AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A)

Transcriptie

1 Verzendadres Gemeente Kaag en Braassem Afd. Ruimtelijke Ontwikkeling,Team Vergunningen Postbus AA Roelofarendsveen AANVRAAGFORMULIER DRANK- EN HORECAVERGUNNING (MODEL A) De aanvraag ter verkrijging van een vergunning op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet voor het uitoefenen van een horecabedrijf of slijtersbedrijf door natuurlijke personen of rechtspersonen, met uitzondering van een paracommerciële rechtspersoon als genoemd in artikel 1 van de Drank- en Horecawet. 1. Adres van de inrichting waarvoor de vergunning moet gelden: a. Naam inrichting:... e. adres: Gegevens contactpersoon: a. Naam:.. b. Adres:.. c. Postcode en plaats:.. d. Telefoonnummer:.. e. Geboortedatum:.. f. Geboorteplaats:.. g. Burgerservicenummer:.. h. adres:.. 3. De aanvraag heeft betrekking op: De vestiging van een nieuw bedrijf De overname van een bestaand bedrijf Een wijziging van de ondernemingsvorm Andere omstandigheden, namelijk:.. 4. Vergunning wordt aangevraagd voor de uitoefening van: het horecabedrijf het slijtersbedrijf

2 5. Ondernemingsvorm Natuurlijk persoon (eenmanszaak)/ natuurlijke personen (v.o.f.) (u kunt vraag 4 en 5 overslaan) Rechtspersoon/rechtspersonen (u kunt vraag 6 overslaan) KvK-nummer of vestigingsnummer: Indien er sprake is van een rechtspersoon, de handelsnaam invullen: 6. Natuurlijk(e) persoon/personen: De eenmanszaak en de vennootschap onder firma (v.o.f.) worden aangemerkt als natuurlijke personen. Hieronder moeten de gegevens van de ondernemer(s) worden vermeld. In het geval van een v.o.f. moeten de gegevens van alle ondernemers worden vermeld. Ondernemer 1: Ondernemer 1 beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne. Ondernemer 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de Ondernemer 2: Ondernemer 2 beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne. Ondernemer 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de

3 ** Als er sprake is van meerdere ondernemers, dan dient u de bovengenoemde gegevens voor deze ondernemers te vermelden op een aparte bijlage. 7. Rechtspersoon/rechtspersonen: Soms bestaat het bestuur van de rechtspersoon uit een andere rechtspersoon, en vice versa. Hieronder moeten de gegevens van al deze rechtspersonen worden vermeld. Rechtspersoon A: a. Naam:.. b. Vestigingsplaats:.. c. KvK-nummer of vestigingsnummer:.. Rechtspersoon B: a. Naam:.. b. Vestigingsplaats:.. c. KvK-nummer of vestigingsnummer:.. ** Als er sprake is van meerdere rechtspersonen, dan dient u de bovengenoemde gegevens voor deze rechtspersonen te vermelden op een aparte bijlage. 8. Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon/rechtspersonen: Bestuurslid 1: Bestuurslid 1 beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne. Bestuurslid 1 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de Bestuurslid 2:

4 Bestuurslid 2 beschikt over een Verklaring Sociale Hygiëne. Bestuurslid 2 verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de ** Als er sprake is van meerdere rechtspersonen, dan dient u de bovengenoemde gegevens voor deze rechtspersonen te vermelden op een aparte bijlage. 9. Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden: Plaats in de inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m² a. b. c. d. e. Wordt er een beroep gedaan op artikel 46 van de Drank- en Horecawet? Ja Nee Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteit(en): De inrichting is voor het publiek geopend op: Maandag: Dinsdag: Woensdag: Donderdag: Vrijdag: Zaterdag: Zondag:

5 11. Bijlagen: Bij deze vergunningaanvraag moeten de volgende bijlagen worden bijgevoegd: Kopie(en) uittreksel(s) Kamer van Koophandel (getekend, niet ouder dan 3 maanden en indien sprake van meerdere rechtspersonen, van iedere rechtspersoon een uittreksel); Onderzoeksformulier Besluit eisen inrichtingen Drank- en Horecawet; Plattegrond van de inrichting (op schaal) met daarop aangegeven alle daarbij behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten (met duidelijke vermelding van de maten); Verklaring(en) van alle leidinggevende(n) (per leidinggevende één verklaring); Overige bijlage(n), te weten: N.B. Wanneer de verplichte bijlagen ontbreken of het formulier onvolledig is ingevuld, kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen. Pas als uw aanvraag volledig is, wordt deze in behandeling genomen. 12. Ondertekening: Aldus naar waarheid ingevuld op: (datum), te (plaats). Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A.