Perifeer Arterieel Vaatlijden en het Aneurysma Aortae Abd.

Transcriptie

1 Perifeer Arterieel Vaatlijden en het Aneurysma Aortae Abd. CVRM-scholing Drs. Arno M. Wiersema Vaatchirurg, Boven-IJ ziekenhuis Amsterdam

2 Inleiding Nieuwe standaard Verschil is: behandeling risicofactoren, thrombocyt. aggr remmers Distaal van de Aortabifurcatie Manifestatie van algehele atherosclerose Claudicatio intermittens ( etalagebenen( etalagebenen ) Diagnose te stellen met simpele test: enkel/arm index Prevalentie: met E/A index: 8 % 55 jaar, 56 % 85 jaar Symptomatisch per 1000 ptn : 2-72 Mannen meer en eerder klachten.. Risico coronair en cerebraal even groot a-sympt. a en sympt.!

3 Inleiding Niet duidelijk aan te geven wie baat bij vroege opsporing? Dus asymptomatisch niet kosteneffectief? Roken, roken en roken Familiaire belasting, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolaemie Anamnese, lich onderzoek en E/A-index Behandeling door HA: roken en looptraining Medicamenteus: beperkt? Ascal i.i.g. Systemische, chronische aandoening Samenwerking essentieel!

4 Inleiding Enkel/Arm index: verhouding art. tib.. Post., dorsalis pedis en de art. brachialis. Enkel met doppler apparaat, arm conventioneel Bij goede perifere circulatie: groter dan 1 Als < 0.9 : PAV. Indeling (nog steeds) Fontaine I-IVIV I: geen typische klachten II a: loopfstand > 100m, II b: : > 100m III rust- nachtpijn en/of trofische stoornissen IV Ulcera,, necrose of gangreen Kritieke ischaemie als F. II of IV, of E/A index< 50%

5 Inleiding Klachten: pijn. Moe of stijf gevoel of krampen, meestal in de kuit Alleen tijdens lopen cq. inspanning Verdwijnt tijdens stilstaan, komt weer terug als lopen hervat Eerder klachten bij sneller lopen, heuvel of trap op Geen klachten in rust, zitten of slapen Soms koude gevoel en subj. sensibiliteitsstoornis

6 Diagnostiek Anamnese: pijn, L R verschil, inspanning, loopafstand, duur, erger, rust-nachtpijn, wondjes die traag/niet genezen, beperking dagelijkse activiteiten Risicofactoren: roken, HV ziekten in VG of familie, hypertensie, cholesterol, diabetes, Gebruik van medicijnen die doorbloeding beinvloeden Andere uitingen van hart- en vaat-ziekten Cave maskerende andere ziekten: COPD, hartfalen, arthrose, rheuma

7 Diagnostiek Lichamelijk onderzoek: huid, voeten en tenen, wondjes Temperatuur Pulsaties voet/enkel en lies, ev. knie Auscultatie? Aorta als afwijkende pulsaties?

8 Diagnose Als anamnese en lich ond geen afwijkingen: GEEN PAV Dus bij goede pulsaties voet en geen klachten! Als wel afwijkingen: NIET ZEKER PAV DD.: Veneus Gewricht Intern Neurologisch Restless-legs legs

9 Aanvullend onderzoek Enkel-Arm index. In de eigen praktijk: doppler, 1 arm, 3x meten PAV zeker (>95%) als 1 x < 0,8 en gem 3 x < 0,9 Zeker geen PAV (<1%) als > 1,1 en gem 3 x > 1,0 Scholing en vaak doen Waarde? Cave: diabetes, verkalkte vaatwand, geen betrouwbare meting mogelijk, zou maar % van dm zijn Stadium III en IV en enkeldruk < 50mmHg verwijzen? IIb m.i. VERWIJZEN als.

10 Aanvullend onderzoek Enkel-Arm index bij vaatfunctie-afdeling afdeling Directe verwijzing huisarts? Specialist? LOOPTEST Standaard snelheid en hellingshoek en tijd Beter inzicht in functionele klachten

11 Richtlijnen beleid Verminderen klachten, betere kwaliteit leven Vertragen progressie Verminderen kans op andere HV-ziekten Tot en met Fontaine II: conservatief: Roken staken, looptraining Medicamenteus behandelen risicofactoren heeft weinig effect op beloop klachten PAV Voorlichting

12 Richtlijnen beleid Stoppen met roken: effect op locale klachten en loopafstand Maar ook: noodzaak tot operatie en ev. amputatie lager Looptraining: gesuperviseerd met fysiotherapeut! Pedicure/podotherapeut, niet willekeurig Medicamenteus: Ascal. Plavix. Controles: 3 maanden maandelijks, daarna gedurende eerste jaar 3 maandelijks Na specialistische interventie controle door huisarts?

13 Richtlijnen beleid Consultatie en verwijzing: Als E/A niet zelf gedaan kan worden Als E/A 0,9 1,0 en twijfel over diagnose Diabeet en vermoeden PAV Fontaine II en snelle progressie klachten Fontaine II en duidelijke subjectieve invalidering Fontaine III of IV of ankeldruk < 50 mmhg Vermoeden van thrombose of embolie Aneurysma op echo van > 5 cm., Vrouwen?

14 Specialist Anamnese en lich. onderzoek E/A index met standaard looptest Eventueel teendruk > 60 jaar echo aorta Daarna op indicatie duplex Merendeel percutane interventie!!! Door interventie-radioloog radioloog OF vaatchirurg Risico-management: twee (!?) richtlijnen SAMENWERKEN met regio-ziekenhuis

15 Take Home Messages Veel patienten met PAV zijn a-symptomatischa Slechte levensverwachting met PAV/atherosclerose Risicofactoren-behandeling essentieel Als F. II maar invaliderend, insturen E/A is niet absoluut Rode voet kan ischaemie zijn Risico-management samen met tweede lijn!