Aanvraag Subsidieverlening Initiatievenbudget

Transcriptie

1 Aanvraag Subsidieverlening Initiatievenbudget Voor de subsidieverlening is de regeling Initiatievenbudget Duurzaamheid door Haagse wijken 2015 van toepassing. Lees deze zorgvuldig door. Vul dit formulier volledig in om uw aanvraag voor subsidie in te dienen. Alleen complete aanvragen worden in behandeling genomen. U kunt dit formulier tot uiterlijk 1 mei 2015 indienen. Nadat dit formulier in behandeling is genomen, krijgt u een ontvangstbevestiging per mail met daarin het kenmerk van uw aanvraag. Binnen twaalf weken na sluiting van de aanvraagtermijn wordt er een besluit genomen op de aanvraag. 1. Contactgegevens aanvrager Initiatief/projectnaam Naam stichting/vereniging Naam contactpersoon Voorletters M/V Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Telefoonnummer adres KvK-nummer Bankrekeningnummer t.n.v. plaats 2. Beschrijving stichting Omschrijf in het kort wie er betrokken zijn bij de stichting/vereniging. 1

2 Hoeveel bewoners vertegenwoordigt de stichting/vereniging? Werkt de stichting samen met andere verenigingen, instellingen of bedrijven? Omschrijf deze samenwerkingspartners in het kort: Is dit de eerste keer dat u een aanvraag doet voor Duurzaamheid door Haagse wijken? Ga verder naar Eerdere deelname regeling Duurzaamheid door Haagse wijken Geef een korte beschrijving van eerder ingediend(e) project(en): Locatie initiatief Op welke wijk(en) is uw projectidee van toepassing? Vink het stadsdeel aan waarbinnen de hierboven genoemde wijk(en) valt/vallen: Centrum Escamp Haagse Hout Laak Leidschenveen - Ypenburg Loosduinen Scheveningen Segbroek 2

3 5. Subsidiebedrag en onderbouwing 3

4 Geef hieronder een inschatting van de kosten voor uw projectidee. In totaal kan er maximaal euro subsidie per projectidee worden aangevraagd. Inschatting van mogelijke kostenposten: Advieskosten Oprichtingskosten vereniging/stichting*: Inschrijving Kamer van Koophandel Inzet tekstschrijver/redacteur Zaalhuur en vergaderkosten Juridisch advies Voorlichting in de wijk (max. 3 keer mogelijk) Organisatiekosten Communicatiekosten Vrijwilligersvergoeding (max. 5 keer mogelijk) Lidmaatschapskosten ANBI-verklaring of VOG Advies en coaching (max. 6 keer mogelijk) Onvoorzien Totaal gevraagd subsidiebedrag**: * Indien van toepassing. Alleen de oprichtingskosten van verenigingen/stichtingen die zijn opgericht na 1 maart 2015 zijn subsidiabel. ** U maakt als aanvrager zelf een keuze uit de bovengenoemde kostenposten, tot een maximumbedrag van euro. Het maximumbedrag per kostenpost staat in art 3:1 lid 3 van de Subsidieregeling Duurzaamheid door Haagse wijken U bepaalt zelf het totaalbedrag onder deze grens. 4

5 6. Verklaring aanvrager en ondertekening De aanvrager verklaart dat: 1. Hij/zij heeft kennisgenomen van de subsidievoorwaarden, en dat bekend is dat van toepassing zijn: De Haagse Kaderverordening Subsidieverstrekking De subsidieregeling Initiatievenbudget Duurzaamheid door Haagse wijken Hij/zij dit aanvraagformulier naar waarheid heeft ingevuld Datum Plaats Handtekening 7. Bijlagen 5

6 I. Omschrijving van het projectidee (Bijlage 1: Omschrijving Projectidee Initiatievenbudget) II. Offerte van adviesbureau(s) voor het leveren van advies* * U hoeft alleen een offerte mee te sturen als u gebruik maakt van de kostenpost van euro voor advies. Let op: Uw aanvraag is pas compleet als alle (voor u van toepassing zijnde) bijlagen bij ons zijn ingediend. 8. Verzending Verstuur het ondertekende formulier met de bijlagen naar: Gemeente Den Haag College van Burgemeester en Wethouders T.a.v. DSB/D&L/Uitvoering Projecten (W. Oolders) Postbus DP Den Haag Of mail het naar: duurzamehaagsewijken@denhaag.nl 6