Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen

Transcriptie

1 Protocol Organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

2 INLEIDING Het Multidisciplinair Overleg (MDO) krijgt een steeds grotere rol binnen Ketenzorg, redenen hiervoor zijn: - De toename van medische kennis leidt tot een toename aan specialismen in de zorg. Dit leidt tot meer overleg en samenwerking tussen verschillende disciplines; - De complexiteit van de zorgvraag neemt steeds verder toe en vraagt om betrokkenheid van meer disciplines; - De verwachting en de positie van de patiënt verandert door de maatschappelijke ontwikkelingen; - Juridische aansprakelijkheid voor het handelen in de praktijk legt de nadruk op effectieve communicatie en afstemming van zorg tussen disciplines; - De vooruitgang in de zorgmogelijkheden leidt tot nieuwe ethische vragen die gezamenlijk beantwoord dienen te worden; - Verhoogt de effectiviteit en efficiëntie van zorg. De aanleiding om als ZIO dit protocol voor het organiseren van besprekingen in het Zorgnetwerk Ouderen in de huisartsenpraktijk op te stellen, is tweeledig. Enerzijds schrijft de HKZ normering voor dat met vooraf vastgestelde frequentie de primaire (keten)processen en multidisciplinaire afspraken geëvalueerd dienen te worden. Uit de evaluatie van de interne audits door ZIO blijkt dat, binnen de chronische zorg, in nagenoeg geen enkele praktijk een MDO werd georganiseerd. Anderzijds wordt bij de implementatie van de Ketenzorg Complexe Zorg voor Ouderen, een MDO minimaal twee keer per jaar als voorwaarde gesteld door de zorgverzekeraar. Om deze redenen wil ZIO u via dit document informeren over de invulling van een MDO in uw huisartsenpraktijk en handvatten bieden bij het opzetten van een Zorgnetwerk Ouderen waarin dit multidisciplinair overleg plaatsvindt. 2 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

3 INHOUDSOPGAVE 1. Achtergrond informatie p. 07 1a. Multidisciplinair overleg in het Zorgnetwerk Ouderen p.07 1b. Pluspunten en belemmeringen van het Zorgnetwerk Ouderen p.07 1c. Voorwaarden p Inhoud Zorgnetwerk Ouderen p.09 2a. Organisatie p.09 2b. Frequentie p.09 2c. Deelnemers p.09 Bijlagen p.11 Bijlage 1 Het organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen in de huisartsenpraktijk p.11 Bijlage 2 Conceptagenda voor het eerste netwerkoverleg p.13 Bijlage 3 Conceptagenda voor een vervolg netwerkoverleg p.14 (Klik op de hyperlinks om direct naar het betreffende onderdeel te gaan.) 3 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

4 1. ACHTERGROND INFORMATIE Om de multidisciplinaire samenwerking te garanderen dient de praktijk gedurende het eerste contractjaar een multidisciplinair Zorgnetwerk Ouderen te hebben opgezet. Indien er al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen bestaan in de wijk/regio dan zoekt men daarbij aansluiting. 1a. Multidisciplinair overleg in het Zorgnetwerk Ouderen In de literatuur wordt een Multidisciplinair Overleg (MDO) op verschillende manieren gedefinieerd. Wat alle definities gemeen hebben is dat het gaat om (structureel) overleg tussen professionals van verschillende disciplines waarin de onderlinge samenwerking besproken wordt. De verschillen tussen de definities hebben betrekking op de inhoud van het MDO. Het MDO kan betrekking hebben op de zorg van individuele patiënten. Vaak is de patiënt en diens mantelzorgers hier ook bij betrokken. In dít protocol heeft de inhoud van het MDO betrekking op de samenwerking ten behoeve van de gehele groep patiënten waarvoor men bij elkaar zit, zoals bijvoorbeeld de ouderen met complexe problematiek. Het kan hier gaan om het bespreken van de wijze van doorverwijzing, bereikbaarheid, taakverdeling, het signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg etc. Dit MDO vindt plaats in het Zorgnetwerk Ouderen dat de praktijk dient op te zetten en dat twee keer per jaar bij elkaar komt. De individuele patiënten worden in kleiner verband besproken. 1b. Pluspunten en belemmeringen van het Zorgnetwerk Ouderen Pluspunten Betere samenwerking; Vaststellen van een gezamenlijke opvatting over goede zorg; Verbetering van effectiviteit en doeltreffendheid; Continuïteit van zorg; Elkaar aanvullen qua deskundigheid en leren van elkaars werkwijze; Goed inschatten van de voor- en nadelen per discipline m.b.t. deelname aan het samenwerkingsverband; Signaleren van knelpunten of tekorten in de zorg. Nadelen (belemmeringen) Het kost extra tijd (organisatie, coördinatie en het overleg zelf); Verlies van eigen identiteit; Trage besluitvorming; De disciplines werken in verschillende organisaties, waardoor planning van overleg moeilijk kan zijn; Het kan tot conflicten leiden (door o.a. tegengestelde doelen, verschillende normen, onduidelijke doelen). 1c. Voowaarden Een gezamenlijke visie op goede zorg ontwikkelen (waardoor alle voor- en nadelen duidelijk zijn); Iedereen dient een belang te hebben bij de deelname aan het Zorgnetwerk Ouderen. Deze belangen (een win-win situatie en geen ernstige tegengestelde belangen) en het doel moeten duidelijk zijn en door iedereen worden erkend; Op papier het samenwerkingsverband formaliseren (verantwoording afleggen over de behaalde resultaten van het samenwerkingsverband en de gestelde doelen evalueren); 4 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

5 Duidelijke verdeling van taken- en bevoegdheden, goede ondersteuning en het bestaan van constructief gezamenlijk overleg; Goede en open communicatie; Beschikbaar hebben van voldoende faciliteiten; Goede kwaliteit is afhankelijk van de capaciteit van de verschillende disciplines met betrekking tot een goede samenwerking. 5 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

6 2. INHOUD ZORGNETWERK OUDEREN In het Zorgnetwerk Ouderen wordt gestart met een gedegen kennismaking: weten wie wat doet en (niet) kan, waardoor men elkaar beter weet te vinden voor antwoorden op patiëntvragen. Volgende aandachtspunten zijn: uniformering in werkwijze, heldere verwijsprocedures, afspraken over toegankelijkheid en zorginhoud en terugrapportage-afspraken. De POH heeft de taak om deze netwerkoverleggen te plannen en de agenda te verzorgen. In het netwerkoverleg kunnen eventueel bestaande casussen met (multidisciplinaire) zorgbehandelplannen besproken worden. Deze casussen kunnen door elk lid van het zorgteam ingebracht worden. Door het met elkaar bespreken/evalueren van deze casussen wordt de werkwijze van de zorgverleners steeds weer tegen het licht gehouden en kunnen samenwerkingsafspraken worden gemaakt of bijgesteld. 2a. Organisatie Voor het organiseren van een Zorgnetwerk Ouderen wordt verwezen naar bijlage 1. In deze bijlage wordt uitgelegd welke stappen/fasen u als praktijk dient te ondernemen in de voorbereidingen en uitvoeren van een netwerkoverleg: Fase 1: Voorbereiding (eerste) zorgnetwerkoverleg De huisarts en POH bespreken samen hoe het overleg er in hun praktijk idealiter uit zou moeten zien. De POH onderneemt acties om dit te organiseren. Zie uitwerking in bijlage 1. Fase 2: Uitvoering zorgnetwerkoverleg Huisarts en POH zijn beiden aanwezig tijdens het netwerkoverleg en hebben een taakverdeling gemaakt (zie bijlage 1) Fase 3 Monitoring zorgnetwerkoverleg 2b. Frequentie De frequentie van het houden van een zorgnetwerkoverleg staat niet vast. In overleg en zo nodig kan een overleg ingepland worden. Zoals eerder aangegeven, wordt in de Keten Complexe Zorg de voorwaarde gesteld dat er minstens twee maal per jaar een bespreking van het Zorgnetwerk georganiseerd wordt. Bij tussentijdse escalaties of belangrijke wijzigingen in het zorg- en behandelplan van een patiënt, wordt door het kernteam rechtstreeks afstemming gezocht met de betrokken disciplines. 2c. Deelnemers De (aantal) deelnemers aan het zorgnetwerkoverleg kan per keer verschillen. Het hangt voornamelijk af van de bij de behandeling van de betreffende groep patiënten betrokken disciplines. De betrokken deelnemers hoeven niet noodzakelijkerwijs fysiek bijeen te komen; tele-conferencing zou hierbij eventueel ingezet kunnen worden Voorbeeld deelnemers Zorgnetwerk Ouderen: Huisarts POH Wijkverpleegkundige thuiszorg GGZ-medewerker Ouderenadviseur en/of maatschappelijk werker (indien aanwezig) Paramedische zorg: fysiotherapeut en ergotherapeut (indien aanwezig) 6 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

7 Apotheker Specialist ouderengeneeskunde Wmo-consulent Medewerker Steunpunt Mantelzorg (incidenteel) Indien er al bestaande initiatieven of samenwerkingsvormen bestaan in de wijk/regio dan zoekt men daarbij aansluiting. 7 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

8 BIJLAGE 1 HET ORGANISEREN VAN EEN ZORGNETWERK OUDEREN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK Fasen Stappen Actiepunten Fase 1: Voorbereiding 1.Vaststellen waarom een Zorgnetwerk Ouderen in deze praktijk? 1) Ha en POH bespreken samen de voor- en nadelen. 2. Formuleren van voorwaarden voor een Zorgnetwerk Ouderen. 3. Inventariseren welke overlegvormen structureel binnen de praktijk of in de wijk zijn en welke partners worden uigenodigd. 4. Benaderen van de samenwerkingspartners. 5. Plannen van een datum, tijdstip en locatie. 6. Uitnodigen voor het Zorgnetwerk. 2) Ha en POH hebben een duidelijke visie en kunnen dit op een adequate manier naar de overige partners verwoorden. 3) Kan een bestaand overleg binnen of buiten de praktijk ingericht worden als zorgnetwerk? Welke disciplines zijn al betrokken? Welke partners zouden idealiter kunnen aansluiten? Wie nodig je uit indien er nog geen bestaand overleg is binnen of buiten de praktijk? Wie is tijdens het 1 ste overleg voorzitter en notulist? 4) POH neemt telefonisch contact op met samenwerkingspartners om hen uit te nodigen voor deelname aan het Zorgnetwerk. 5) Rekening houden met tijdstip, reistijd, dagdeel, locatie. Persoonsgegevens (contactlijst) inventariseren: naam, functie, werkadres, telefoonnummer en adres, 6) Bevestigingsbrief en agenda maken en toesturen aan deelnemende partners. Contactlijst mee verzenden. Methodiek casusbehandeling mee verzenden.

9 Fase 2: Uitvoering Het overleg van het Zorgnetwerk Ouderen zelf. Van belang in deze fase is dat tijd ingeruimd wordt voor het vaststellen van regels over hoe men wil samenwerken (30min). Tevens zal stilgestaan moeten worden bij de rollenverdeling (voorzitter, notulist, procesbewaker). Zie bijlage 2 (eerste bijeenkomst) Fase 3: Monitoring Bewaken van de gemaakte afspraken tijdens het overleg. Zie bijlage 3 (tweede bijeenkomst) Uitvoering, monitoring en beoordeling van de uitvoering van bepaalde acties die voortvloeien uit het overleg met het Zorgnetwerk Ouderen. 9 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1

10 BIJLAGE 2 CONCEPTAGENDA VOOR HET EERSTE OVERLEG MET HET ZORGNETWERK OUDEREN Uitnodiging voor het 1 ste overleg Zorgnetwerk Ouderen van praktijk. Thema: Voorbereiding en opzet Datum: 15 januari 2013 Tijdstip: uur Locatie: Praktijk uur Opening door HA of POH uur Kennismaking: deelnemers stellen zich kort voor uur Introductie: toelichting doel en frequentie, verwachtingen Zorgnetwerk, het maken van afspraken, rolverdeling enz uur Discussie: positieve en negatieve ervaringen delen t.a.v. de samenwerking en het bepalen van speerpunten voor het volgende overleg uur Taakverdeling: casus aanleveren, voorzitterschap, notulen, locatie, bepalen inhoud agenda, nieuwe afspraak plannen. Bepalen methodiek casusbehandeling uur Evaluatie en rondvraag.

11 BIJLAGE 3 CONCEPTAGENDA VOOR EEN VERVOLG ZORGNETWERK OUDEREN Datum: 9 april 2013 Tijdstip: uur Locatie: Praktijk uur Opening en vaststellen agenda Vaststellen van voorzitter en notulist uur Notulen en actiepunten voorgaand overleg uur Mededelingen uur Bespreken van de speerpunten (werkafspraken, knelpunten, ) eventueel aan de hand van casuïstiek. Samenvatten conclusies en afspraken uur Agenda volgend overleg samenstellen, casus aanleveren uur Evaluatie en rondvraag 11 Zorgnetwerk Ouderen ZIO, Zorg in Ontwikkeling Versie 1