Aanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Particulieren

Transcriptie

1 Aanvraagformulier subsidie referendum over de Wet op de inlichtingen- en veiligheidsdiensten 2017 voor Particulieren Referentienummer: In te vullen door de Referendumcommissie [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] 1 U bent verplicht alle velden in te vullen 1. Gegevens aanvrager A. Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Telefoon Adres Postcode Plaats Land Uw achternaam staat op het uittreksel BRP/uittreksel PIVA dat u met de subsidieaanvraag moet meesturen. Zie onderdeel 8. Op het uittreksel wordt ook wel de term geslachtsnaam gebruikt in plaats van achternaam. Het adres dat u hier invult moet hetzelfde adres zijn als het adres op het uittreksel BRP/uittreksel PIVA dat u met de subsidieaanvraag moet meesturen. Zie onderdeel 8!! LET OP: Deze aanvraag is alleen compleet met uittreksel BRP/PIVA B. Bankrekeningnummer (IBAN) u u De rekening dient op naam van de aanvrager te staan. De naam van de rekeninghouder dient overeen te komen met de naam die op het uittreksel BRP/uittreksel PIVA staat. Om aan te tonen dat de rekening op uw naam staat, dient u een recente kopie van een bank-afschrift of een print uit internetbankieren mee te sturen. Saldogegevens en de informatie over bij- of afboekingen kunt u onleesbaar maken.!! LET OP: Deze aanvraag is alleen compleet met bankrekeningnummer C. Is dit een aanvulling op een eerder Nee Ja, vermeld het referentienummer: ingediende aanvraag? In het geval u op een eerdere aanvraag een verzoek tot aanvulling heeft gekregen, dan kiest u voor ja. U vult dan het referentienummer in dat u kunt vinden op het verzoek tot aanvulling. D. Verklaringen Aanvrager verklaart: - bekend te zijn met de Subsidieregeling raadgevend referendum, - slechts één keer subsidie aan te vragen, - een recent uittreksel BPR/PIVA (max. 1 maand oud) als bijlage te hebben toegevoegd, - een recente kopie bankafschrift of recente print internetbankieren als bijlage te hebben toegevoegd (max. 1 maand oud), - dat de activiteiten uiterlijk op 21 maart 2018 eindigen, - dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en in te staan voor de authenticiteit van de meegezonden bijlagen, - bij toekenning van subsidie in te stemmen met steekproefsgewijze controle op het naleven van de verplichtingen, en de administratie (waaronder facturen, bonnetjes etc.) rond de subsidieverstrekking gedurende een periode van vijf jaar te bewaren. U dient te verklaren dat u bekend bent met de subsidieregeling. Dit houdt in dat u bekend bent met de voorwaarden die gelden voor het aanvragen van subsidie en met de verplichtingen waaraan u moet voldoen als aan u subsidie wordt verstrekt. Er mag door één persoon maar één aanvraag worden ingediend. U dient daarom te verklaren dat u niet meer dan één aanvraag indient.!! let OP: als een van deze onderdelen niet is ingevuld of een bijlage ontbreekt, is uw aanvraag niet compleet en kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen.

2 2 CATEGORIEËN U bent verplicht alle velden in te vullen 2 A. De aanvraag wordt gedaan voor: Voor Activiteiten die tot doel hebben kiesgerechtigden te laten stemmen voor de wet (Slechts 1 keuze mogelijk) Tegen Activiteiten die tot doel hebben kiesgerechtigden te laten stemmen tegen de wet 3. ACTIVITEITEN A. Vermeld hier de activiteiten waarvoor 1 u subsidie wil aanvragen Neutraal Activiteiten die tot doel hebben het debat over de wet die aan het referendum wordt onderworpen op neutrale wijze te bevorderen U kunt maar één categorie aankruisen. Voor meer dan één categorie subsidie aanvragen is niet toegestaan. u u Voor activiteiten die enkel als doel hebben dat de kiezer gaat stemmen bij het referendum (opkomst bevorderen) kan geen subsidie worden aangevraagd In dit formulier kunt u maximaal 6 activiteiten vermelden. Wilt u meer dan 6 activiteiten uitvoeren? Neem dan contact op met de Referendumcommissie. adres en telefoonnummer kunt u vinden op 4. algemene toelichting A. Plan van aanpak U moet, onder punt 5 van dit formulier, per activiteit een omschrijving en een tijdsplanning van de voorgenomen activiteit geven. Verder moet per activiteit worden ingevuld op welke wijze en in welke mate de activiteit een bijdrage zal leveren aan het bevorderen van het publieke debat. Verder moet uit het plan van aanpak blijken welke inspanningen u zal verrichten. De referendumcommissie moet uit het plan van aanpak kunnen opmaken dat de voorgestelde activiteit gelet op de inspanningen die daarvoor zullen worden verricht, zal bijdragen aan het publieke debat over de wet en dat de activiteit inderdaad betrekking heeft op het deelplafond (voor, tegen of neutraal) waaronder de aanvraag is ingediend. Een plan van aanpak behorend bij de activiteit het realiseren van een informatieve website zal bijvoorbeeld niet alleen informatie moeten geven over de voorgenomen inhoud van die website, maar ook inzicht moeten bieden in de manier waarop het bestaan van deze website bekend zal worden gemaakt en hoe publiek naar deze website zal worden getrokken. Indien twee of meer activiteiten met elkaar samenhangen, moet u dit ook aangeven. Indien het formulier onvoldoende (schrijf)ruimte biedt, kunt u desnoods een bijlage toevoegen. B. Begroting U moet, onder punt 5 van dit formulier, een gespecificeerde begroting indienen. Hieruit moet voldoende duidelijk zijn welke kosten worden gemaakt en dat deze kosten direct voortvloeien uit de activiteiten waarvoor u subsidie aanvraagt. U vermeldt per activiteit in de begroting de verschillende kostenposten die u onderscheidt. U moet hierbij denken aan bijvoorbeeld hr van een locatie, cateringkosten, hr van materialen, advertentiekosten, drukkosten etc. Indien de kosten van twee of meer activiteiten met elkaar samenhangen, moet u dit aangeven. De Referendumcommissie moet uit de begroting kunnen opmaken dat de opgevoerde kosten direct verbonden zijn met de activiteit en dat ze redelijk zijn. We verwijzen naar de Beleidsregel op voor een overzicht van veel voorkomende kosten en bijbehorende maximum bedragen.

3 3 5. activiteit 1 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 1 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 1 Omschrijving van activiteit 1 D. Toelichting waarom activiteit 1 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 1 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 1 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

4 begroting van activiteit 1 4 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 1 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

5 5 5. activiteit 2 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 2 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 2 Omschrijving van activiteit 2 D. Toelichting waarom activiteit 2 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 2 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 2 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

6 begroting van activiteit 2 6 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 2 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

7 7 5. activiteit 3 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 3 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 3 Omschrijving van activiteit 3 D. Toelichting waarom activiteit 3 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 3 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 3 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

8 begroting van activiteit 3 8 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 3 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

9 9 5. activiteit 4 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 4 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 4 Omschrijving van activiteit 4 D. Toelichting waarom activiteit 4 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 4 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 4 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

10 begroting van activiteit 4 10 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 4 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

11 11 5. activiteit 5 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 5 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 5 Omschrijving van activiteit 5 D. Toelichting waarom activiteit 5 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 5 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 5 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

12 begroting van activiteit 5 12 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 5 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

13 13 5. activiteit 6 (Correspondeert met de activiteiten in deel 3 van het aanvraagformulier) Tijdsplanning van activiteit 6 A. Startdatum - - B. Einddatum - - U vult hier de start- en einddatum in van de activiteit die u wilt uitvoeren. Om voor subsidie in aanmerking te komen, mag uw activiteit pas starten nadat de Referendumcommissie uw aanvraag heeft ontvangen.!! LET OP: De startdatum is op zijn vroegst 15 december De activiteit moet uitgevoerd zijn uiterlijk op de dag van stemming (21 maart 2018). C. Omschrijving van activiteit 6 Omschrijving van activiteit 6 D. Toelichting waarom activiteit 6 bijdraagt aan het bevorderen van het publieke debat over de wet U beschrijft hier wat de activiteit is die u wilt organiseren en waar de activiteit gaat plaatsvinden. Bijvoorbeeld een congres, een discussieavond, een advertentie, etc. Voor het beoordelen van uw aanvraag is het belangrijk dat u de activiteit zo nauwkeurig mogelijk omschrijft. Als er voorwaarden zijn waar nog aan voldaan moet worden, bijvoorbeeld doordat u een vergunning moet hebben voor een activiteit, dan dient u die voorwaarden te vermelden. Plan van aanpak activiteit 6 E. Omschrijving van de inspanningen die ervoor moeten zorgen dat activiteit 6 een bijdrage levert aan het bevorderen van het publieke debat

14 begroting van activiteit 6 14 F. Onkosten vrijwilligers Omschrijving kosten: Voor vrijwilligers kunt u alleen onkosten vermelden. Andere kosten voor vrijwilligers zijn niet subsidiabel. Bij de onkosten gaat het om redelijke onkostenvergoedingen, bijvoorbeeld voor gemaakte reiskosten en een vergoeding voor maaltijden. G. Overige kosten Omschrijving kosten: Bijvoorbeeld catering, zaalhr, reiskosten, etc. H. Totale kosten activiteit 6 Berekening totale kosten: F + G = Tel hier de kosten voor activiteit 1 bij elkaar op (F+G)

15 15 6. totale Subsidieaanvraag i. Totale kosten van alle activiteiten Bedrag H activiteit 1: Bedrag H activiteit 2: Bedrag H activiteit 3: Bedrag H activiteit 4: Bedrag H activiteit 5: Bedrag H activiteit 6: U telt hier de totale kosten op van alle activiteiten (Berekening: optellen bedragen van de letter H) Totaal J. Inkomsten voor de activiteit(en) Omschrijving/toelichting: uit andere (subsidie)bronnen Indien uw activiteit inkomsten uit andere (subsidie) bronnen heeft, dan vult u deze inkomsten per (subsidie)bron hier in. Totaal K. Inkomsten uit de activiteit(en) zelf Omschrijving/toelichting: Indien u inkomsten uit de activeit zelf heeft, zoals bijvoorbeeld entreeheffing of consumptieverkoop, dan vult u deze inkomsten per bron hier in. Totaal L. Het aangevraagde subsidiebedrag Berekening aangevraagde subsidiebedrag: I - ( J + K ) = L (aangevraagde subsidiebedrag) Totaal Hier vult u in hoeveel subsidie u wilt aanvragen. In totaal, dus voor alle activiteiten bij elkaar, kunt u maximaal euro subsidie aanvragen.

16 7. ONDERTEKENING U BENT VERPLICHT ALLE VELDEN IN TE VULLEN 16 A. Ondertekenaar Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Datum Plaats Handtekening Ondergetekende dient dezelfde persoon te zijn als de persoon die is vermeld bij onderdeel OVERZICHT EN BIJLAGEN A. Controleer of u de aanvraag volledig heeft ingevuld. Denk bijvoorbeeld aan de volgende onderwerpen: B. De volgende bijlagen bent u verplicht mee te sturen met uw aanvraag: - contactgegevens en ondertekening - bankrekeningnummer - omschrijving activiteit(en), plan(nen) van aanpak en bijbehorende begroting(en) - tijdsplanning - Kopie bankafschrift of print internetbankieren waaruit blijkt dat het bankrekeningnummer op naam van de aanvrager staat. - Uittreksel BPR/PIVA C. Heeft u meer bijlagen, dan moet u hier vermelden hoeveel en welke bijlage(n) u meestrt.!! LET OP: als de gevraagde gegevens en stukken ontbreken, is de aanvraag niet compleet. U krijgt in dat geval de gelegenheid uw aanvraag aan te vullen. De datum waarop u de aanvraag heeft aangevuld en deze compleet is, telt als ontvangstdatum van de aanvraag. Als uw aanvraag incompleet is bij indiening, is de kans groot dat u daardoor te laat bent om subsidie te kunnen ontvangen. Nadat u het formulier heeft ingevuld moet u het formulier printen, ondertekenen en de bijlagen die genoemd worden, toevoegen. U kunt het ondertekende aanvraagformulier en de bijlagen: - bij voorkeur scannen en per mail zenden aan: wiv@subsidieregelingreferendum.nl - voor verzending per post: Referendumcommissie Postbus HT s-gravenhage De laatste dag van de termijn waarbinnen u een aanvraag voor subsidie kunt indienen, is 28 december 2017.