ZORGAANBODPLAN. Reflectie. Beweegprogramma. Hartfalen

Transcriptie

1 ZORGAANBODPLAN Reflectie Hartfalen Het hartfalenprogramma wordt in 4 huisartsenpraktijken geïmplementeerd. Er is een selectie gemaakt van patiënten die geïncludeerd moeten worden. De eerste patiënten zijn ingepland voor structurele controle bij de praktijkondersteuner (+/- 40 patiënten). De overige praktijken gaan starten met de implementatie in het eerste kwartaal Het programma is in samenwerking met de 2 e lijn ontwikkeld. De eerste bevindingen en de werkafspraken worden daarom besproken met de cardioloog. Eind 2013 hebben het bestuur en vertegenwoordigers van de deelnemers het functioneren van de Stichting EerstelijnsZorg geëvalueerd. Er zijn veel ontwikkelingen geweest en er is in ruim 3 jaar tijd veel bereikt op het gebied van de organisatiestructuur, samenwerking, ontwikkelen van vraag gestuurd zorg, kwaliteitsmanagement, patiëntervaringen, etc. In de dagelijkse praktijk blijkt echter dat er nog onvoldoende gebruik wordt gemaakt van de multidisciplinaire samenwerking zoals beschreven in de zorgprogramma s. De visie van de EZH, om door samenwerking de kwaliteit van de zorg te verbeteren, wordt hierdoor niet waargemaakt. Daarnaast is de zorg zoals uitgevoerd in de zorgprogramma s voornamelijk huisartsenzorg. Op basis van deze analyse is besloten de organisatievorm bij te stellen. De verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling, uitvoering en het resultaat komt onder regie van de deelnemers via de Raad van Deelnemers. De leden krijgen hierdoor meer betrokkenheid bij de uitvoering en voortgang van de doelstellingen. Voorheen werden deze taken uitgevoerd door het bestuur. Het bestuur kan zich hierdoor richten op bestuurlijke activiteiten en het bewaken van de doelstellingen van de organisatie. Beweegprogramma Er zijn 32 patiënten verwezen voor het beweegprogramma. 25 Patiënten zijn ook daadwerkelijk gestart. 6 voor het beweegprogramma CVRM, 6 voor COPD en 13 mensen voor DM2. In 2013 zijn er 30 patiënten gestart. Er is in het eerste kwartaal een 0- meting gedaan. Een vervolgmeting vindt plaats in oktober Op basis van deze gegevens wordt het zorgprogramma geëvalueerd. In 2014 is vanwege de lange wachttijd besloten om de groepen te starten als er 6 mensen zijn aangemeld 1 (voorheen minimaal 10).

2 Meer samenwerking De zorgprogramma groepen zijn bij elkaar geweest voor het verbeteren van de multidisciplinaire samenwerking. Hieruit zijn verschillende aandachtspunten naar voren gekomen. Men ervaart weinig onderlinge samenwerking. Iedereen biedt zorg zoals in het programma afgesproken, maar de samenhang ontbreekt. Er wordt bijvoorbeeld nauwelijks tussentijds overlegd bij complexe situaties of bij uitblijvende resultaten. Er zijn minder verwijzingen dan verwacht op basis van de populatie analyse. Men wijdt dit aan dat de meerwaarde van elkaars expertise in het zorgproces onvoldoende duidelijk is, dat de patiënt moeilijk is te motiveren voor een verwijzing en dat de POH zelf veel expertise heeft waardoor verwijzing niet nodig is. De acties ter verbetering van de samenwerking zijn gericht op elkaar beter te leren kennen. Gezamenlijke consulten Verschillende disciplines worden bijvoorbeeld uitgenodigd tijdens het beweegprogramma. Vanuit hun vakgebied worden dan leefstijladviezen gegeven en kunnen patiënten vragen stellen. Doel ervan is om elkaar als zorgverleners beter te leren kennen en de patiënt kennis te laten maken met de overige zorgverleners die betrokken kunnen zijn bij het zorgproces. Conferentie Er wordt jaarlijks een conferentie georganiseerd waarin de zorgverleners een podium krijgen om een zorginhoudelijk onderwerp te presenteren aan zijn samenwerkingspartners Nascholingen Er worden jaarlijks gezamenlijke nascholingen georganiseerd om de samenwerking te bevorderen. De eerste nascholing is Inhalatie instructie. Hieraan zal de apotheek, de POH en wijkzorg deelnemen. Factsheet De programmagroepen komen 2 keer per jaar bij elkaar om de voortgang met elkaar te bespreken. Ter ondersteuning wordt een factsheet gemaakt met de belangrijkste cijfers. Oncologische zorg Uit onderzoek blijkt dat patiënten het eerste jaar na de behandeling de meeste baat hebben bij nazorg, dan worden de meeste problemen ervaren. Patiënten hebben in het nazorgtraject weinig contact met de huisarts en ervaren dit als een gemis. Kanker is doodsoorzaak nummer 2 in Haaksbergen. Er is een sociale kaart ontwikkeld waarin het (lokale) oncologische zorgaanbod is beschreven. De huisartsen vervolgen de patiënt na verwijzing. Na de handeling wordt bij patiënten die op het spreekuur komen een lastmeter afgenomen. Hiermee worden de restklachten in kaart gebracht en kunnen waar nodig vervolgacties worden ingezet. 2

3 Patiënttevredenheidsonderzoek In juli 2014 is er in samenwerking met Argo een vervolg patiënttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. In dit onderzoek hebben we patiënten specifiek gevraagd naar de tevredenheid op onderwerpen waarop wij verbeteracties hebben ingezet in het afgelopen jaar. Het onderzoek laat op bij alle vragen een lagere score zien dan het eerdere onderzoek. Dit bevreemd ons aangezien iedere discipline een aantal acties heeft ingezet om te verbeteren. Argo heeft de opdracht gekregen om te analyseren of hier onderzoekstechnische verklaringen voor zijn. Op basis daarvan wordt bekeken of en welke vervolgacties nodig zijn. Pijn de Baas Een multidisciplinair programma waarbij patiënten vroegtijdig bij het ontwikkelen van chronische pijnklachten, burn- out of stress klachten, kunnen worden verwezen naar een kortdurend interventie traject gericht op psycho- educatie, bewegen en ontspannen. Fysiotherapeut en psycholoog werken hierin nauw met elkaar samen. Er worden een gemeenschappelijke interventie aangeboden gericht op toename van de fysieke en mentale belastbaarheid. De training duurt 6 weken waarbij er 2 keer per week een middag en avondprogramma wordt gevolgd. De bedoeling is dat cliënt voor thuis een programma ontwikkelt met een systematische afwisseling door de dag van inspanning, ontspanning en afleiding. In de laatste week worden de partners of belangrijke personen van de cliënt betrokken bij het traject om inzicht te geven wat er nodig is om in eigen omgeving te veranderen. Gezond Gewicht bij Kinderen Pilot project van 2 jaar, gestart in oktober Er zijn 10 kinderen geïncludeerd. Er wordt gewerkt met een multidisciplinair behandelteam dat bestaat uit een kinderfysiotherapeut (beweegprogramma), een kinderpsycholoog (psychische ondersteuning en gedragsverandering) en een diëtist (voeding en advies). Doel van het programma is het stabiliseren van het gewicht, het verbeteren van de fitheid, leefstijl en de kwaliteit van leven. Er is een tussenmeting gedaan na 26 weken. De BMI is gemiddeld 0,6 punten afgenomen. Variërende van 1,7 tot Bij 3 van de 10 kinderen is de BMI licht toegenomen. De totale buikomvang is gemiddeld afgenomen met 1,5 cm. Het uithoudingsvermogen, het maximale vermogen en de spierkracht is bij alle kinderen sterk toegenomen. Het regelmatig bewegen heeft een positief resultaat opgeleverd. De kwaliteit van leven is getoetst op 4 domeinen: emotioneel, sociaal, thuis en fysiek. Gemiddeld beoordelen de kinderen zich emotioneel heel iets beter van 76.1% naar 76.4%, sociaal ( >74.8) en thuis (80.5%- >79%) is iets afgenomen en fysiek is licht gestegen (62.5- >65.8). Bij 2 kinderen is de kwaliteit van leven op alle domeinen gestegen. Bij 2 kinderen is op alle domeinen gedaald. Op 3 basis van de metingen 1 jaar na de start van het programma, wordt bekeken of de resultaten voldoen aan de doelstellingen. Op basis daarvan wordt bepaald of het programma bijgesteld moet worden.

4 Depressie Het programma Depressie is eind 2013 gestart. Het programma is gericht op het volgen van de patiënt voor met een depressieve of depressieve klachten; Is de ingezette behandeling effectief en adequaat? Er zijn door 3 praktijken op locatie Het Doktershuis in totaal 18 patiënten geïncludeerd. Deze patiënten worden door de praktijkondersteuner gevolgd tijdens de behandeling. Door middel van de resultaten van de BDI en de tevredenheid van de patiënt over de behandeling wordt bekeken of de behandeling werkt. We streven er naar om in 2015 meer patiënten te includeren en ook op de andere locaties deze zorg te implementeren. Alcoholpreventie Uit inventarisatie van het zorgaanbod voor alcoholpreventie en behandeling komt het volgende: Een aantal organisaties waaronder de Gemeente, GGD en het Voorgezet Onderwijs richten zich specifiek op informatie, advies en voorlichting aan de jeugd en ouders van de jeugd m.b.t. middelen en alcohol gebruik oor kinderen tot 18 jaar. Scholen hebben tevens een signalerende functie. Er wordt in Haaksbergen nauwelijks/geen aandacht besteed aan preventie van alcoholgebruik bij volwassenen. Op het gebied van behandeling van alcohol en middelengebruik is alleen Tactus regionaal actief (Hengelo, Almelo en Enschede), maar er is geen mogelijkheid tot lokale behandeling. Oale Leu en goeie zorg Het zorgprogramma Ouderenzorg is in 2014 ontwikkeld. Ouderen boven de 75 jaar die mogelijk kwetsbaar zijn (geïdentificeerd door het netwerk van zorgverleners) worden verwezen naar de huisarts. De huisarts bekijkt op basis van de context of er mogelijk sprake is van kwetsbaarheid. Dan wordt verwezen naar de POH Ouderenzorg (Wijkverpleegkundige) voor verdere analyse. Blijkt de oudere kwetsbaar dan wordt de benodigde zorg om de situatie te stabiliseren of te verbeteren ingezet. De POH Ouderen is aanspreekpunt, coördineert en bewaakt het zorgproces. De huisarts houdt de regie. Het zorgprogramma wordt begin 2015 geïmplementeerd. 4 De zorgverleners geven aan dat er met name behoefte is aan een laagdrempelig, lokaal zorgaanbod. Tactus heeft aangegeven mee te willen denken om een lokaal zorgaanbod te bieden. Gedacht wordt aan de inzet van een Praktijkondersteuner GGZ Verslavingszorg. Hierdoor zijn er korte lijnen te creëren tussen huisarts en de Praktijkondersteuner GGZ Verslavingszorg en is er een aanspreekpunt voor consultatie, probleemverheldering, diagnostiek en enkelvoudige behandeling. Ook andersoortige verslavingen kunnen dan mogelijk adequaat en laagdrempelig in Haaksbergen worden behandeld. De programmagroep gaat deze optie verder verkennen. De zorgverleners geven aan dat er met name

5 Activiteiten 2015 In 2014 is het zorgprogramma Ouderenzorg ontwikkeld. In 2015 wordt dit programma geïmplementeerd en uitgevoerd. Tevens zijn we bezig met het schrijven van een zorgpad voor alcoholpreventie. We hebben in 4 jaar tijd 7 zorgprogramma s geïmplementeerd. In 2014 richten we ons op het door ontwikkelen en optimaliseren van deze reeds geïmplementeerde zorgproducten. Op basis van de kwaliteitscyclus gaan we kwaliteit in een continue proces verbeteren en borgen. Het daadwerkelijk verbeteren van de kwaliteit van de zorg en het aantoonbaar maken van de meerwaarde van onze samenwerking, dat is waar wij voor gaan in 2015! Implementeren Ouderenzorg Zorgpad Alcoholpreventie Verbeteren uitkomsten zorgprogramma s Aantoonbaar maken meerwaarde samenwerking Pijn de Baas Borging kwaliteit en samenwerkingsafspraken Implementeren Hartfalen Voortzetten implementatie Depressie Verbeteren patiënttevredenheid 5