Implementatie NHG standaard Chronische Nierschade Ketenzorg Arnhem 2018

Transcriptie

1 Implementatie NHG standaard Chronische Nierschade Ketenzorg Arnhem 2018

2 Inhoudsopgave Inleiding De NHG standaard Chronische Nierschade Nieuw stroomdiagram De belangrijkste kernboodschappen Stadiëring van chronische nierschade op basis van egfr en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit Regionale Transmurale Afspraken CNS regio Arnhem Patiënten met CNS per 1 juli binnen ketenzorg (inzichtelijk d.m.v. rapport in VIPLive) Opmerkingen m.b.t. het CNS 2018 rapport Start met het rapport Stadiering van chronische nierschade en indeling in risicocategorieën op basis van egfr en albuminurie Stroomdiagram Diagnostiek Chronische Nierschade Inclusiecriteria ketenzorg patiënten met CNS Registratie CVRM bij patiënten met CNS die in aanmerking komen voor ketenzorg CVRM Beleid bij chronische nierschade afhankelijk van stadiëring Aanbevolen controlefrequentie (per jaar) op basis van egfr en albumine/creatinineratio Vragen / informatie / consultatie...10

3 Inleiding De NHG heeft een nieuwe standaard voor Chronische Nierschade (CNS) ontwikkeld. Deze standaard vervangt de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Chronische Nierschade uit Graag informeren wij u over de belangrijkste wijzingen, de rapportage in VIPLive die de implementatie ondersteunt en de registraties behorende bij CNS voor inclusie binnen ketenzorg. 1. De NHG standaard Chronische Nierschade De NHG-Standaard Chronische Nierschade geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassenen met chronische nierschade. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een nieuw classificatiesysteem gebaseerd op prognose. Patiënten met chronische nierschade hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten dat vergelijkbaar is met patiënten met diabetes mellitus; zij hebben ook een verhoogd risico op eindstadium nierfalen. CVRM ketenzorg wordt daarom per 1 juli 2018 uitgebreid conform deze classificatie Nieuw stroomdiagram In de nieuwe standaard is beschreven wanneer sprake is van chronische nierschade en is in een stroomdiagram weergegeven welke diagnostische bepalingen moeten worden verricht, op welk moment en wanneer een patiënt direct verwezen dient te worden De belangrijkste kernboodschappen Chronische nierschade wordt gedefinieerd en gestadieerd met behulp van nierfunctie en albuminurie zonder rekening te houden met de leeftijd. Onder chronische nierschade wordt verstaan: een verlaagde egfr en/of verhoogde albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen die gedurende tenminste drie maanden aanwezig zijn. De mate van albuminurie wordt bepaald d.m.v. de albumine-creatinineratio. De termen micro- en macro-albuminurie zijn vervangen door matig verhoogde en ernstig verhoogde albuminurie. Het advies is om bij alle patiënten met een egfr < 60 ml/min/1,73m2 de medicatiebewaking in het HIS te activeren, de actuele egfr door te geven aan de apotheker en de dosering van bekende en nieuwe medicatie indien nodig aan te passen. Bij patiënten met een egfr tussen 45 en 60 ml/min/1,73m2, zonder andere tekenen van CNS, DM of hypertensie kan schatting van de nierfunctie op basis van Cystatine C overwogen worden om de diagnose CNS te bevestigen of te verwerpen. Bij zowel het SHO als Rijnstate kan deze als extra bepaling apart aangevraagd worden. Bij een indicatie voor bloeddrukverlagende behandeling hebben RAS-remmers bij patiënten met chronische nierschade en verhoogde albuminurie de voorkeur. Screening op metabole complicaties van chronische nierschade wordt alleen nog aanbevolen bij patiënten met een egfr 30 ml/min/1,73m2 die bij de huisarts onder controle zijn. Bij deze patiënten wordt aanbevolen om twee tot viermaal per jaar

4 serumfosfaat, kalium, calcium en Hb te bepalen. Bij afwijkingen wordt de nefroloog geconsulteerd d.m.v. teleconsultatie. Bepaling van het parathormoon (PTH) en behandeling met actief vitamine D bij een verhoogde PTH-spiegel wordt in overleg met nefroloog gedaan. Suppletie van gewoon vitamine D (colecalciferol) conform de adviezen van de Gezondheidsraad kan dan aangewezen zijn. Bij patiënten > 70 jaar met gebruik van een medicijn dat door de nieren geklaard wordt of dat een nierfunctieachteruitgang kan veroorzaken dient minimaal jaarlijks de egfr bepaald te worden. Er zijn aangepaste samenwerkingsafspraken met internist-nefrologen opgenomen die nieuwe verwijsindicaties bevatten. Ook zijn er samenwerkingsafspraken met diëtisten, apothekers en laboratoriumspecialisten klinische chemie opgenomen. Adviezen over medicatiebewaking en het voorkómen van acute nierschade bij dreigende dehydratie zijn uitgebreider beschreven. 2. Stadiëring van chronische nierschade op basis van egfr en albuminecreatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit.

5 3. Regionale Transmurale Afspraken CNS regio Arnhem Onze Huisartsen/Ketenzorg Arnhem is in samenwerking met de nefrologen van Rijnstate begonnen een regionale transmurale afspraak (RTA) hieromtrent te ontwikkelen onder de noemer G3 (Gezonde Gelderse Glomeruli). Hierbij staan centraal: samen de zorg voor chronische nierschade patiënten organiseren op een manier die past bij deze patiënt op een kwalitatief hoog niveau op een kosteneffectieve wijze Beoogd doel is om vóór 1 januari 2019 de RTA gereed te hebben. Daarnaast worden er afspraken met apotheek, lab en aangesloten diëtisten gemaakt. 4. Patiënten met CNS per 1 juli binnen ketenzorg (inzichtelijk d.m.v. rapport in VIPLive) Onze Huisartsen (Ketenzorg Arnhem B.V) heeft in VIPLive een rapport Chronische Nierschade 2018 op praktijkniveau voor u klaar gezet waarmee de implementatie van alle wijzigingen wordt ondersteund. Hierin kunt u onder meer precies zien welke patiënten in uw praktijk in aanmerking komen voor CVRM zorg op basis van de nieuwe standaard CNS (en voorheen nog niet geïncludeerd waren binnen de ketenzorg). Deze nieuwe patiënten kunnen vanaf 1 juli door de praktijk geïncludeerd worden binnen ketenzorg CVRM indien de juiste registraties zijn uitgevoerd (juiste ICPC, hoofdbehandelaar huisarts, deelname ketenzorg CVRM JA en geen zorgweigeraar registratie). U vindt dit rapport als volgt; Log in op Calculus VIPLive via uw HIS of via Ga op Inzicht staan; Selecteer rapporten ; Selecteer de categorie Zorgmanagement Rapport ; Vink het rapport Chronische Nierschade 2018 aan Vul de peildatum in en klik op 1 rapport genereren. Na een paar minuten staat het rapport klaar en klik op download rapport Opmerkingen m.b.t. het CNS 2018 rapport Het rapport vult zich pas wanneer u op bewerken klikt. Chronische nierschade wordt gedefinieerd en gestadieerd met behulp van nierfunctie en albuminurie. Hiermee kan de prognose worden voorspeld zowel voor de kans op eindstadium nierfalen als op hart- en vaatziekten. Voor het bepalen van de mate van albuminurie: gebruik albumine-creatinineratio. Er wordt geen leeftijdscriterium meer gehanteerd. Voor de vier risicocategorieën (Geen CNS, Mild verhoogd risico, Matig verhoogd risico en Sterk verhoogd risico) bevat het rapport een doorklik naar een patiëntenlijst met de betreffende patiënten. Verder is er een doorklik naar de volgende patiëntenlijsten: Patiënten met een egfr <60 Patiënten met een egfr <60 nieuw ten opzichte van 3 maanden geleden Patiënten met progressie van nierfunctieverlies

6 Patiënten met albuminurie zonder ACE-remmer of ARB patiënten met chronische nierschade en een verhoogd risico op HVZ zonder ketenzorg DM/CVRM Patiënten waarbij Cystatine C bepaling relevant is 4.2. Start met het rapport Op de startpagina van het rapport vindt u de tabel stadiëring van chronische nierschade op basis van egfr en albumine-creatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit. Vanuit dit tabblad kunt u verder klikken naar de gewenste patiëntenlijst. 5. Stadiering van chronische nierschade en indeling in risicocategorieën op basis van egfr en albuminurie Let op! Kijk bij vermoedelijke CNS patiënten of de diagnose CNS terecht gesteld is / kan worden. U kunt hiervoor het onderstaande stroomschema Diagnostiek gebruiken.

7 6. Stroomdiagram Diagnostiek Chronische Nierschade

8 7. Inclusiecriteria ketenzorg CVRM CNS Patiënten met CNS worden binnen ketenzorg geïncludeerd indien zij voldoen aan de juiste registraties en risicocategorieën. Dit zijn: 1. ICPC U99.01 of U98.03 EN 2. Hoofdbehandelaar CVRM is huisarts EN 3. Risicocategorie Mild verhoogd (= geel): albumine (micro-) /kreatinine urine < 3 en egfr >=45 en <60 <12 maanden EN Cystatine C <60 OF 24-uurs klaring < Risicocategorie Matig Verhoogd (oranje): albumine (micro-) /kreatinine urine < 3 en egfr >=30 en <45 <12 maanden OF albumine (micro-) /kreatinine urine >=3 en <30 en egfr >=45 en <60 <12 maanden OF albumine (micro-) /kreatinine urine >=30 en egfr >=60 <12 maanden 5. Risicocategorie Sterk Verhoogd (rood): albumine (micro-) /kreatinine urine < 3 en egfr <30 <12 maanden OF albumine (micro-) /kreatinine urine >=3 en <30 en egfr <45 <12 maanden OF albumine (micro-) /kreatinine urine >=30 en egfr <60 <12 maanden 6. Deelname ketenzorg CVRM is JA 7. En GEEN zorgweigeraar (GEEN registratie Deelname ketenzorg CVRM is NEE of Reden geen ketenzorg CVRM). 8. Registratie CVRM bij patiënten met CNS die in aanmerking komen voor ketenzorg CVRM Registreer bij de patiënten met CNS: Registreer de juiste ICPC (U99.01 = nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie en/of U98.03 = albuminurie). Registreer hoofdbehandelaar CVRM' - Indien in ketenzorg: Registreer Deelname ketenzorg CVRM; JA - Indien buiten ketenzorg: Deelname ketenzorg CVRM; NEE en Reden geen ketenzorg CVRM. - Indien er geen sprake is van een andere ICPC m.b.t. CVRM (bijv. geen hypertensie of hypercholesterolemie), registreer de CVRM onder U99.01 of U98.03.

9 9. Beleid bij chronische nierschade afhankelijk van stadiëring Dit betreft de stadiëring van chronische nierschade op basis van egfr en albuminecreatinineratio en daaraan gekoppelde risicoschatting op cardiovasculaire schade, progressie van nierschade en mortaliteit

10 10. Aanbevolen controlefrequentie (per jaar) op basis van egfr en albumine/creatinineratio 11. Vragen / informatie / consultatie Heeft u vragen en/of opmerkingen? Neemt u dan contact op met de kaderarts HVZ of diabetes via info@onzehuisartsen.nl of telnr Uiteraard kunt u altijd een (niet-spoedeisende)consultatievraag stellen via VIPLive aan het vak-team CVRM of diabetes. Desgewenst kan de consultatievraag doorgezet worden naar de nefrologen Menno Kooistra en/of Eugenie Schipper. Binnen vijf werkdagen ontvangt u dan antwoord.