Postcode :. Plaats: Telefoon / mobiel :. FAX / .

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Stimuleringsregeling restauratie, onderhoud en bouwhistorisch onderzoek aan monumenten 2011 Aanvragen kunnen van 1 september tot en met 7 oktober 2011 worden ingediend A. Eigenaar / Aanvrager Eigenaar Adres Postcode :. Plaats: Telefoon / mobiel : FAX / . Banknummer Naam aanvrager : (indien niet gelijk aan bovenstaande. Let op: Stuur een ondertekende machtiging mee) Contactpersoon Adres Postcode :. Plaats: Telefoon / mobiel :. FAX / . De aanvraag betreft (aankruisen soort aanvraag): Instandhouding Rijksmonument, ga verder naar B Restauratie gemeentelijke monument, ga verder naar C Onderhoud gemeentelijk monument, ga verder naar C Instandhouding molen, ga verder naar B of C Bouwhistorische inventarisatie, ga verder naar E Bouwhistorisch onderzoek, ga verder naar E De voorgenomen werkzaamheden bevatten ook reconstructie ja / nee * B. Instandhouding / restauratie / onderhoud rijksmonument Object (korte aanduiding) :.. Adres:.. Postcode:.. Plaats:... Monument nr.:

2 Het object waaraan de werkzaamheden plaats vinden ligt Zijn de werkzaamheden in het kader van het Periodiek Instandhoudingsplan (PIP) gestart? Zo ja, in welk jaar zijn de werkzaamheden volgens het PIP gestart... Indien van toepassing: wie is de architect onder wiens leiding de werkzaamheden worden uitgevoerd? Naam :.. Adres :... Plaats :. Wie is de aannemer (bouwbedrijf) die de werkzaamheden gaat uitvoeren? Naam :.. Adres :... Plaats :. Is het object verzekerd tegen brand-, storm- en bliksemschade? >>> Ga naar D >>> C. Instandhouding / restauratie / onderhoud gemeentelijk monument Object (korte aanduiding) :.. Adres:.. Postcode:.. Plaats: Gemeentelijk monument nr.: Het object waaraan de werkzaamheden plaats vinden ligt Is voor het object een instandhoudingsplan opgesteld op basis waarvan de werkzaamheden zullen worden uitgevoerd? Is voor het object een restauratieplan opgesteld op basis waarvan de werkzaamheden zullen worden uitgevoerd? Wanneer wordt gestart met de werkzaamheden? -20 Indien van toepassing: wie is de architect onder wiens leiding de werkzaamheden worden uitgevoerd? Naam : Adres :.. Plaats :...

3 Wie is de aannemer (bouwbedrijf) die de werkzaamheden gaat uitvoeren? Naam : Adres : Plaats :.. Is het object verzekerd tegen brand-, storm- en bliksemschade? >>> Ga naar D >>> D. Overige gegevens De aanvrager verklaart dat voor het betreffende object waarvoor subsidie wordt aangevraagd eerder subsidie is ontvangen op grond van: het Besluit Rijkssubsidie Restauratie Monumenten (BRRM) 1997 de Regeling Rijkssubsidiëring wegwerken restauratieachterstand (RRwr) 2006 de Regeling Rijkssubsidiëring wegwerken restauratieachterstand (RRwr) 2007 de Regeling Rijkssubsidiëring wegwerken restauratieachterstand (RRwr) 2008 de Regeling extra rijkssubsidiëring restauratie monumenten (Rerrm) 2009 de Provinciale Bijdrageregeling Monumentenfonds 1995 de Subsidieverordening monumenten en cultuurhistorie provincie Fryslân de Tijdelijke Restauratie-impuls Frysk Erfskip de Stimuleringregeling restauratie rijksmonumenten provincie Fryslân Voor zover één van bovenstaande vragen met ja beantwoord is, heeft die subsidieverstrekking uitsluitende betrekking gehad op: een zelfstandig onderdeel het uurwerk: een luidklok: het orgel: >>> Ga naar F >>> E. Bouwhistorische inventarisatie / Bouwhistorisch onderzoek De Bouwhistorische inventarisatie wordt verricht in het beschermde gezicht :... Het Bouwhistorisch onderzoek vindt plaats aan het object:... Rijksmonument / Gemeentelijk monument * Adres:.. Monument nr.:... Plaats:. Bent u ondernemer? ja / nee Zo ja: u dient als bijlage mee te zenden de Verklaring De-Minimissteun Wie is de bouwhistoricus die het onderzoek gaat uitvoeren? Naam : Adres : Plaats :

4 Het object waaraan het Bouwhistorisch onderzoek wordt uitgevoerd ligt, >>> Ga naar F >>> F. Financiële gegevens De totale kosten van de voorgenomen werkzaamheden zijn:.. Kunt u de BTW verrekenen of terugvorderen? De subsidiabele kosten zijn berekend door de: Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed / gemeente* De subsidiabele kosten zijn berekend op incl. BTW / excl. BTW* Indien van toepassing: de kosten van de uitgevoerde en in uitvoering zijnde werkzaamheden zijn N.B. Indien werkzaamheden zijn uitgevoerd of in uitvoering zijn, dient u een gespecificeerd overzicht in te dienen Er is subsidie verleend door de gemeente De totale kosten van de al uitgevoerde of in uitvoering zijnde kosten van de subsidiabele werkzaamheden zijn (Zie H. Ad B of H. Ad C) :.. >>> Ga naar G >>> G. Ondertekening Door ondertekening van dit aanvraagformulier accepteert de eigenaar of diens gemachtigde de verplichtingen en voorwaarden van de Stimuleringsregeling restauratie, onderhoud en bouwhistorie monumenten Datum :. Plaats :.. Naam ondergetekende (eigenaar / gemachtigde*) :.. Handtekening (eigenaar / gemachtigde*) : >>> Ga naar H >>> NB. VERGEET NIET de hierna verlangde bijlagen aan te vinken en bij te voegen Originele, volledig ingevulde en door de eigenaar of diens gemachtigde ondertekende aanvraagformulieren met bijlagen kunnen worden toegezonden aan: Provincie Fryslân Afdeling Subsidiezaken Postbus HM LEEUWARDEN

5 H. Bijlagen. Naar aanleiding van de voorgaande vragen de volgende bijlagen meezenden: Ad A. Algemeen indien van toepassing: ondertekende machtiging van eigenaar waarin deze verklaart dat de aanvrager namens hem/haar handelt indien eigenaar en aanvrager verschillende rechtspersonen zijn. Ad B. Instandhouding / restauratie / onderhoud rijksmonument kopie aangeleverde documenten voor de BRIM-aanvraag. dit kan onder meer bestaan uit (check-list): bestek, incl. eventuele memories van toelichting op aanwijs, staat van wijziging en aanvulling architectenbegroting, indien er sprake is van ingrijpend herstel en/of wijziging per onderdeel in uren en materialen gespecificeerde offerte aannemer (indien bekend) in geval van wijziging van het monument: kopie monumentenvergunning in geval van wijziging van het monument plantekening bestaande en gewijzigde situatie kopie van de subsidiebeschikking van de Rijksdienst voor het cultureel erfgoed kopie van de berekening van de subsidiabele restauratiekosten door de Rijksdienst voor het cultureel erfgoed gespecificeerd overzicht van de kosten per uitgevoerde en / of begonnen werkzaamheden van de subsidiabele kosten. (Het totaalbedrag vult u in onder F.) Ad C. Instandhouding / restauratie / onderhoud gemeentelijk monument de omschrijving uit het gemeentelijke monumentenregister kopie aangeleverde documenten aanvraag gemeentesubsidie dit kan onder meer bestaan uit (check-list): bestek, incl. eventuele memories van toelichting op aanwijs, staat van wijziging en aanvulling) architectenbegroting, indien er sprake is van ingrijpend herstel en/of wijziging per onderdeel in uren en materialen gespecificeerde offerte aannemer (indien bekend) in geval van wijziging van het monument: kopie monumentenvergunning indien er sprake is van ingrijpend herstel en/of wijziging: plantekening bestaande en gewijzigde situatie kopie instandhoudingsplan of restauratieplan kopie subsidiebeschikking van de gemeente waarin het object is gelegen. kopie een berekening van de subsidiabele restauratiekosten door de gemeente gespecificeerd overzicht van de kosten per uitgevoerde en / of begonnen werkzaamheden van de subsidiabele kosten. (Het totaalbedrag vult u in onder F.) Ad E. Bouwhistorische inventarisatie / bouwhistorisch onderzoek plan van onderzoek bouwhistorische inventarisatie / bouwhistorisch onderzoek gespecificeerde offerte bouwhistorische inventarisatie / bouwhistorisch onderzoek indien van toepassing: Verklaring De-Minimissteun