Frailty bij ouderen. Marianne B. van Iersel, David R.M. Jansen en Marcel G.M. Olde Rikkert

Transcriptie

1 Klinische les Frailty bij ouderen Marianne B. van Iersel, David R.M. Jansen en Marcel G.M. Olde Rikkert Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem. Afd. Interne Geneeskunde: dr. M.B. van Iersel, AIOS klinische geriatrie (tevens: UMC St Radboud, Nijmegen, Kenniscentrum Geriatrie). UMC St Radboud, Nijmegen: drs. D.R.M. Jansen, coassistent. Kenniscentrum Geriatrie: prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater. Contactpersoon: dr. M.B. van Iersel Dames en Heren, De ene 80-jarige is de andere niet. Dit is een waarheid als een koe; daarover is op het eerste gezicht geen klinische les nodig. Maar, ondanks de grote heterogeniteit onder ouderen is de ouderenzorg nog grotendeels uniform en daardoor vaak inadequaat (Gezondheidsraad 2007: heidsraad.nl/sites/default/files/u-1098.pdf). Met het toenemende aantal ouderen neemt ook het aantal ouderen toe met meerdere ziekten, beperkingen in het functioneren en afhankelijkheid van informele en professionele zorg. Deze ouderen zijn gevoeliger voor nadelige effecten van bijkomende ziekte en voor schadelijke effecten van medisch handelen. Hierdoor hebben ze een grotere kans op verdere functionele achteruitgang, afhankelijkheid van zorg en sterfte. Verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg, met als doelen zo lang mogelijk behoud van zelfstandigheid en optimale kwaliteit van leven, begint met tijdige signalering van deze kwetsbaarheid. Sinds de eeuwwisseling worden ouderen met complexe problematiek in navolging van de Angelsaksische literatuur steeds vaker aangeduid als frail ( kwetsbaar ) of met de diagnose frailty (figuur 1). Dit frailty-concept heeft overlap met, maar is niet identiek aan meervoudige ziektelast en functionele beperkingen. 1 Artsen, beleidsmakers en onderzoekers gebruiken frailty steeds vaker om de snel groeiende groep ouderen te omschrijven die aangepaste, geïntegreerde zorg nodig heeft, in plaats van een opeenstapeling van zorgketens bij meervoudige ziektelast. 2 De effectiviteit van geïntegreerde geriatrische zorg voor kwetsbare ouderen is inmiddels in meerdere studies bewezen. 3-5 De overheid heeft recent ook het Nationaal Programma Ouderenzorg ingesteld, waarbij triage in de zorg naar kwetsbaarheidniveau centraal staat ( Het begrip kwetsbaarheid of frailty zal de komende jaren in toenemende mate een rol gaan spelen in de klinische praktijk. Recent werd door Van Meurs et al. in dit tijdschrift gewezen op de noodzaak van specifiek op deze groep toegespitste eerste traumaopvang. 6 In deze les illustreren we met een casus het gebruik, de meerwaarde en de beperkingen van het begrip frailty in de medische zorg voor ouderen. Patiënt A is een 83-jarige vrouw, die door de huisarts werd verwezen naar het Geriatrisch Diagnostisch Dagcentrum van het UMC St Radboud in verband met toene- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A183 1

2 oudere hoog variabel fenotype, onder meer gekaraktiseerd door aard, omvang en ernst ziektelast hoeveelheid dagelijkse activiteit mate van beperkingen en afhankelijkheid van zorg kwetsbare oudere, frailty -fenotype, onder meer gekaraktiseerd door ongewild gewichtsverlies, krachtsverlies, minder fysiek actief, langzamer lopen, toegenomen vermoeidheid FIGUUR Venn-diagram van het frailty -fenotype als onderdeel van de grote variatie in het fenotype van de oudere. mende vermoeidheid, gewichtsverlies en een algeheel achteruitgaand functioneren. Ze is bekend wegens recidiverende urineweginfecties, slechthorendheid, maculadegeneratie, een ribfractuur na een val 3 maand geleden en een recente cataractoperatie aan het linker oog. Patiënte is regelmatig emotioneel omdat ze zich zo snel moe voelt, waardoor ze ook veel op bed ligt. Ze heeft geen doodswens, slaapt goed en geniet, als ze het aankan, van de activiteiten in het verzorgingshuis. Ze is afgevallen, weet niet precies hoeveel en de ontlasting komt al jaren onveranderd moeizaam. Ze loopt weinig, uit angst om te vallen en heeft nog pijn in de rug van de val. Uit de heteroanamnese blijkt dat patiënte het laatste jaar nog 2 maal vaker gevallen is en soms duizeligheid aangeeft bij het overeindkomen. Er zijn geen cognitieve beperkingen opgemerkt, de stemming is wisselend en het activiteitenniveau is duidelijk terug gelopen. Patiënte gebruikt alleen paracetamol-tramadol 375 mg-37,5 mg 3 dd. Bij lichamelijk onderzoek zien we een goed verzorgde vrouw, die jonger oogt dan haar kalenderleeftijd. Ze is mager en weegt 46 kg. Haar bloeddruk is 172/80 mmhg liggend en staand na 3 min 148/80 met een onveranderde polsslag van 60/min, waarbij ze duizeligheid rapporteert. De spierkracht is adequaat, maar voor het geheel duidelijk minder dan die van de onderzoeker. Patiënte heeft symmetrisch een verminderde vibratiezin aan de benen en kan haar balans niet handhaven bij koorddansers-, hakken- en tenengang. Ze is tijdens het onderzoek snel emotioneel, maar haar grondstemming is normaal. Screenend laboratoriumonderzoek van nierfunctie, leverfuncties, elektrolyten, bloedbeeld, schildklierfunctie en vitaminestatus levert geen afwijkende bevindingen op. Het elektrocardiogram is niet-afwijkend. Functieonderzoek toont links en rechts een visus van 0,2 en een gehoorsverlies tot 40 db in de hogere frequenties. Screeningstests voor cognitie en stemming laten geen bijzonderheden zien. Over de zogenaamde timed-up-and-go - test, dat wil zeggen vanuit zit opstaan en 3 m heen en weer teruglopen, doet patiënte 19 s; bij deze test is meer dan 13,5 s indicatief voor een verhoogd valrisico. 7 Aanvullend multidisciplinair onderzoek maakt duidelijk dat er een aantal psychosociale en financiële problemen spelen, waardoor de emotionaliteit begrijpelijk wordt, evenals de neiging om op bed te gaan liggen. Patiënte heeft een redelijk gevarieerde voeding, maar een lage energieinname. Ze heeft vanwege de visusbeperking, de gehoorsbeperking, de valangst en de orthostatische hypotensie een duidelijk verhoogd valrisico. Wij stelden geen nieuwe ziektes vast. Wel voldoet patiënte aan de criteria voor het frailty-syndroom. In verband met obstipatie adviseerden wij alleen paracetamol te gebruiken en voor de hypertensie een angiotensin-econverterend-enzym(ace)-remmer in te sluipen. Patiënte gaat deelnemen aan een training gericht op het verminderen van valangst en valrisico, op goed gebruik van een loophulpmiddel en op het beter leren opstaan na een val. Patiënte krijgt ook advies en hulp in maaltijdbereiding en bij het aanpakken van haar psychosociale problemen. Drie maanden hierna onderneemt patiënte meer activiteiten, weegt zij 50 kg, is haar bloeddruk liggend 150/78 met systolisch een daling van 15 mmhg bij gaan staan en is ze niet weer gevallen, ondanks toegenomen mobiliteit. Beschouwing Frailty Frailty wordt conceptueel omschreven als een syndroom met een zodanige interactie tussen ziekten, psychosociale stressoren en subklinische ziektelast dat iemand vatbaar wordt voor ongewenste gezondheidsuitkomsten. Hierdoor hebben kwetsbare ouderen een hoger risico op functieverlies bij acute ziekte en ziekenhuisopname en een verhoogd risico op sterfte, dat niet alleen door leeftijd verklaard wordt. Frailty kan worden gezien als geriatrisch syndroom dat meerdere etiologische factoren heeft, die op complexe wijze interacteren, om zich uiteindelijk vaak te presenteren met één symptoom, bijvoorbeeld vallen of gewichtsverlies. 8 Criteria voor frailty Hoewel frailty eenduidig omschreven is, levert de operationele uitwerking veel verschil- 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A183

3 lende criteria op. De meest gebruikte zijn de criteria van Fried et al. (tabel 1) 9 en die van Rockwood et al. 10 De criteria volgens Fried pogen een specifiek fenotype oudere te onderscheiden in de grote variatie aan ouderen (zie de figuur). Rockwood et al. berekenen een frailty index door het tellen van het aantal aanwezige aandoeningen uit een lijst van 70 ziektes en beperkingen; deze index lijkt de sterfte nog beter te verklaren dan de frailty-indeling van Fried et al. 11 In Nederland worden ook het Easycare instrument ( meer_dan_ een_instrument.pdf) en de Groningen frailty indicator gebruikt. Alternatieven zijn simpele metingen als een loopsnelheid lager dan 1,0 m/s of een lage handknijpkracht. Met deze verschillende criteria worden aanzienlijk van elkaar verschillende groepen ouderen als kwetsbaar aangemerkt. 12 Welke criteria voor welk doel het geschiktst zijn wordt nog bediscussieerd, bijvoorbeeld bij triage in 1e- of 2e-lijns-patiëntenzorg of op populatieniveau voor wetenschappelijk onderzoek. Volgens de criteria van Fried et al. is onze patiënte frail: ze heeft immers alle 5 de kenmerken van dit syndroom: een toegenomen vermoeidheid, verminderde activiteit, stemmingsklachten, verlaagde loopsnelheid, verminderde spierkracht en gewichtsverlies. Gebruik van het label frail bij haar maakt zorgverleners alert op de toegenomen gezondheidsrisico s (tabel 2). Nut van de diagnose frailty De diagnose frailty maakt een behandelplan en preventieve acties mogelijk, zoals verbetering van voeding en stimulatie van mentale en TABEL 1 Frailty -criteria volgens de definitie van Fried et al., 9 voor klinisch gebruik nader geoperationaliseerd: een oudere heeft het frailty syndroom als aan 3 of meer van de volgende 5 criteria wordt voldaan gewichtsverlies zonder opzet 4,5 kg of 5% of meer van het lichaamsgewicht afgevallen in het afgelopen jaar afname loopsnelheid langzamer lopen dan 0,76 m/s*, ofwel meer dan 6 s doen over een looptest van 4 m vermoeidheid bevestigend antwoorden op de vragen: Kost alles wat u doet moeite? Kost het u moeite op gang te komen? energieverbruik bij mannen en vrouwen minder dan respectievelijk tijdens beweging 393 en 280 kcal/week, ofwel de laatste 3 maanden in de vrije tijd dagelijks meer dan 4 h zitten, minder dan 1 wandeling per maand en geen activiteit zoals fietsen of joggen geringe mannen met een score gelijk aan of minder dan 30 kg handknijpkracht vrouwen met een score gelijk aan of minder dan 18 kg * Gemeten met een stopwatch over een bekende afstand of met kwantitatieve loopanalyse op bijvoorbeeld een loopmat. Zoals aangegeven met een handdynamometer. TABEL 2 Klinische relevantie van het vaststellen van frailty bij ouderen toegenomen risico op vallen, ziekenhuis- en verpleeghuisopname en sterfte voorspeller van optreden van nieuwe beperkingen onafhankelijk van leeftijd, ziektelast en psychosociale kenmerken betere voorspeller van sterfte dan leeftijd hoger risico op bijwerkingen van oncologische behandeling hoger risico op postoperatieve complicaties hoger risico op dementie fysieke activiteit, welke bewezen effectief zijn bij de behandeling van kwetsbare ouderen. 13 De onderliggende risicofactoren, zoals de orthostatische hypotensie en de angst en pijn bij mobiliseren moeten bij onze patiënte leiden tot specifieke acties. Bij eventuele ziekenhuisopname verdienen invasieve ingrepen, medicatie, anesthesie en revalidatie bijzondere afweging en begeleiding. Frailty kan in de patiëntenzorg bij een nieuwe hulpvraag worden gebruikt als signaal dat waarschijnlijk een aangepast diagnostisch traject nodig is en een multidisciplinaire behandeling volgens het biopsychosociaal model. In de oncologie kan bijvoorbeeld worden gekozen voor eenvoudiger stadiëringsonderzoek en aangepaste chemotherapie. 14 Evenzo blijken bij aanpassing van anaesthesie aan het frailty-gegeven minder postoperatieve delieren voor te komen. Er zijn nog geen ziektekundige richtlijnen beschikbaar die suggesties geven hoe de voorgestelde interventies kunnen worden aangepast aan de kwetsbaarheid van oudere patiënten. Na herkenning van frailty dient de behandelend arts nu, redenerend vanuit kennis van de epidemiologie, pathofysiologische mechanismen en wensen van de patiënt, per individuele patiënt een afgewogen keuze maken wat te doen, wat aan te passen en wat te laten in diagnostiek en behandeling. Dit is het urgentst in situaties waarbij de aanslag van medisch handelen op reservefunctie en homeostase het grootst is, zoals bij invasieve diagnostiek, ingrepen en start van medicatie met een nauw therapeutisch venster. Frailty, niet gelijk aan multimorbiditeit en hoge leeftijd Hoge leeftijd is vroeger vaak ten onrechte als oorzaak van allerlei ziekten en beperkingen gezien, zoals spreekt uit het gezegde ouderdom komt met gebreken. Nu wordt frailty hiervoor ten onrechte steeds meer als verklaring gebruikt. Het is goed erop te wijzen dat het frailty-syndroom geen pathofysiologisch verklaringsmodel biedt voor het optreden van beperkingen, maar wel een beschrijving van die ouderen die een specifieke geïntegreerde zorg nodig hebben. Het vóórkomen van frailty neemt daarbij toe met de leeftijd, maar er zijn ook veel NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A183 3

4 Leerpunten Ouderen verschillen onderling sterk op het gebied van ziektelast, functionele beperkingen en in de mate waarin ze al dan niet professionele hulp nodig hebben. De huidige zorgverlening is nog niet voldoende op deze heterogeniteit ingesteld. Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale actieradius en stemming op hoge leeftijd, wordt vaak ten onrechte toegeschreven aan veroudering en niet als alarmsignaal beschouwd. Frailty of kwetsbaarheid is een syndroomdiagnose voor ouderen, die beter dan leeftijd de toegenomen kans op functionele achteruitgang, opname in het verpleeghuis en sterfte, voorspelt. Zinvolle interventies voor frailty zijn ondermeer verbetering van voeding, lichamelijke activiteit en individuele aanpassing van de relevante ziektegerichte richtlijnen. Het frailty-syndroom zelf is geen verklaring voor verouderingsprocessen en een uniforme definiëring ervan is niet te verwachten. oude mensen die niet of maar in lichte mate frail zijn en jongere mensen die wel frail zijn. 1 Eenzelfde redenering geldt voor de relatie tussen multimorbiditeit en frailty. Het hebben van meerdere chronische ziekten verhoogt de kans op fysieke beperkingen en overlijden in vergelijking tot de situatie bij mensen zonder deze aandoeningen. Met toename van de leeftijd neemt ook de kans toe dat mensen meerdere aandoeningen tegelijkertijd hebben. Maar de groep ouderen met 2 of meer ziekten overlapt slechts gedeeltelijk met de groep van kwetsbare oudere patiënten: 9,7% van de patiënten met multimorbiditeit blijkt ook frail te zijn volgens de meest gebruikte criteria. 1 Waarschijnlijk komt dit doordat het hebben van een chronische ziekte weinig zegt over de ernst ervan. Tevens speelt subklinische ziektelast een rol bij het ontstaan van frailty. Vele degeneratieve aandoeningen, zoals een alzheimer-dementie, hebben een langlopende ontstaansgeschiedenis met een aanzienlijke periode van subklinische achteruitgang, die wel al het cognitieve reservevermogen vermindert en zo frailty induceert. Zin en onzin van frailty Het gebruik van het begrip frailty heeft een aantal voordelen. De indeling frail versus niet-frail geeft naam aan een onderscheid dat in de praktijk zinnig is: ouderen met en zonder een verhoogd risico op beperkingen in cognitie, mobiliteit en het zelfstandig uitvoeren van instrumentele activiteiten van het dagelijkse leven, sterfte door ziekte en complicaties van medisch handelen. Het vergemakkelijkt herkenning en wijst naar behandelopties om de componenten van het frailty-syndroom te verbeteren en negatieve uitkomsten te beperken. Frailty maakt ook alert op de noodzaak een biopsychosociaal en multicausaal verklaringsmodel te gebruiken om de samenhang van symptomen en gezondheidsproblemen, ook bij afwezigheid van ziekte, voldoende te kunnen verklaren bij kwetsbare ouderen. Een monocausaal medisch model geeft vaak bij deze patiënten vaak geen of een onvoldoende verklaring van klachten en symptomen. Het gebruik van het concept frailty lost echter niet alle diagnostische problemen op van kwetsbare ouderen. Als na het vaststellen van frailty geen nadere diagnostiek wordt overwogen, heeft frailty nauwelijks meerwaarde boven het toeschrijven van klachten aan hoge leeftijd en kan het zelfs contraproductief werken doordat onderliggende problemen worden toegedekt. Het vaststellen van frailty levert net zo min als hoge leeftijd een pathofysiologische verklaring voor het ontstaan van klachten en beperkingen. Een wetenschappelijke speurtocht naar dé oorzaak van frailty, zoals deze wel wordt ondernomen, lijkt dan ook bij voorbaat kansloos vanwege de grote diversiteit die nog resteert binnen dit syndroom. Ook het streven naar één uniforme definitie en één set criteria voor zowel klinische, organisatorische als wetenschappelijke doeleinden is een utopie. Bij het gebruik van het begrip frailty verdient het daarom de voorkeur te vermelden volgens welke criteria deze is vastgesteld, bijvoorbeeld via die van Fried et al. of Rockwood et al. of via de Easycare-criteria. Dames en Heren, frailty heeft meerwaarde om die ouderen te kunnen aanwijzen die een veelheid aan onderliggende problemen, beperkingen en ziekten hebben waarvoor multidisciplinaire en geïntegreerde zorg nodig is. Frailty is echter geen panacee voor de vele uitdagingen die er zijn in ontwikkelen van passende zorg voor deze ouderen met complexe problematiek. Er bestaat geen set van criteria die geschikt is voor alle doelstellingen van triage en risicoselectie in de ouderenzorg. In de toekomst zal het frailty-syndroom gedifferentieerd gebruikt moeten worden, afgestemd op de verschillende toepassingen. Op dit moment is erkenning van het frailty-syndroom echter een eerste nuttige stap op weg naar de hoogst noodzakelijke differentiatie van medische zorg gericht op de grote heterogeniteit onder ouderen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 30 maart 2009 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A183 > Meer op 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A183

5 Literatuur 1 Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2004;59: Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance. JAMA. 2005;294: Beswick AD, Rees K, Dieppe P, et al. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2008;371: Baztán JJ, Suárez-García FM, López-Arrieta J et al. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis BMJ. 2009;338:b50 doi: /bmj.b50. 5 Melis RJ, Adang E, Teerenstra S, et al. Cost-effectiveness of a multidisciplinary intervention model for community-dwelling frail older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63: Van Meurs M, Peters-Polman OM, Regtien JG, Valk JP, Nieboer P, Slaets JPJ, Zijlstra JG. Kwetsbare, hoogbejaarde vrouwen na een ernstig verkeersongeval: specifieke aanpak in de traumaketenzorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B Van Iersel MB, Munneke M, Esselink RA, et al. Gait velocity and the Timed-Up-and-Go test were sensitive to changes in mobility in frail elderly patients. J Clin Epidemiol. 2008;61: Olde Rikkert MG, Rigaud AS, van Hoeyweghen RJ, et al. Geriatric syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? Neth J Med. 2003;61: Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M Mitnitski AB, Mogilner AJ, MacKnight C, Rockwood K. The mortality rate as a function of accumulated deficits in a frailty index. Mech Ageing Dev. 2002;123: Rockwood K, Andrew M, Mitnitski A. A comparison of two approaches to measuring frailty in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62: van Iersel MB, Olde Rikkert MG. Frailty criteria give heterogeneous results when applied in clinical practice. J Am Geriatr Soc. 2006;54: Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Frailty in older adults. JAMA. 2006;296: Ferrucci L, Guralnik JM, Cavazzini C, et al. The frailty syndrome: a critical issue in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol. 2003;46: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A183 5