Het reglement eist kwalificatie als hulpverlener, of als voorlichter of preventiewerker op tenminste HBO niveau, c.q. Bachelorsniveau.

Transcriptie

1 AANVRAAGFORMULIER VOOR DE AANTEKENING SEKSUOLOGIE NVVS VOOR SENSE MEDEWERKERS 1. Personalia Naam : Voorletters : Titel (drs./ dr. / geen / anders, n.l.).: Geboortedatum : Geslacht M / V Privé adres : Postcode en plaats : Telefoon : adres : Lidmaatschapnummer NVVS: Het reglement eist kwalificatie als hulpverlener, of als voorlichter of preventiewerker op tenminste HBO niveau, c.q. Bachelorsniveau. 2 Huidig beroep/basisdiscipline: Opleiding (kopieën van diploma s of getuigschriften meesturen) - Universitair J / N Instelling : Richting : Masters of Doctoraal examen d.d.: Artsexamen J / N d.d.: - HBO J / N Instelling : Richting : Masters of Voltooid d.d. : Voortgezette opleiding J / N, aan: Richting/specificatie : Voltooid d.d. : - anders, te weten : 3 Post-initiële opleiding (indien van toepassing, anders verder naar 4.) (kopieën getuigschriften meesturen) - psychotherapie BIG J / N - GZ-psycholoog BIG J / N - klinisch psycholoog BIG J / N - eerstelijnspsycholoog NIP J / N - medische specialisatie J / N, te weten: - onderwijsbevoegdheid J / N specificatie : 1 e / 2 e / 3 e graads (doorhalen wat niet van toepassing is) - promotie J / N, titel Proefschrift 4 BIG-registratie J / N, registratienummer(s): Registratiecommissie NVVS 1 van 5 Aanvraag Aantekening Sense

2 5 Seksuologisch kennisniveau Volgde u een ASH opleiding of cursus seksuologie?: (kopie diploma meesturen) J / N Zo nee, volgde u een andere door de NVVS geaccrediteerde seksuologische opleiding?: J / N (kopieën van diploma s of getuigschriften meesturen) Beschrijf inhoud, niveau en tijdsinvestering..... Praktische vaardigheden Heeft u voldaan aan de gestelde eisen betreffende werkervaring, zoals vermeld in artikel 17 van het Reglement Aantekening Seksuologie NVVS? J / N Waar heeft u deze werkervaring opgedaan? Naam organisatie: Adres: Is er een geregistreerde seksuoloog aanwezig op deze werkervaringsplek: J / N Naam en basisdiscipline begeleidend seksuoloog NVVS: Heeft u met bovengenoemde begeleider 3 individuele begeleidende gesprekken gehad: J/ N Zijn er door u 5 rapportages gemaakt en beoordeeld door de begeleider? J /N Heeft u op deze werkplek tenminste 3 multi-disciplinaire overleg besprekingen bijgewoond in aanwezigheid van de begeleidend seksuoloog NVVS : J / N Welke disciplines zijn in dit MDO team vertegenwoordigd: (U dient de verklaring, onderaan het aanvraagformulier te laten invullen en tekenen door de begeleidend seksuoloog NVVS) 6 Huidige werkervaring Werkt u in een instituut of organisatie : J / N Naam organisatie (indien anders dan bij vraag 5):.. Afdeling :.. Adresgegevens straat/postadres :.. Postcode en plaatsnaam :. Registratiecommissie NVVS 2 van 5 Aanvraag Aantekening Sense

3 Indien u niet in een organisatie werkt, beschrijf uw huidige werksituatie:. Hoevaak besteedt u gemiddeld aandacht aan seksuologische problematiek:. uur per week / maand Heeft u geregeld, gestructureerd multidisciplinair seksuologisch overleg? J/N Zo ja. Hoe vaak vindt dit overleg plaats en welke disciplines nemen hieraan deel?: Ik verklaar dat ik de bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld en bevestig tevens dat ik de beginselverklaring, de beroepscode en de fundamentele seksuele rechten van de mens onderschrijf. De kosten, die aan de afhandeling van de aanvraag verbonden zijn, te weten: 180,- heb ik voldaan door overschrijving op INGbank nummer t.n.v. de Nederlandse Vereniging voor Seksuologie, Utrecht. Plaats Datum Handtekening Bijlagen* aantal: *Bijgevoegd dienen te worden: a) Kopieën van diploma s en getuigschriften b) De ondertekende verklaring van de begeleidend arts-seksuoloog NVVS Contactgegevens Registratiecommissie registratiecommissie@nvvs.info Postadres: Registratiecommissie NVVS Franca Secretariaat services, Kerkstraat 7, 5473 GM Heeswijk-Dinther telefoon: Registratiecommissie NVVS 3 van 5 Aanvraag Aantekening Sense

4 VERKLARING T.B.V. AANVRAAG AANTEKENING SEKSUOLOGIE NVVS Ondergetekende is begeleidend arts-seksuoloog-nvvs bij GGD:... Sense regio:.. In het kader van de aanvraag Aantekening Seksuologie NVVS, verklaart ondergetekende met betrekking tot de aanvrager: (voorletters en naam) het volgende: 1. Aanvrager heeft gedurende een jaar tenminste 30 uur werkervaring opgedaan in de seksuele gezondheidszorg en heeft daarbij voldaan aan de criteria zoals omschreven in Art. 17 van het Reglement Aantekening Seksuologie NVVS: a. Tenminste 10 zelfstandige inventariserende gesprekken (c.q. Sense consulten) onder deskundige begeleiding: (aantal consulten vermelden en korte omschrijving geven van diversiteit aan problematiek) b. Aanvrager heeft 5 rapportages over inventariserende gesprekken gemaakt. Deze zijn besproken en door ondergetekende met tenminste voldoende beoordeeld. c. Aanvrager heeft tenminste 3 MDO s* bijgewoond, in aanwezigheid van ondergetekende, en heeft hierbij een actieve inbreng getoond. (data en korte inhoud vermelden) * Deelname aan een digitale leeromgeving c.q. Sense-community mag met verklaring van toestemming van ondergetekende - meegeteld worden als (maximaal) 1 MDO. Deze verklaring dient in het dossier bewaard te worden door aanvrager. Registratiecommissie NVVS 4 van 5 Aanvraag Aantekening Sense

5 2. Aanvrager heeft met ondergetekende (tenminste) 3 individuele gesprekken gehad in het kader van de deskundige begeleiding (zie 1a.). Tijdens deze gesprekken is aandacht besteed aan (thema s, proces, leerdoelen e.d. kort omschrijven): 3. Aanvrager is in staat tot het zelfstandig voeren van inventariserende gesprekken binnen de Sense spreekuren. Aanvrager beschikt over de juiste attitude, de benodigde kennis, inzicht en vaardigheden om binnen dit werkgebied te voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen. (optioneel, ruimte voor overige opmerkingen) Plaats en datum... Naam en handtekening Arts - Seksuoloog NVVS.. Registratiecommissie NVVS 5 van 5 Aanvraag Aantekening Sense