CGA als doel of middel? LOAG 20 maart Dr. Nathalie van der Velde Internist-Geriater

Transcriptie

1 CGA als doel of middel? LOAG 20 maart Dr. Nathalie van der Velde Internist-Geriater

2 Opdracht 1: negatieve punten CGA Kost veel tijd: moeten we het wel bij iedereen doen? Wat is de juiste doelgroep? Is het effectief en waarop dan? Klinimetrie beperkt Moet er geen splitsing gemaakt worden tussen polikliniek/kliniek/seh Risico op overdiagnostiek Kosteneffectiviteit?

3 CGA: Positieve punten Systematisch Eenduidigheid in handelen Langer thuis wonen en beter herstel na ziekenhuisopname Multidisciplinair handelen Ruimte om zelf nog onderzoek te doen

4 Effectief: naar welke uitkomsten kijk je? Functioneren Verpleeghuisopname Kwaliteit van leven Sterfte Afhankelijk van de oudere die je voor je hebt: functionele status en eigen wensen

5 Compressie van morbiditeit JF Fries, Ann intern med, 2003, 139;

6 Multimorbiditeit, beperkingen en kwetsbaarheid Multimorbiditeit: 2 of meer verschillende ziekten (65-85% van ouderen) Beperkingen: in activiteiten van het dagelijks leven (20-30%) Kwetsbaarheid/frailty (10%) - verhoogde kwetsbaarheid voor stressoren - door verminderde fysiologische reserves - vaak meerdere orgaansystemen betrokken Fried,LP Untangling concepts of disability, frailty and comorbidity. J geront med sci, 2004

7 Frailty operationalisatie Gewichtsverlies afname loopsnelheid Zonder opzet 4,5 kg of 5% van lichaamsgewicht afgevallen in afgelopen jaar Langzamer lopen dan 0,76 m/s*, of > 6 s voor looptest 4 m Vermoeidheid Energieverbruik tijdens beweging in de vrije tijd Bevestigend antwoorden op de vragen: Kost alles wat u doet moeite? Kost het u moeite op gang te komen? Bij mannen en vrouwen minder dan respectievelijk 393 en 280 kcal/week, of de laatste 3 maanden dagelijks meer dan 4 h zitten, minder dan 1 wandeling per maand en geen activiteit zoals fietsen of joggen Geringe handknijpkracht

8 Functioneren als uitgangspunt Zeer relevant voor ouderen- Achteruitgang in functioneren= beperkingen en hulp Maar ook voor management en beleidsmakers Achteruitgang in functioneren= groter beroep op zorg, langere opnameduur McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci Sep;57(9):M Fried TR, competing morbidities in patients with multimorbidity

9 Vraag 1 Beperkingen in het functioneren ontstaan door zowel chronisch progressieve aandoeningen, zoals een chronische ziekte als artrose en COPD of samen met een acute gebeurtenis zoals ziekenhuisopname of een CVA. Beperkingen in het functioneren ontstaan in % na een. : 1. 30% chronisch progressieve aandoeningen; 70% acute gebeurtenis 2. 50% chronisch progressieve aandoeningen; 50% acute gebeurtenis 3. 70% chronisch progressieve aandoeningen; 30% acute gebeurtenis

10 Oorzaken van ernstige beperkingen: chronisch versus een acute gebeurtenis Ongeveer 50% van ernstige beperkingen (3 of meer ADL functies) wordt bij alle ouderen veroorzaakt door chronisch progressieve ziekten. De andere helft door een acute gebeurtenis zoals een heupfractuur of CVA. Fried LP et al. Untangling the concepts of diasability, frailty and comorbidity: Implications for Improved targeting and care. J Gerontology 2004 vol.59(3):

11 Ferruci L et al. Progressive versus catastrophic disability. A longitudinal view of the disability process. J Gerontology 1996 vol.51(3):

12 Functieverlies bij ouderen acuut opgenomen in het ziekenhuis 30 % van de 70-plussers heeft na een acute opname een nieuwe ADL-beperking. Van deze patiënten is na 1 jaar : 30.1 % hersteld 28.6% verder achteruitgegaan in ADL functioneren 41.3 % overleden Boyd CM et al. Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc Dec;56(12):

13

14 Gill TM, Allore HG, Holford TR, Guo Z. Hospitalization, restricted activity, and the development of disability among older persons. JAMA 2004;292: Functieverlies tijdens inactiviteit en ziekenhuisopname Ouderen van 70 jaar en ouder 5 jaar gevolgd Effect van 1. Verminderde activiteit 2. Ziekenhuisopname Verminderde activiteit Ziekenhuisopname 5 keer verhoogde kans op beperkingen 61 keer meer kans op beperkingen

15 Covinsky et al, 2011, JAMA

16 Conceptual model for geriatric syndromes - Old age - Cognitive impairment - Functional impairment - Impaired mobility 3 out of 4 risk factors are modifiable by early intervention

17 Functional decline as a geriatric syndrome Cognitive impairment ADL impairment Black box Olde-rikkert, 2003, netherlands journal of medicine Functional decline

18 Waarom een multidomein beoordeling?

19 Gezondheidstoestand van een oudere

20 Diabetes

21 Diabetische voet Diabetes

22 Diabetes Diabetische voet Moeite met lopen

23 Diabetes Diabetische voet Moeite met lopen Niet meer naar vrienden toegaan

24 Externe en persoonlijke factoren kunnen bijdragen aan functioneren en beperkingen in functioneren compenseren

25 Diabetes Diabetische voet Moeite met lopen Niet meer naar vrienden toegaan Rollator Scootmobiel Financiële middelen Persoonlijkheid

26 Een assessment bij alle ouderen? Polikliniek geriatrie SEH Opname op geriatrieafdeling Huisarts Acute opname

27 Effectiviteit ingegeven door selectie Screenen is zinvol risicogroepen Gezonde ouderen hebben geen baat bij CGA Geldt ook voor mensen met enkelvoudige ziekten Tijdens acute ziekenhuisopname: 70% heeft verhoogd risico op functieverlies In huisartsenpraktijk: 40% heeft risico op functieverlies

28 Screeningsinstrument: welke ken je? ISAR-HP- ziekenhuis HARP- ziekenhuis ISAR- SEH ISAR-PC- huisartsenpraktijk GFI/trazag/easycare zijn meer beknopte CGA dan screeningsinstrumenten

29 Screenen en dan? Alleen bij hoogrisico groepen doe je ip CGA In richtlijn stond nog geen aanbeveling voor screeningsinstrument Nu wel ISAR-HP gepubliceerd* CGA: a multidisciplinary evaluation in which the multiple problems of older persons are uncovered, described, and explained, if possible, and in which the resources and strengths of the person are catalogued, need for services assessed, and a coordinated care plan is developed to focus interventions on the person's problems. Hoogerduijn JG et al (2012) the prediction of functional decline, Age&Ageing

30 CGA tijdrovend? Denk multidisciplinair: verpleegkundige kan ook groot deel doen (voorselectie) Doe eerst globale diagnostiek op onderdelen en zoom dan in Vraag patient ook naar zijn doelen en wensen: veel mensen kunnen prioriteren

31 Onderdelen CGA volgens richtlijn algemeen de medische voorgeschiedenis de medicatie-anamnese de speciële anamnese en tractusanamnese de heteroanamnese de functionele anamnese de sociale anamnese C. lichamelijk onderzoek het algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek het psychiatrisch onderzoek het functioneel onderzoek D. aanvullend onderzoek de meetinstrumenten (cognitie, stemming, ADL- en IADL-functie, voeding, belasting mantelzorger, urineretentie) het laboratoriumonderzoek het ECG

32 Inhoud CGA Geriatrische conditie Somatisch functioneren Meetinstrument Antwoord Cut-off score Polyfarmacie Aantal medicijnen Continue 5 Ondervoeding Short Nutritional Assessment questionnaire (SNAQ) Of SNAQ 65-plus matig ondervoed 3 ernstig ondervoed Obesitas Body Mass Index Continue 30 Pijn Visual analogue scale Valrisico Decubitus (opname ziekenhuis) Bent u het afgelopen jaar 1 of meer keer gevallen Ja of Nee Observatie door verpleegkundige Ja of Nee Ja Cathethergebruik Zelfrapportage Ja of Nee Ja Incontinentie urine/ontlasting Zelfrapportage Ja of Nee Ja Obstipatie Zelfrapportage Ja of Nee Ja Ja

33 Psychologische domein Inhoud CGA Cognitieve problemen Mini-Mental State Examination is cognitieve stoornis Depressie Geriatrische depressieschaal 0-2 >3 milde depressie Delier (ziekenhuisopname) Functionele domein Confusion Assessment Method 0-4 Item 1 and 2 and item 3 and/or 4 are present ADL functioneren Katz ADL index score IADL functioneren Visuele beperkingen Gehoorproblemen IADL questions of the modified Katz ADL index score (59) Heeft u problemen met zien, ondanks gebruik van uw bril? Heeft u problemen met horen, ondanks het gebruik van een gehoorapparaat? Ja of Nee Ja of Nee Mobiliteit Gebruik van een hulpmiddel? Ja of Nee Ja Sociale domein Belasting van de mantelzorger Ervaren druk informele zorg (EDIZ) Care giver strain index Ja Ja 0-9 4

34 Evidence De evidence is afhankelijk van de setting waarin het wordt uitgevoerd Thuiswonende ouderen Ouderen op geriatrie-afdeling Ouderen op andere afdelingen in het ziekenhuis SEH: nog er weinig evidence beschikbaar

35 Thuiswonende ouderen: huisbezoeken

36 Afdeling versus consultteam

37 Waarom werkt een CGA? CGA is complexe interventie Om het effectief te maken: systematisch beoordelen

38 Complexe interventie Wanneer spreek je van complexe interventie? Vaak meerdere interventies die je gelijktijdig of na elkaar inzet Geleverd door meerdere professionals Niet direct aan te wijzen dat A tot B leidt

39 Conclusie CGA = complexe interventie Multidisciplinair en multifactorieel Gestructureerde, gevalideerde testen/onderdelen Atypische presentatie ontrafelen Kwaliteit van leven optimaliseren op alle assen

40 Vragen?

41