naam, adres en plaats van de werkgever functie van (dd-mm-jj) tot (dd-mm-jj)

Transcriptie

1 Overzicht gegevens (in te vullen door werknemer) 1. Werkgever werkgever Perspectief (Kerobei, Dynamiek, SPOV) instelling (school) adres p/a Dynamiek Scholengroep Expeditiestraat 3A postcode 5961 PX woonplaats Horst administratienummer 2. Persoonsgegevens geboortenaam voorvoegsels voluit voornamen (voluit) roepnaam geslacht man vrouw geboortedatum geboorteplaats burgerservicenummer nationaliteit burgerlijke staat ongehuwd gehuwd weduwe/weduwnaar geregistreerd partnerschap samenlevend met samenlevingscontract 3. Gegevens partner achternaam voorvoegsels voluit vermelding naam partner ja nee 4. Adresgegevens adres postcode woonplaats telefoonnummer adres 5. Betaalwijze salaris IBAN rekeningnummer Voor meer informatie over IBAN gan naar Uw salarisspecificatie ontvangt u op de volgende manier: Kerobei: Via een inlogcode van Merces kunt u uw salarisspecificatie opvragen Dynamiek: Uw salarisspecificatie ontvangt u via SPOV: Uw salarisspecificatie ontvangt u via post

2 6. Diploma's omschrijving diploma behaald op (dd-mm-jj) 7a Arbeidsverleden buiten het onderwijs naam, adres en plaats van de werkgever functie 7b Arbeidsverleden militaire dienst en uitkeringen (bewijsstukken verplicht meezenden) Bent u als dienstplichtige in militaire dienst, dan wel in vervangende dienst - als bedoeld in de Wet Gewetensbezwaren militaire dienst - geweest? Bent u als beroepsmilitair c.q. kortverband vrijwilliger in militaire dienst geweest? Heeft u een ontslaguitkering genoten ten laste van de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, de Minister van Landbouw en Visserij of als vakonderwijzer van het gemeentebestuur (niet zijnde uitkeringen sociale dienst?) 7c Arbeidsverleden onderwijsbetrekkingen (bewijsstukken bijv. aktes verplicht meezenden) naam, adres en plaats functie soort van de instelling onderwijs

3 8. Huidige nevenbetrekkingen naam, adres en plaats functie van de instelling 9. Opmerkingen 10. Vragenformulier Heeft u in het verleden een WAO-, WAZ-, of Wajonguitkering ontvangen en zo ja, tot welke datum? Ja, namelijk een WAO / WAZ / Wajong* uitkering van tot Nee, ik heb nooit een WAO-, WAZ-, of Wajonguitkering ontvangen (*doorhalen wat niet van toepassing is) Heeft u in het verleden ooit de volledige wachttijd van 104 weken voor de WIA doorgemaakt, maar werd u

4 aansluitend geen WIA uitkering toegekend omdat u voor minder dan 35% arbeidsongeschikt werd verklaard? Ja, ik heb op de volledige wachttijd voor de WIA doorgemaakt Nee, ik heb niet eerder de volledige wachttijd voor de WIA doorgemaakt Ontvangt u bij indiensttreding bij ons nog een WIA-uitkering, of heeft u daar recht op als u geen inkomsten uit arbeid zou hebben? Ja, per heeft UWV een WIA-uitkering aan mij toegekend Nee, maar ik heb wel een WIA uitkering ontvangen van tot Nee, ik heb niet eerder recht gehad op een WIA-uitkering Maakte u ooit gebruik van een voorziening die door UWV, of gemeente is vergoed? Het gaat hierbij om een voorziening die u nodig had om uw werk (weer) te kunnen verrichten. Voorbeelden van dergelijke voorzieningen zijn orthopedische werkschoenen, een rugtraining, een aangepaste bureaustoel, een elektrische palletwagen, etc. Ja, van tot maakte ik gebruik van een voorziening die door UWV of gemeente op vergoed is Nee, ik heb nooit gebruik gemaakt van een door UWV /gemeente vergoede voorziening Is door UWV ooit vastgesteld dat u als Arbeidsgehandicapte bent aan te merken? Of heeft u naar het oordeel van CWI / UWV Werkbedrijf een Structureel Functionele Beperking? Ja, op heeft UWV mij als Arbeidsgehandicapte aangemerkt Ja, met ingang van heb ik naar het oordeel van UWV Werkbedrijf een Structureel Functionele Beperking Nee, ik heb niet eerder de Arbeidsgehandicapte / Structureel Functioneel Berperkte status verkregen Heeft u een nog geldige indicatie op grond van de Wet Sociale Werkvoorziening (WSW) of heeft u in het verleden bij een sociale werkplaats gewerkt in een dienstverband op grond van WSW? Ja, deze indicatie is geldig tot Ja, ik heb van tot bij een sociale werkplaats gewerkt Nee, ik heb geen geldige WSW indicatie en heb niet eerder bij een sociale werkplaats gewerkt Alleen in te vullen wanneer u 50 of ouder bent: heeft u tot aan de dag van in dienst treden een ANW-uitkering ontvangen en zo ja, vanaf welke datum? Ja, van tot Nee, ik heb geen ANW uitkering ontvangen Alleen in te vullen wanneer u 50 of ouder bent: ontvangt u tot de dag van in dienst treden een WAMIL of Bijstandsuitkering (WWB, WWIK, IOAW, IOAZ) uitkering? Ja, per ontvang ik een WAMIL of Bijstandsuitkering* uitkering Nee, ik heb niet eerder recht gehad op een van bovengenoemde uitkeringen (*Doorhalen wat niet van toepassing is) Heeft u tot op de datum van indiensttreding recht op een WW-uitkering? Ja, per heb ik recht op een WW-uitkering Nee, ik heb bij indiensttreding geen recht op een WW-uitkering Naar aanleiding van bovenstaande verklaar ik het volgende: A. Ja, op mij is een van de genoemde regelingen van toepassing en ik heb er geen bezwaar tegen dat Perspectief hieromtrent informatie inwint bij externe instanties (o.a. UWV, Sociale Dienst of SVB) B. Nee, op mij is geen van de genoemde regelingen van toepassingen Bewijsstukken meesturen zoals UWVbeschikkingen/brieven, brieven Gemeente e.d. 11. Mee te zenden bescheiden Voor een juiste en tijdige berekening van uw salaris is het noodzakelijk dat de volgende gegevens worden meegezonden: Verplichte gegevens: Overzicht gegevens, overzicht van relevante personeelsgegevens (Kopie) verklaring omtrent gedrag, deze mag op datum indiensttreding niet ouder zijn dan 6 maanden Kopie van uw geldig ID-bewijs

5 Een opgaaf gegevens voor loonheffingen (per stichting 1 formulier invullen, de loonheffing mag maar bij 1 werkgever toegepast worden) Onderwijsbevoegdheid, een kopie van uw onderwijsbevoegdheid of andere diploma's Meest recente salarisspecificatie Indien van toepassing: Kopie van uw laatste ontslagakte (bij aanstellingen/benoemingen in het onderwijs) Kopie van de laatste specificatie van uw vorige werkgever (waaruit blijkt dat u het vermeldde salaris 60 werkdagen of meer heeft genoten) Bewijsstukken die betrekking hebben op punt 10. Vragenformulier Het niet tijdig of incompleet inzenden van uw gegevens levert een vertraging op in de betaling van uw salaris. 12. Ondertekening / Verklaring Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. plaats datum handtekening U ontvangt een uitnodiging om persoonlijk kennis te maken met de coördinatoren samenwerkende partijen. De benodigde bescheiden kunt u dan inleveren. van de