Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners

Transcriptie

1 Betekenisvol, integraal en effectief samenwerken rond oudere inwoners ROHA werkconferentie 29 november 2018 Edith de la Fuente, senior adviseur Raedelijn / projectleider ouderenzorg Hannie Olthuis, POH-ouderen/kwaliteitsmedewerker Medicamus 1

2 Werkgebied Gezond Veluwe 2016: inwoners in de regio Noordwest-Veluwe en Zeewolde Sinds 2018 ook Oldebroek en Elburg aangesloten (totaal bijna inwoners) 2

3 Wie zijn de partners? Ziekenhuis St. Jansdal Zorggroep Huisartsen Medicamus VVT organisaties (o.a. Zorggroep Noordwest-Veluwe en Icare) Paramedische zorggroep FleGel Coöperatie Apotheken Noordwest Veluwe 7 gemeenten Noord-Veluwe Lokale welzijnsorganisaties GGZ Zorgbelang Gelderland Utrecht 3

4 Doelstellingen Gezond Veluwe 1. De projecten stellen de inwoners van de regio centraal 2. Partijen versterken elkaar in GezondVeluwe als netwerkorganisatie 3. Duurzame bekostiging *) 4. Monitoren op resultaten en meten of het werkt *) Samenwerking / partnership met zorgverzekeraar Zilveren Kruis via pilot integrale bekostiging kwetsbare ouderen 4

5 Integrale samenwerking: van ziekte naar gezondheid Werken aan gezondheid van burgers in de regio, populatiegerichte aanpak Domein overstijgend en samenhangend bij een integrale benadering van gezondheidsvraagstukken Monitoring op resultaat, meten of het werkt, op 3 niveaus: inwoners regio Tevredenheid populatie projectniveau inwoner/patiënt Tevredenheid professionals Lagere/minder groei zorgkosten ZVW en WMO dan Midden-Nederland (Ervaren) gezondheid & welbevinden 5

6 Samenwerken in een netwerk 6

7 Waarom integrale zorg en ondersteuning voor ouderen? vergrijzing in regio hoger dan landelijk toenemende zorgvraag thuiswonende ouderen met complexe problematiek. structurele vorm van samenwerking tussen gemeenten en hulpverleners in zorg en welzijn, vanuit behoeften oudere en mantelzorger(s). Uitdagingen: Hoe betrekken we de ouderen en mantelzorgers zelf? Druk op personeel in cure (Zvw) en care (Wlz) neemt toe. Door sluiting van verzorgingshuizen is een verschuiving in samenwerking nodig, waardoor aan het eind van de keten eveneens problemen ontstaan. Continue dialoog tussen organisaties/professionals over het domeinen heen vraagt anders en slimmer samenwerken 7

8 Zorg en ondersteuning ouderen 8

9 Netwerk oudere en mantelzorger Communicatieplatform 9

10 Ouderenteams MDO - communicatieplatform Oudere staat centraal, samen met mantelzorger Kleinschalig, rondom huisartspraktijk(en) Korte lijnen Zorg en welzijn werken samen Zorgcoördinatie afstemmen Samenstelling ouderenteam primair: Huisarts POH-Ouderenzorg Wijkverpleegkundige Specialist Ouderengeneeskunde Ouderenadviseur/consulent welzijn (welzijnsorganisatie) Aanvullend o.a. apotheker, paramedici, casemanager dementie, geriater 10

11 Uitgangspunten Kwaliteit van leven mensgerichte zorg Eigen regie Participatie in de samenleving Teamwerk 11

12 Resultaten m.b.t. Zelfredzaamheid Zelfredzaamheid verbeteren» Preventieve huisbezoeken door wijkverpleegkundige voorafgaand aan geplande ziekenhuisopname leidt tot verbeteren zelfredzaamheid en geeft rust bij mantelzorgers» Mantelzorgondersteuning door welzijn actief inzetten» Centraal staat de keuzevrijheid van de cliënt 12

13 Samenwerking professionals Tevredenheid samenwerking: 6,7 7,2 Samenwerking professionals verbeteren 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 64% Hoe tevreden of ontevreden bent u over uw samenwerking rondom (kwetsbare) ouderen met... (% dat (zeer) tevreden is) 71% 71% 84% 32% 48% 22% 42% 68% 90% 52% 81% 0-meting - % dat (zeer) tevreden is 1-meting - % dat (zeer) tevreden is 13

14 Succesfactoren Werkwijze met en rondom de cliënt/mantelzorger ontwikkeld Werkafspraken door multidisciplinaire projectgroep professionals zorg én welzijn Bij implementatie rekening houden met lokale situatie (gemeente/wijkniveau) Tijd nemen voor implementatie via een stapsgewijze aanpak Uitbreiding samenwerking partners vanuit behoefte in het veld; o.a. dagbesteding, woonvormen, poli s ziekenhuis en tijdelijk verblijf Communicatieplatform biedt korte lijnen, voldoet aan AVG (veilig communiceren) Laagdrempelige tussentijdse evaluatie Gelaagde aanpak op bestuurlijk, management en operationeel niveau 14

15 Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (1) Huisartsenzorg - prestatie samenwerking rondom kwetsbare ouderen via zorggroep (Zvw Zilveren Kruis *) biedt ruimt voor huisarts en/of POH-S (POH ouderen) voor Samenwerking Overleg Digitale uitwisseling N.B. voorwaarde is wel uniform identificeren kwetsbare ouderen *) Zie ook: ==> inkoopbeleid huisartsenzorg 15

16 Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (2) Consultatie / extramurale behandeling door specialist ouderengeneeskunde tijdelijke subsidieregeling Wlz *): Cliënten zonder Wlz-indicatie Thuiswonende cliënten met een geldige Wlz-indicatie voor een laag zorgprofiel en hebben gekozen voor zorg thuis vanuit Wmo of Zvw Een indicatie voor extramurale behandeling is mogelijk voor cliënten met: een somatische aandoening; een psychogeriatrische aandoening; een lichamelijke beperking, waaronder niet-aangeboren hersenletsel; een verstandelijke beperking, mits de cliënt 18 jaar is of ouder. *) en

17 Randvoorwaarden voor samenwerking en financiering (3) Digitaal communicatieplatform veelal 2 financieringsbronnen: Via eerder genoemde prestatie samenwerking rondom kwetsbare ouderen huisartsenzorg (Zvw) Door de gemeente (Wmo), o.a. voor mantelzorgondersteuning 17

18 Valkuilen / risico s Te groot willen starten, Snel lastenverlichting in huisartspraktijk verwachten, Doelen te ambitieus stellen Niet voldoende afstemming tussen management en professionals Kartrekkers zijn nodig Onvoldoende zicht op elkaars werk en belangen 18

19 Resultaten en successen e kwartaal 2018: 60% kwetsbare ouderen gebruikt communicatieplatform In totaal circa cliënten en professionals Communicatie en eenvoudige overdracht is leidend; nieuwe gebruikers o.a. ziekenhuis, dagbesteding, welzijn, woonzorgvormen en sociaal team 19

20 Verhalen zeggen meer dan cijfers

21 Aandachtspunten en kansen Advance care planning Onder meer consultatie SO waar mogelijk/nodig Intensiveren samenwerking zorg en welzijn / sociaal domein Veel sociale problematiek Onnodig medicaliseren voorkomen (o.a. via SO en MDO) Netwerken van professionals uitbouwen, zowel lokaal als regionaal Vroegsignalering in de buurt Overdracht tussen domeinen Inzet communicatieplatform AVG proof Steeds meer ouderen (langer) gebruik Wmo Cliënt / mantelzorger centraal netwerk betrekken 21

22 Waarom vragen we de ouderen niet: Wat wil jij later worden? 22

23 Edith de la Fuente Hannie Olthuis