Transmurale zorgbrug

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Transmurale zorgbrug"

Andreas de Smet
10 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Transmurale zorgbrug 13 februari 2014 Geriatriedagen 2014 Renate Agterhof, verpleegkundig specialist Spaarne Ziekenhuis Marina Tol, onderzoekscoördinator AMC

2 Programma Aanleiding, ontwikkeling en stand van zaken TZB Ervaringen met implementatie Ervaringen van patiënt en wijkverpleegkundige

3 Transmurale Zorgbrug voor de oudere ziekenhuispatiënt functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg

4 GRIJZE GOLF Aanleiding TZB

5 Aanleiding TZB Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen: Gemiddeld 6 geriatrische problemen - o.a. IADL beperkingen (83%), polyfarmacie (61%), overbelaste mantelzorger (53%), ondervoeding (52%) 98% heeft >2 ziekten Na 3 maanden is 20% overleden, 30% heeft functieverlies (Buurman, Plos One 2011) Ontslagplanning, follow-up na opname en transitional care zijn effectief gebleken in preventie van heropname (Naylor, JAMA Coleman, Arch Intern Med 2006)

3 maanden is 20% overleden, 30% heeft functieverlies (Buurman, Plos One 2011) Ontslagplanning, follow-up na opname

6 Voor wie?

7 Transitional care Doel = overgang ziekenhuis huis verbeteren door interventies: 1) Tijdens opname 2) Tijdens overgang ziekenhuis huis 3) In thuissituatie

8 Doel TZB Overgang ZH thuissituatie verbeteren +beter behoud van fysieke functies Door: 1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH 2) Interventies opstarten in ZH 3) Betere overdracht ZH huis 4) Ouderen thuis vervolgen

kwetsbare ouderen in ZH 2) Interventies opstarten in

9 Schematische weergave TZB

10 Werkwijze ziekenhuis: 1. screening risico op functieverlies Met ISAR-HP (vier ja/nee vragen) <4 minuten, door verpleegkundige Onderdeel van seniorgerichte anamnese? Indien verhoogd risico (score >2, door naar stap 2) Circa 73% van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman, Plos One 2012)

minuten, door verpleegkundige Onderdeel van seniorgerichte anamnese?

11 ISAR-HP

12 Werkwijze ziekenhuis: 2. CGA Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen, 4 domeinen Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Patiënt te ziek/cognitief CGA bij mantelzorger (± 20%) Psychische problemen of >5 problemen overleg geriater Oudere en geriater prioriteren de problemen Zo nodig aanvullende diagnostiek

gespecialiseerd verpleegkundige of arts Patiënt te ziek/cognitief CGA bij

13 Werkwijze ziekenhuis: 3. Zorgbehandelplan O.b.v. problemen / prioriteiten Bevat problemen, doelen en interventies voor, tijdens en ná de opname Uitgangspunt: hoe kunnen patiënt en sociale systeem zelf bijdragen? Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts Hulp: toolkit CGA + zorgbehandelplan = ca 45 minuten

de opname Uitgangspunt: hoe kunnen patiënt en sociale systeem zelf bijdragen?

14 Introductie wijkverpleegkundige Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in Wijkverpleegkundige in ziekenhuis: Overdracht CGA/zorgbehandelplan Kennismaking met oudere en mantelzorger Schat (mee) in of patiënt naar huis kan Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeld/zijn hulpmiddelen aangevraagd)

Kennismaking met oudere en mantelzorger Schat (mee) in of patiënt naar huis

15 Wijkverpleegkundige nazorg Bezoek: ± 3 à 4 keer in 6 maanden na opname 1 e bezoek 48 uur: -controle medicatie, ingezette zorg en hulpmiddelen -afstemming met andere hulpverleners Zorgbehandelplan = uitgangspunt, aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)

hulpmiddelen -afstemming met andere hulpverleners Zorgbehandelplan =

16 Conclusie O.b.v. theorie goed model voor transitional care TZB onderzoek: 672 deelnemers, geslaagde randomisatie Baseline analyse: kwetsbare groep, hoog risico op functieverlies Eerste resultaten: significant minder sterfte 30 en 60 dagen na ontslag Volledige resultaten april 2014 verwacht

geslaagde randomisatie Baseline analyse: kwetsbare groep, hoog risico op

17 Economische evaluatie TZB

18 Wat zijn economische evaluaties? Centrale vraag: Is een behandeling/programma de moeite waard vergeleken met andere mogelijkheden die we kunnen doen met dezelfde middelen? Of Komen de extra kosten overeen met de voordelen?

waard vergeleken met andere mogelijkheden die we kunnen

19 Wat zijn economische evaluaties? Met andere woorden: Een vergelijking van alternatieve behandelingen qua kosten en consequenties Niet: wat is de goedkoopste optie!!

20 Kosteneffectiviteit tabel

21 Afstudeerscriptie Onderzoeksvraag: In hoeverre is de behandeling met transitiecoach kosteneffectief in vergelijking met de gebruikelijke zorg voor acuut opgenomen geriatrische patiënten?

22 Uitkomstmaten 1) ADL functioneren - KATZ ADL 2) QALY - EQ-5D Kostengegevens zijn verzameld op baseline en zes maanden follow up Zelf- gerapporteerde vragenlijsten

23 Voorlopige resultaten 674 patiënten werden geïncludeerd in de TZB Data was beschikbaar voor 298 patienten; 150 patienten interventiegroep en 148 patienten controle groep Geen statistisch significante verschillen in patiënt karakteristieken op baseline TZB is goedkoper en effectiever dan gebruikelijke zorg niet significant (nog niet onderzocht bij volledige populatie)

24 Implementatie TZB

25 Stand van zaken Aantal ziekenhuizen gestart Meerdere ziekenhuizen nog niet actief gestart, in verschillende fasen van voorbereiding Veel ziekenhuizen geïnteresseerd

26 Eerste ervaringen Inzicht in opgenomen ouderen VMS vs ISAR-HP Communicatie (o.a. huisartsen) Gebruik CGA en ALDS vs eigen werkwijze

27 Starten met TZB? Samenwerkingsafspraken ziekenhuis en zorgaanbieder Contact Hoeveelheid patiënten Financieel Ziekenhuis: Identificatie alle opgenomen ouderen (65+) Screening functieverlies door VPK afdeling Samenwerking geriatrie > passend bij eigen organisatie

28 Starten met TZB? Zorgaanbieder Wijkverpleegkundigen Afspraken met andere zorgaanbieders Communicatie Intern ziekenhuis en zorgaanbieder Huisartsen/POH Andere zorgaanbieders in de regio

29 Hoe te financieren? Nog geen structurele financiering beschikbaar. Beleidsaanvraag NZA > financiering wijkverpleegkundige (AWBZ)-zorg Voorwaarden: Aanvraag via Kring Ouderenzorg AMC en partners Protocol TZB Zorgkantoor medeondertekenen Afspraken zorgaanbieder - ziekenhuis

30 Ervaringen vanuit het Spaarne Programma Waarom de TZB in het Spaarne Ziekenhuis? Proces Product Resultaat Verbeterpunten

31 Reden implementatie

32 Randvoorwaarden implementatie Veiligezorg Organisatorische randvoorwaarden -Budget -Projectleider -Registratiesysteem

33 Randvoorwaarden implementatie Beleidsinhoudelijke randvoorwaarden -Procedure op schrift -Plan van aanpak -Uitvoeringsplan Goedgekeurd protocol

34 De praktijk -Akkoord raad van bestuur Multidisciplinaire projectgroep Thuiszorgorganisatie (Flexicura) AMC Leidinggevende geriatrie Verpleegkundig specialist geriatrie Verpleegkundig consulent geriatrie Medewerker EPD (Epic)

35 Resultaten -Samenwerkingsovereenkomst Flexicura -Protocol AMC geïmplementeerd in Epic -Richtlijn TZB Spaarne ziekenhuis -Scholing verpleegkundig consulenten geriatrie -Patiënten informatie

36 Pilot Longgeneeskunde Cardiologie

37 PR

38 PR

39 Overdacht huisarts -Brief naar de huisarts op patiënt niveau -Algemene brief naar alle huisartsen bij de start van het project

40 Wat hebben we bereikt? Minder heropnames (meten) Tevreden patiënten Samenwerking met de thuiszorg Samenwerking met het AMC Geprotocolleerde zorg voor de verpleegkundig consulenten geriatrie Keurmerk Seniorvriendelijk Ziekenhuis

41 Verbeterpunten Overdracht naar de eerste lijn Stroomlijnen protocol Klinische lessen afdelingen

42 Doel 01/01/2015 is de TZB op alle verpleegafdelingen binnen het Spaarne Ziekenhuis geïmplementeerd. Tevreden patiënten/mantelzorgers Voorkomen is beter dan genezen

44 [film] Ervaringen patiënt en wijkverpleegkundige

45 Vragen?

46 Meer weten? Uitgebreide informatie in handleiding

Vergelijkbare documenten

Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis: optimale strategie?

Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis: optimale strategie? S N E L L E H E R K E N N I N G & B E H A N D E L I N G O P M A A T J u l i e t t e P a r l e v l i e t K l i n i s c h g e r i a t e r & o n d