artikel 1.4), met een maximum van: 4.000,- (onderdelen a, b en c bij vraag 1a); 8.000,- (onderdeel d bij vraag 1a); ,- (onderdelen e en f bij vraag 1a); ,- (onderdeel g bij vraag 1a). C. Bijlagen C1. Verplichte bijlagen: Toegevoegd? Ja N.v.t Een recent en actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel (Niet ouder dan 3 maanden) Machtiging (Indien u een medewerker of een derde machtigt om namens uw rechtspersoon de subsidieaanvraag in te dienen, dient de hiervoor bijgevoegde machtiging ook rechtsgeldig te zijn ondertekend) Kopieën van een of meer offertes ter onderbouwing van de begrote kosten van de activiteit waarvoor een subsidie wordt aangevraagd. (In geval van een activiteit, bedoeld in de onderdelen a tot en met e als genoemd bij vraag 1a) Activiteitenverslag of een kopie van een salarisstrook ter onderbouwing van de begrote kosten van de activiteit waarvoor een subsidie wordt aangevraagd. (In geval van een activiteit, bedoeld in de onderdelen f en g van artikel 1.4. Zie voor meer informatie de toelichting op artikel 2.4, het criterium onder g.) 5. Ingevulde en ondertekende de-minimisverklaring 6. Inschrijfbewijs Dutch Dairy Centre Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 5 van 6

6 D. VERKLARING Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn; U verklaart er kennis van te hebben genomen dat in geval van (vermoeden van) onregelmatigheid en/of fraude in alle gevallen aangifte zal worden gedaan. E. ONDERTEKENING Let op! Indien uit de gegevens van de Kamer van Koophandel blijkt dat de bestuurders van de rechtspersoon niet zelfstandig, maar slechts gezamenlijk bevoegd zijn om de rechtspersoon te vertegenwoordigen, dienen meerdere bestuurders het aanvraagformulier gezamenlijk te ondertekenen. Uit de statuten blijkt door welke bestuurders gezamenlijk ondertekend moet worden. Aldus naar waarheid ingevuld en rechtsgeldig ondertekend Plaats:. Datum:.. Naam:. Handtekening:.. Indien gezamenlijk bevoegd, overige handtekeningen Naam:.. Handtekening:. Naam:.. Handtekening:. Naam:.. Handtekening:. Subsidieregeling Dutch Dairy Centre Fryslân 2018 Pagina 6 van 6