SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE

Transcriptie

1 SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren niet systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om hierin verbetering aan te brengen moet de huisarts deze patiëntengroep kunnen identificeren, oproepen en behandelen volgens de geldende richtlijnen. Een groot deel van deze taken kan door de praktijkverpleegkundige worden verricht, mits deze adequaat door de huisarts wordt ondersteund. 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte Via selectie uit het HIS (ICPC): K74 K75 K76 K77 K89 K90 K91 K92.01 K99.01 angina pectoris acuut myocard infarct andere chronisch ischemische ziekten decompensatio cordis passagère cerebrale ischemie/tia cerebrovasculair accident atherosclerose andere ziekten perifere arteriën (perifeer vaatlijden) andere ziekten tractus circulatorius K77 alleen indien decompensatio cordis obv atherosclerose is. T90 diabetes mellitus: is een exclusiecriterium. K91 atherosclerose: dit betreft ook patiënten waarbij bij toeval tekenen van atherosclerose worden gevonden, bijv. bij een röntgenfoto of echografie. Patiënten met diabetes mellitus als co-morbiditeit behoren dezelfde zorg te krijgen als in dit protocol, maar vallen bij functionele bekostiging onder diabeteszorg. Advies is daarom deze patiënten buiten het project te laten. Hypertensie, hypercholesterolemie, hartfalen niet op basis van atherosclerose, diabetes mellitus en een bloedig CVA zijn geen inclusiecriteria. Indien de afgelopen vijftien jaar geen complete ICPC gecodeerde probleemlijst is bij gehouden zal ook via gebruikte medicatie geselecteerd moeten worden. Via medicatieselectie uit HIS : ATC codes C (uitgezonderd C05) en B01AC. 1. Tip: Patiënten mogen ook opgeroepen worden via het spreekuur van de huisarts (casefinding) of na een cardiovasculair event (HVZ) als de specialist of nurse practioner HKA werkgroep CVR Schema CVR 1

2 CVR de patiënt terugverwijst naar de huisarts. 2. Dossieronderzoek A. ICPC codes compleet maken. B. Patiënten nog onder controle in de tweedelijn? C. Risicoprofiel te vullen met metingen van minder dan een half jaar oud? D. Afhankelijk van HIS: patiënten een kenmerk geven primaire/secundaire preventie (bijv. ruiter CV1 voor primaire preventie en CV2 voor secundaire preventie. E. 2. Tip: Ruiter wel *CV, maar niet CV2 of CV1, doe dat pas als de patiënt ook echt op het CVR spreekuur gezien is en het werkveld/risicoprofiel volledig is ingevuld. Noteer dat patient onder controle is bij de specialist in het de episodeomschrijving (ICPC code veld); bijvoorbeeld K75 hartinfarct, controle cardioloog. Pas dit aan, wanneer de controle overgenomen wordt door de huisarts. 3. Oproepen van patiënten waarbij geen recente (<6 maanden) gegevens beschikbaar zijn om het risicoprofiel in te vullen (ook als nog onder controle in 2 e lijn) a. Voorafgaand aan consult de volgende labwaardes aanvragen/ metingen verrichten METINGEN ASS. Lab. onderzoek Na, K, Creat, MDRD-klaring, lipidenprofiel, nuchtere glucose, microalbumine in urine. Bloeddruk Middelomtrek BMI Aanw. medicatieontrouw HIS, apotheek 3. Tip: Doe de metingen (RR, MO, BMI) op het spreekuur (1 e consult) of spreek af dat de assistente deze metingen voor het CVR 1 e consult doet.. 4. Eerste consult HKA werkgroep CVR Schema CVR 2

3 ANAMNESE Klachten gericht uitvragen Voedingspatroon Beweegpatroon Roken Medicatie Familieanamnese pijn op de borst, dyspnoe, (achteruitgang van) inspanningstolerantie, moeheid, orthopnoe, oedeem, hartkloppingen, claudicatio, erectiestoornissen,ziektegerelateerde angst en beperkingen Voldoet aan de richtlijnen? alcoholmisbruik? motivatie voor aanpassing? Voldoet aan de richtlijnen, motivatie voor aanpassing? Hoeveel? Stopmotivatie peilen. Inname, bijwerkingen, instructies duidelijk, NSAID s? Eerstegraads familie < 60 jaar H & V-ziekten LICHAMELIJK ONDERZOEK Bloeddruk, polsfrequentie, (on)regelmatig Perifere pulsaties, inspectie van de voeten (kleur, temperatuur, capillaire refill) Perifeer oedeem Indien ervaring: palpeer de aorta abdominalis BMI en MO Registratie van alle gegevens in het CVR scherm (werkveld). Ga nader in op punten uit de vragenlijst waarop JA is geantwoord. 4. Tip: Gebruik bij sexuele klachten de sexuele mini-anamnese. Bij stressklachten kan de 4DKL lijst meer inzicht geven. Overweeg de MIS in het 2 e consult voor verdieping motivatie bij roken, overgewicht, inactiviteit of overmatig alcoholgebruik. Gebruik de vragenlijst therapietrouw indien patient aangeeft moeite te hebben met de medicatie. 5. Evaluatie HA 1. Aanwijzingen voor angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen, claudicatio, erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen,complicaties van statines, onbegrepen ongunstig lipidenprofiel, stress? Op indicatie verder onderzoek (bijv. Hb, CPK, ALAT/ASAT, TSH, pro BNP, ECG ) en naar huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling volgens de betreffende standaard. 2. Behandeldoel bereikt voor wat betreft LDL (<2,5) en RR(<140)? HKA werkgroep CVR Schema CVR 3

4 Zo nee, medicatie aanpassen volgens de standaard CVRM. 3. Voldoet de medicatie daarnaast aan de richtlijnen die gelden voor specifieke uitingen van atherosclerose: ascal dypiridam statin betablokk ACE-remmer / diureticu 100 ol e er ATIIB m Myocardinfarct X X X X (1 e half jaar postinfarct) MI + status na coronaire chirurgie X X X X Angina pectoris X X X Claudicatio X X CVA / TIA X X X een antihypertensivum Hartfalen (o.b.v. ischaemie) X X X X X Ascal 38 ascal 100 NSAID s (ook zelfrmedicatie eventueel te vervangen door andere pijnmedicatie simvastatine 20 simvastatine Welke niet-medicamenteuze behandelingen zouden in aanmerking komen: - stoppen met roken via of kliniek (BY, Cordaan,Jellinek, Allan Carr, etc) - beweegprogramma via fysiotherapie/ hartrevalidatie - dieetadvies via / diëtiste - lifestylepoli, gedragstherapie via psycholoog - groepsbehandeling? Groepsconsult bij allochtone groepen. 5. Zijn er specifieke adviezen vanuit de 2 e lijn voor de patiënt. (Bv. advies cardioloog om jaarlijks ECG te maken). 6. Overweeg een echo abdomen te maken voor het bepalen van de diameter van de aorta abdominalis. 7. Beleid hypertensie en hypercholesterolemie: zie NHG/CBO standaard CVRM. Overweeg ABPM of thuisbloeddrukmeting bij twijfel over spreekuurhypertensie. 5. Tip: Gebruik de checklist (NHG Praktijkwijzer) Afspraken met specialist bij patiënten die zijn terugverwezen uit de 2 e lijn. Een ECG kan gemaakt worden bij een collega huisarts met ervaring of op de poli cardiologie, zie de sociale kaart. Het maken van een echografie van de aorta abd. kan ook gedaan worden door een echograferende huisarts (CHBB geregistreerd), zie de sociale kaart.ev HKA werkgroep CVR Schema CVR 4

5 6 Tweede consult, individueel zorgplan opstellen Risicoanalyse/profiel bespreken, voorlichting en educatie Medicatie aanpassen Motivatie voor niet-medicamenteuze behandeling peilen en mogelijkheden bespreken, behandeling starten en/ of verwijzen naar 1 e Lijns ketenpartners. Opstellen van het individueel zorgplan en de afspraken (evt in 3 e consult) 6. Tip: Het individueel zorgplan is een persoonlijk plan waarin haalbare wenselijke doelen op korte termijn worden vastgelegd. Dit wordt vastgelegd in het HIS, maar voor de patiënt is een tool ontwikkeld. HartjeNoord is een website om zelfmanagement te bevorderen. Patient en zorgverlener vullen samen het leefstijlplan in. Dit plan is een onderdeel van het individueel zorgplan (IZP). De patiënt beheert zelf de gegevens op de website. Alle betrokken zorgverleners (, dietiste, HA, fysiotherapeut en specialist) kunnen, met toestemming van de patiënt, inzage krijgen. Voor patiënten die niet zelf met internet kunnen omgaan wordt gekeken naar de inzet van een coach en/of wordt het CVR paspoort gebruikt. 7. Follow-up afhankelijk van de in het zorgplan vastgestelde doelen tav leefstijl, behandeling en medicatie. Patiënt in oproepschema invoeren. Bij bereiken van stabiele situatie en/of behandeldoelen volstaat jaarlijkse controle. Let op : de groep patiënten die in aanmerking komt voor deelname aan dit project groeit natuurlijk doorlopend aan vanwege nieuwe events die plaatsvinden. Suggestie: HA of neemt contact op met deze patiënten zodra er een brief uit de 2 e lijn komt met daarin een nieuwe diagnose van de categorie ischemisch vaatlijden en plant met de patiënt de eerste controle bij de huisartspraktijk. Overlap met controles in de 2 e lijn kan een meerwaarde hebben en maakt spoedige overname van 2 e naar 1 e lijn eenvoudiger. Patiënten die medicatie gebruiken in het kader van primaire preventie kunnen in dit schema meelopen. Evenals patiënten bij wie door casefinding of gericht op grond van familieanamnese ongunstige risicofactoren worden gevonden. Bij hen wordt een SCORE-risicometing uitgevoerd en een daarop geënt medicatieadvies gegeven evenals lifestyleadviezen volgens de standaard CVRM. Deze groep wordt in dit protocol niet expliciet besproken. De bedoeling is dat dit pas vanaf 2011 van start gaat. HKA werkgroep CVR Schema CVR 5