Subsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Subsidieregeling plattelân Fryslân Hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven Formulier retour sturen naar: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN Jantsje van der Spoel Provincie Fryslân, Afdeling Streekwurk Tweebaksmarkt 52, 8911 KZ LEEUWARDEN j.vanderspoel@fryslan.nl Algemeen afdelingsnummer: Het aanvraagformulier kan het gehele jaar ingediend worden bij Gedeputeerde Staten (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend dient te voldoen aan het bepaalde in de Subsidieregeling plattelân Fryslân, hoofdstuk 2 Plattelandsbeleid, paragraaf 2.3 Provinciale Leefbaarheidsinitiatieven - Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld te zijn en gaat vergezeld van de bescheiden die genoemd zijn in onderdeel D van dit aanvraagformulier. - Indien wordt gevraagd naar een toelichting, is het verwijzen naar meegestuurde stukken niet mogelijk (meegestuurde stukken dienen om het een en ander aan te tonen), alle informatie dient in het aanvraagformulier te zijn opgenomen. - Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op één formulier in te dienen. Voor elke aanvraag dient een afzonderlijke aanvraagformulier ingevuld te worden.

2 A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Rechtsvorm: (Indien van toepassing) Naam aanvrager: Postbus of straat en nummer: Postcode: Telefoonnummer: adres: Website: Stichting Vereniging Anders, namelijk Let op: alleen stichtingen en verenigingen komen voor subsidie in aanmerking. Plaats: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Ja (Vul hieronder de gegevens in) Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag A2. Overige gegevens aanvrager Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Indien Ja: Inschrijvingsnummer: A3. Bankgegevens aanvrager Bankrekeningnummer (IBAN): Tenaamstelling rekening: Nee Ja (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij)

3 B. Projectgegevens 1. Geplande startdatum: Geplande einddatum: Startdatum: datum waarop de eerste kosten voor de uitvoering van het project zullen worden gemaakt Einddatum: datum dat het project gereed is. 2. Beschrijving van de subsidiabele activiteiten: Geef een korte opsomming van de aard van de werkzaamheden die in het kader van het project uitgevoerd zullen worden en betrek hierbij ook de criteria van artikel van de Subsidieregeling plattelân Fryslân. Het geheel dient in een projectplan uitgewerkt te zijn, voeg het projectplan als bijlage toe. 3. Wat is het totale bedrag van de subsidiabele kosten? De subsidiabele kosten staan vermeld in artikel van de Subsidieregeling plattelân Fryslân. Maak inzichtelijk door middel van een begroting waaruit precies volgt voor welke werkzaamheden welke kosten worden gemaakt. Voeg hierbij offertes toe. De hoogte van de subsidie bedraagt maximaal 50% van de subsidiabele kosten met een maximum van ,-. 4. Kruis aan of het project aan de volgende criteria voldoet:

4 Het project levert een bijdrage aan het behalen van minimaal één van de volgende doelstellingen uit de nota Plattelânsbelied : 1 gevarieerde bevolking; 2 voldoende geschikte woningen in een goede woonomgeving 3 bereikbare voorzieningen; 4 bereikbare werkgelegenheid; 5 rijk gemeenschapsleven; 6 grote organisatiekracht. Het project levert een bijdrage aan één of meer van de volgende doelstellingen: 1 bevorderen van duurzaamheid; 2 bevorderen van de participatie en inzet van bewoners; 3 bevorderen van digitalisering. Het project heeft zicht op continuïteit en een aantoonbaar positief effect op de leefbaarheid gedurende minimaal vijf jaar na uitvoering. Het project is vernieuwend, experimenteel of creatief van aard. Het project richt zich op het hele Friese platteland of kan hiervoor een voorbeeldfunctie vervullen. Let op: dit zijn toetsingscriteria van artikel van de Subsidieregeling plattelân Fryslân. Indien het project niet aan deze criteria voldoet kan geen subsidie worden verleend. 4a Overige gegevens Sluit het project aan op activiteiten van uzelf of van derden: nee ja, te weten Geef hier aan op welke activiteiten van derden uw project aansluit en in hoeverre er samenwerking is met derden Welke bijdrage levert het project aan de leefbaarheid op het platteland? op korte termijn: op lange termijn: Hier kunt u aangeven in welke behoefte het project voorziet. Welke resultaten verwacht u in cijfers- met het project te bereiken? Geef hier aan welke resultaten u met het project verwacht te bereiken. Wees hierbij zo concreet mogelijk, bv. toename van het aantal bezoekers, aantal nieuwe initiatieven, etc. C. WETTELIJKE VEREISTEN

5 C1. Vergunningen en ontheffingen 1. Zijn er vergunningen, ontheffingen en/of andere wettelijke goedkeuringen vereist voor dit project? Nee Ja Vergunning/ontheffing naam instantie die het afgeeft Datum afgegeven of af te geven Afgegeven onder kenmerk D. BIJLAGEN PROJECTPLAN BEGROTING, INCLUSIEF DEKKINGSPLAN VERGUNNINGEN / ONTHEFFINGEN UITTREKSEL KAMER VAN KOOPHANDEL VAN DE AANVRAGENDER: INDIEN AANVRAGER GEMACHTIGD IS, EEN AFSCHRIFT VAN DE VOLMACHT: NIET VAN TOEPASSING NIET VAN TOEPASSING Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening zijn van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Ondertekening door bevoegde Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend Plaats: Datum: Naam: Handtekening: