Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Drank- en Horecavergunning Gemeente Papendrecht Postbus AA Papendrecht 1 Vergunning betreft O horecabedrijf O slijtersbedrijf inrichting 2 Ondernemingsvorm Welke ondernemingsvorm is van toepassing? O natuurlijk(e) persoon/personen O rechtspersoon/rechtspersonen Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel (kopie uittreksel van KvK meesturen) Firma- of handelsnaam Indien vennootschap onder firma (vof) 3 Natuurlijk(e) perso(o)nen Ondernemer 1 Ondernemer 2

2 Ondernemer 3 4 Rechtsperso(o)nen Rechtpersoon A Rechtpersoon B Rechtpersoon C 5 Bestuursleden van de rechtsperso(o)n(en) Bestuurslid 1 Bestuurslid 2

3 6 Leidinggevenden, niet zijnde ondernemers of bestuursleden Leidinggevende 1 Leidinggevende 2 Leidinggevende 3 7 Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne (originelen dienen te worden getoond) Verklaring Svh Onderwijscentrum ten aanzien van Doet u met betrekking tot kennis en inzicht in sociale hygiëne een beroep op overgangsrecht O ja O nee Zo ja, ten aanzien van wie? (kopie vergunningakte bijsluiten)

4 8 Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden Situering in de inrichting en eventuele benaming Oppervlakte in m2 a b c d Doet u een beroep op artikel 46 van de Dranken Horecawet (overgangswet) Zo ja, aangeven op welke grond(en) het beroep stoelt en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en) O ja a b c d O nee 9 De aanvraag heeft betrekking op O vestiging nieuw bedrijf O overname bestaand bedrijf O wijziging ondernemingsvorm O anders, namelijk 10 Bijlagen Aantal bijlagen vermelden Verklaringen bijlage Model A (één per leidinggevende) Arbeidsovereenkomsten Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne Overige bijlagen, te weten 11 Ondertekening Aanvrager verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld Datum Plaats Handtekening

5 Bijlage Model A Drank- en Horecawet (verklaring van leidinggevende werkzaam in de inrichting) Gemeente Papendrecht Postbus AA Papendrecht 1 Vergunning betreft O horecabedrijf O slijtersbedrijf inrichting 2 Ondergetekende 3 Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van dit bedrijf met ingang van 4 Ondergetekende is O in loondienst (kopie van de arbeidsovereenkomst bijvoegen) O niet in loondienst omdat 5 Overige werkzaamheden O Ondergetekende verklaart niet werkzaam of in loondienst te zijn bij een andere werkgever O Ondergetekende is daarnaast werkzaam of in loondienst bij een andere werkgever bedrijf Adres bedrijf Functie/aantal uren 6 Ondertekening Leidinggevende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld Datum Plaats Handtekening