Aanvraagformulier Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân Hoofdstuk 16, paragraaf 2.3 Duurzame transportmiddelen

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân Hoofdstuk 16, paragraaf 2.3 Duurzame transportmiddelen Formulier retour sturen naar: Bezoekadres: Contactpersoon: Gedeputeerde Staten van de Provincie Fryslân t.a.v. afdeling Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN Provincie Fryslân, Tweebaksmarkt KZ LEEUWARDEN Afdeling subsidiezaken Tel. nr.: (058) Voor subsidie voor de aanschaf van nieuwe vrachtauto s, bussen, vaartuigen of landbouwvoertuigen op LNG kan het aanvraagformulier vanaf 1 januari 2016 tot 1 januari 2017 worden ingediend (via post of ingeleverd bij de balie van het provinciehuis). Aanvragen voor andere voertuigen kunnen worden ingediend vanaf 17 mei 2016 tot 1 januari Het besluit op de subsidieaanvraag wordt maximaal 13 weken na het indienen van een volledige aanvraag genomen. Let op! - De subsidiabele activiteit op grond waarvan subsidie kan worden verleend, dient te voldoen aan het bepaalde in de Subsidieregeling economie, recreatie en toerisme Fryslân, Hoofdstuk 16, paragraaf 2.3 Duurzame transportmiddelen en de Algemene subsidieverordening provincie Fryslân Het aanvraagformulier dient volledig ingevuld en door de aanvrager ondertekend te worden. De bescheiden die genoemd zijn in onderdeel C van dit aanvraagformulier, worden hieraan toegevoegd. Bij een onvolledig aanvraagformulier wordt aanvullende informatie opgevraagd. De datum waarop de aanvraag volledig is, geldt als datum van binnenkomst. Subsidie wordt verdeeld op volgorde van datum van binnenkomst van de subsidieaanvragen. - Indien wordt gevraagd om toelichting, is het verwijzen naar meegestuurde stukken niet mogelijk. Meegestuurde stukken dienen ter onderbouwing van de aanvraag. Alle informatie dient in het aanvraagformulier te zijn opgenomen. - Het is niet mogelijk meerdere subsidieaanvragen op grond van deze paragraaf in te dienen. - U komt niet in aanmerking voor subsidie als u een verplichting bent aangegaan voordat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Een aanvraag waarbij een aankoopfactuur of opdrachtbevestiging is bijgevoegd komt dus niet in aanmerking voor subsidie, omdat daaruit blijkt dat de verplichting al is aangegaan. Van een aangegane verplichting is o.a. sprake als: Een opdracht is gegeven en/of betaling voor de aanschaf van het voertuig heeft plaatsgevonden. Een order/bestelling is geplaatst Een opdracht is gegeven en/of betaling voor het ombouwen van een voertuig het plaatsgevonden.

2 A. AANVRAGER A1. Gegevens aanvrager Organisatievorm: Rechtsvorm: (Indien van toepassing) Naam aanvrager: Naam contactpersoon: Postbus of straat en nummer: Telefoonnummer: adres: Website: Privaatrechtelijk Publiekrechtelijk te weten gemeente Natuurlijk persoon BV NV Stichting Vereniging Anders, namelijk Contactpersoon Aanvrager Gemachtigde Naam en voorletters: Geslacht: Titel: Functie bij het project: Telefoonnummer: Mobiel nummer: adres: A2. Bankgegevens aanvrager IBAN-nummer: Tenaamstelling rekening: A2. Overige gegevens aanvrager 1 Is aanvrager ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Indien: Ja Inschrijvingsnummer: Wordt aanvrager voor deze aanvraag vertegenwoordigd door een gemachtigde? Ja (Vul hieronder de gegevens in) Voeg een ondertekende machtiging bij deze aanvraag Nee Ja (Voeg een uittreksel van het Handelsregister bij)

3 B. Gegevens voer- en vaartuig(en) B1. Gegevens voertuig(en) Type voer- vaartuig: Personenauto (M1) Bestelbuswagen/be stelbus (M2, N1) Vrachtautobus (M³, N2, N3) Vaartuig Landbouwvoertuig Totaal: Aantallen (vul het aantal in de juiste kolom in) Aanschaf nieuw Ombouw motor Actieradius vergrotende tank LNG, LBG, CNG, Groengas, dual-fuel of PPO Gewenst subsidie bedrag B. Gegevens voer- en vaartuig(en) B2. Soort gebruik (leaseconstructie of eigen gebruik) Leaseconstructie Naam begunstigde: Adres: Standplaats voertuig/vaartuig in Friesland: Type voertuig: Type motor: Kenteken: Ja/Nee Eigen gebruik Naam begunstigde: Adres: Voertuig/vaartuig geregistreerd op naam van de Ja/Nee aanvrager: Type voertuig: Type motor: Kenteken: Natuurlijk persoon: Subsidie kan worden verstrekt mits de natuurlijke persoon woonachtig is in Fryslân. Leaseconstructie: Subsidie kan worden verstrekt mits de standplaats van het voertuig/vaartuig of de woonplaats van de feitelijke gebruiker in Fryslân is gelegen. Indien de aanvraag op meerdere voertuigen betrekking heeft, een volledig overzicht hiervan zoals hierboven weergeven bijvoegen als bijlage.

4 C. Bijlagen C1. Verplichte bijlagen: 1 A. Een specifiek voor de ombouw van het voertuig of de voertuigen opgestelde offerte (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf of ombouwbedrijf; B. Een specifiek voor de aanschaf van het voertuig of de voertuigen opgestelde offerte, inclusief overzicht meerprijs/-prijzen ten opzichte van een gelijk voertuig op minder milieuvriendelijke brandstof, (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf of ombouwbedrijf; C. Een specifiek voor de actieradius vergrotende tank opgestelde offerte (zonder handtekening) van een erkend garagebedrijf of ombouwbedrijf; 2 Een bewijsstuk van de rekeninggegevens IBAN. (bijv. kopie bankafschrift waar transacties zijn doorgestreept of verwijderd) 3 Indien de aanvrager een onderneming is, een de-minimis verklaring, ondertekende door een bestuurder van de onderneming, geregistreerd bij de Kamer van Koophandel; Als de aanvrager een onderneming is, dat wil zeggen een eenheid die een economische activiteit uitvoert, is de de-minimisverordening (Verordening(EG) nr. 1407/2013 D.D. 18/12/2013 (L352/1 24/12/2013) van toepassing, tenzij het een onderneming betreft die voor rekening van derden goederenvervoer over de weg verricht De overheidssteun mag in het geval van de-minimissteun maximaal ,- bedragen over een periode van drie belastingjaren. Om te kunnen bepalen of de overheidssteun dit bedrag niet te boven gaat, dient deze aanvrager bij het subsidieverzoek een ingevulde de-minimis verklaring te voegen N.B.: Indien de aanvrager een leaseorganisatie is, en de begunstigde een onderneming, moet een de-minimis verklaring worden ondertekend door de begunstigde geregistreerd bij de Kamer van Koophandel worden meegestuurd. 4 Indien de aanvrager een onderneming is, voeg een uittreksel van het Handelsregister bij; 5 Indien de aanvrager gemachtigd is, een afschrift van de ondertekende volmacht; 6 Indien de aanvraag op meerdere voertuigen betrekking heeft, een volledig overzicht hiervan als bijlage bijvoegen, conform het schema van onderdeel B2 van dit aanvraagformulier.

5 D. Verklaring Ondergetekende verklaart: Alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid te hebben ingevuld; Zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen, zoals bepaald in de desbetreffende subsidieregelingen, de staatssteun- en aanbestedingsregels, alsmede overige wettelijke regelingen die op de uitvoering van het project van toepassing zijn; Er van op de hoogte te zijn dat de aanvrager c.q. subsidieontvanger zelf verantwoordelijk is en blijft voor het verkrijgen van de noodzakelijke vergunningen en dat schade voortvloeiend uit het niet verkrijgen daarvan voor rekening is van de aanvrager; Bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die door de subsidieverstrekker daartoe zijn aangewezen; In haar communicatie-uitingen te verwijzen naar Economie, recreatief en toerisme Fryslân en hierover vooraf overleg te voeren met de communicatiemedewerker Economie, recreatief en toerisme Fryslân. Dit geldt voor alle uitingen zoals digitale media, brochures, bouwborden en interviews; Niet in surséance van betaling of in staat van faillissement te zijn. Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend door aanvrager Datum: Naam: Handtekening: Advies: Lees het aanvraagformulier nogmaals door, om te kijken of alles is ingevuld. Bij een niet volledig ingevuld aanvraagformulier, wordt aanvullende informatie opgevraagd. Subsidie wordt verdeeld op volgorde van datum van binnenkomst van de subsidieaanvragen, waarbij de datum waarop de aanvraag volledig is, geldt als datum van binnenkomst. Stuur het volledig ingevulde formulier ondertekend en met bijlagen per post naar: Gedeputeerde Staten van Fryslân Afdeling Subsidiezaken Postbus HM Leeuwarden