Transmurale zorg voor kwetsbare ouderen : geen brug te ver

Transcriptie

1 Transmurale zorg voor kwetsbare ouderen : geen brug te ver Rachel van Knippenberg, klinisch geriater Chantal van het Zandt en Raymond Kersten, huisartsen

2 Inhoud Transmurale zorg voor kwetsbare ouderen : geen brug te ver Concept kwetsbaarheid Transmurale zorgbrug Discussie Take home message Literatuur Voettekst 2

3 Concept kwetsbaarheid Criteria Meetinstrumenten ISAR-HP en functioneren 1 jaar na opname Pathofysiologie Getallen Nut en gevolgen Voettekst 3

4 Concept kwetsbaarheid Toetsvragen: Welk percentage van de 70+ers is kwetsbaar? Heeft het zin om te screenen op kwetsbaarheid? Welke negatieve gevolgen kan kwetsbaarheid hebben? Voettekst 4

5 Concept kwetsbaarheid Syndroom met een zodanige interactie tussen ziekten, psychosociale stressoren en subklinische ziektelast dat iemand vatbaar wordt voor ongewenste gezondheidsuitkomsten Voettekst 5

6 Criteria voor kwetsbaarheid Voorbeeld Fried et al.: Kwetsbaar indien 3 of meer positief: Gewichtsverlies zonder opzet 4,5 kg of 5% of meer van het lichaamsgewicht afgevallen in het afgelopen jaar Afname loopsnelheid langzamer lopen dan 0,76 m/s*, ofwel meer dan 6 s doen over een looptest van 4 m Vermoeidheid bevestigend antwoorden op de vragen: Kost alles wat u doet moeite? Kost het u moeite op gang te komen? Energieverbruik tijdens beweging in de vrije tijd bij mannen en vrouwen minder dan respectievelijk 393 en 280 kcal/week, ofwel de laatste 3 maanden dagelijks meer dan 4 h zitten, minder dan 1 wandeling per maand en geen activiteit zoals fietsen of joggen Geringe handknijpkracht mannen met een score gelijk aan of minder dan 30 kg, vrouwen met een score gelijk aan of minder dan 18 kg Voettekst 6

7 Meetinstrumenten VRAAG: welke screeningslijst gebruiken jullie? Ziekenhuis: ISAR-HP Huisartsenpraktijk: TRAZAG: manier om (icmlichamelijk onderzoek) oudere in kaart te brengen hieraan kan in het EPD een signalering worden gehangen (bv 1x per maand of 1x per 2 maanden contact of geen verhoogd risico) In EPD is direct zichtbaar dat de oudere in kaart is gebracht dmv TRAZAG, contactnrs familie vermeld GFI

8 Meetinstrumenten Voettekst 8

9 Meetinstrumenten Voettekst 9

10 ISAR-HP en functioneren 1 jaar na opname Acuut opgenomen ouderen>65 jaar ISAR-HP 0-1, 2-3, 4-5 Buurman BM, Hoogerduijn JG, van Gemert EA, de Haan RJ, Schuurmans MJ, et al. (2012) Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Older Patients with Distinct Risk Profiles for Functional Decline: A Prospective Cohort Study. PLoS ONE 7(1): e doi: /journal.pone

11 Pathofysiologie Uptodate.com, frailty. WalstonJ, Hadley EC, FerrucciL, et al. Research Agenda for Frailty in Older Adults: Towards a Better Understanding of Physiology and Etiology. J Am Geriatr Soc 2006; 54:991. Copyright 2006 Wiley-Blackwell Voettekst 11

12 Getallen 2013 IJssellandziekenhuis SEH bezoeken 70+: 7222 opgenomen 70+: 6407 opgenomen 80+: 3568 collumfractuur: 206 kwetsbaar? Aantal kwetsbare ouderen afhankelijk van gebruikte definitie: in populatie ong. 10% bij 90+ ong. 30% Voettekst 12

13 Nut en gevolgen Kwetsbaarheid opsporen: Voorspellen van: optreden van nieuwe beperkingen onafhankelijk van leeftijd, ziektelast en psychosociale kenmerken betere voorspeller van sterfte dan leeftijd toegenomen risico op: vallen, ziekenhuis- en verpleeghuisopname en sterfte bijwerkingen van oncologische behandeling postoperatieve complicaties dementie Voettekst 13

14 Nut en gevolgen Kwetsbare patiënten behandelen Soort ouderen die geïntegreerde zorg nodig hebben in plaats van meerdere zorgketens tegelijk Interventies bv: Voeding fysieke en mentale activiteit specifieke problemen zoals orthostase, vitd deficiëntie behandelplan maken Extra aandacht bij opname, invasieve ingrepen etc. Aangepast diagnostisch traject (bv eenvoudiger) Per patiënt een afgewogen keuze maken wat wel/niet te doen in diagnostiek en behandeling, of (be)handeling aan te passen Voettekst 14

15 Transmurale zorgbrug Jaarlijks wordt in Nederland 14 procent van de 65-plussers (acuut) opgenomen in het ziekenhuis Functieverliesdoor: acute ziekte delier bedrust slechte voedingstoestand toegenomen afhankelijkheid in het ziekenhuis De overgang naar huis is vaak onvoldoende gecoördineerd Zorgbehoefte Medicatieveranderingen Mondelinge info komt niet goed aan bij patient Late/onvolledige overdracht aan huisarts Voettekst 15

16 Transmurale zorgbrug Doel: behoud van functioneren door: Verbeterde ziekenhuiszorg Begeleide overgang naar huis door een wijkverpleegkundige Systematische nazorg in de thuissituatie Voettekst 16

17 Wijkverpleegkundige als zorgcoördinator Patiënt tijdens opname en <twee dagen na ontslag bezocht Check op functioneren patiënt en medicatiegebruik Mantelzorger beter op de hoogte en actief betrokken Mogelijkheden informele zorg worden benut (bv vrijwilligersnetwerken) Voettekst 17

18 Effect transmurale zorgbrug studie B. Buurman et al: Opnameduur (niet significant): 10.6 dagen in controle groep, 9.5 dagen in interventie groep Sterfte: Voettekst 18

19 Transmurale zorgbrug YSL is eerste in de regio met TZB Start in november Projectleider: Henriëtte Rijsdijk Nieuwsbrief Voettekst 19

20 Discussie Kan signaleren kwetsbaarheid ouderen acute opnames besparen? Hoe behandel je kwetsbaarheid? Hoe voorkom je verdere achteruitgang na ontslag? Hoe kunnen zorgproblemen makkelijker hanteerbaar worden voor de huisarts?

21 Take home message Herken de kwetsbare oudere Noteer kwetsbaarheid in uw dossier als rode vlag Noteer contactpersonen in uw dossier Extra aandacht nodig bij overdracht zorg (vice versa) Voettekst 21

22 Literatuur Iersel, M.B. van, Jansen, D.R., & Olde Rikkert, M.G. (2007). Frailty in the elderly. [ Frailty bij ouderen ]. NTVG, 153, A183. Linda P. Fried et al. Untangling the Concepts of Disability, Frailty, and Comorbidity: Implications for Improved Targeting and Care. Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES 2004, Vol. 59, No. 3, Buurman BM, Hoogerduijn JG, van Gemert EA, de Haan RJ, Schuurmans MJ, et al. (2012) Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized Older Patients with Distinct Risk Profiles for Functional Decline: A Prospective Cohort Study. PLoS ONE 7(1): e doi: /journal.pone Handleiding Transmurale Zorgbrug, voor de oudere ziekenhuispatiënt Uptodate.com: frailty Voettekst 22