Stappenplan praktijk op orde

Transcriptie

1 Stappenplan praktijk op orde Patiëntenpopulatie VRM De inclusie van patiënten voor de keten VRM berust op 3 pijlers (zie bijlage 2): 1. Geprotocolleerde en gestructureerde zorg voor patiënten in het kader van secundaire preventie (patiënten waarbij al een event heeft plaatsgevonden) in de huisartsenpraktijk. Goede zorg leidt tot minder (herhaling van) events, complicaties en aanverwante kosten. 2. Geprotocolleerde en gestructureerde zorg voor patiënten in het kader van primaire preventie in de huisartsenpraktijk. Goede zorg leidt tot minder events, complicaties en aanverwante kosten. 3. Substitutie van VRM patiënten vanuit de tweede naar de eerste lijn. Dit betreft zowel patiënten in het kader van primaire en secundaire preventie. Hiervoor zijn goede samenwerkingsafspraken met de tweede lijn te worden gemaakt. De afdeling cardiologie en interne spelen daarbij vooraleerst de grootste rol omdat daar het grootste substitutiepotentieel wordt verwacht. In een later stadium wellicht ook de afdelingen neurologie en vaatchirurgie. Het aantal patiënten dat terug verwezen wordt naar de huisartsenpraktijk is niet groot (circa 5 patiënten per praktijk). In de loop der tijd worden deze patiënten terug verwezen. Aandoeningsspecifieke exclusiecriteria 1. Wanneer een patiënt in de keten DM is opgenomen mag hij niet worden geïncludeerd in de keten VRM. DM is leidend. Een combinatie met COPD en/of ouderenzorg is wel mogelijk. 2. patiënten zonder doorgemaakt event en zonder medicatie en een risico <10. Leeswijzer: In dit document leest u hoe u het eenvoudigst de patientenpopulatie in beeld kunt brengen, hoe u kunt registreren in het HIS en in het KIS en wat nodig is voor het spreekuur VRM. Extra ondersteuning: Het dossier- statusonderzoek kost veel tijd. De huisartsenpraktijk kan ervoor kiezen om kosteloos gebruik te maken van: De patiënten te selecteren door een uitdraai te laten maken door het Kenniscentrum (fase 1). Medische studenten in te zetten voor het dossieronderzoek (fase 2) Wilt u daar meer informatie over, neemt u dan contact op met Ingeborg Weuring, [email protected] of mail naar [email protected]

2 Fase 1. Patiënten selectie. Maak een selectie in het HIS van CVRM patiënten en maak dit inzichtelijk in een Excelbestand. Maak één patiëntenselectie waarin de volgende ICPC codes geselecteerd worden: Secundaire Preventie ICPC omschrijving ICPC code Acuut myocard infarct K75.00 Andere / chronische ischaemische hartziekte K76.00 Coronairsclerose K76.01 Vroeger myocardinfarct (>4wkn geleden) K76.02 Aneurysma aortae K99.01 Angina pectoris K74.00/K74.01/K74.02 Cerebraal infarct (ischaemisch) K90.03 Perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio K92.01 intermittens) TIA K89.00 Primaire Preventie: ICPC omschrijving ICPC code Hypertensie zonder orgaanschade K86.00 Hypertensie met orgaanschade K87.00 Vetstofwisselingsstoornis T93.00 Hypercholesterolemie T93.01 Gemengde hyperlipidemie T93.03 Familiare hypercholesterolemie/lipidemie T93.04 Reumatoide arthritis L88.01 M. Bechterew L88.02 Psoriasis S91.00 Als de ICPC codering in de praktijk niet waterdicht is dan kunt u ook een patiëntenselectie maken op medicatie (ATC-codes, ruiters of meetwaarden, zie hieronder). Alternatieve zoekmethoden voor selectie patiëntengroep (als het via ICPC niet kan) Ruiters selectie HY( hypertensie) HC ( hypercholesterolemie) CV ( hart- of vaatziekten in de voorgeschiedenis) AS ( anti stolling gebruik) ATC (Medicatie selectie 1 jaar geleden B01 Antitrombotica C01 cardiaca C02 antihypertensiva C03 diuretica C07 bètablokkers

3 C08 calcium antagonisten C09 RAS remmers C10A lipiden verlagende middelen

4 Fase 1b: Bepaal de manier van registreren 1. Bepaal van tevoren achter welke ICPC de episodetitel CVRM HA (voor huisarts) of CVRM Spec (voor specialist) wordt toegevoegd, zodat duidelijk is dat deze patiënt voor CVRM in aanmerking komt. Of indien duidelijk is dat patiënt geïncludeerd wordt in ketenzorg: CVRM HA KZ. Dit kan op twee manieren: a) ADEPD: Kies een ICPC bij de patiënt waar de episodetitel aangevuld wordt met CVRM of een ander kenmerk waaraan iedereen kan zien dat deze patiënt in CVRMzorg is opgenomen, bijvoorbeeld CVRM HA (voor huisarts) of CVRM HA KZ (indien bekend is dat patiënt in ketenzorg wordt opgenomen) of CVRM Spec (voor specialist). Primaire preventie: de praktijk kiest voor de episode hypertensie of hypercholesterolemie en vult de episodetitel aan volgens bovenstaande registratie. Secundaire preventie: kies de meest passende episode voorafgaand aan het event, ofwel hypertensie of hypercholesterolemie aangevuld bovenstaande episodetitel. De episode van het event blijft zichtbaar in HIS en KIS. Primaire preventie naar secundaire preventie (patiënt eerst geïncludeerd met bijv. hypercholesterolemie en/of hypertensie en ontwikkelt daarna een event): blijf de CVRM dan registreren onder hypercholesterolemie of hypertensie. Dit i.v.m. dat bij een aantal HISsen bij samenvoeging van ICPC s de kans bestaat dat de datum van de meest recente ICPC vervalt. Deze wil je wel blijven zien. Uiteraard wel altijd alle ICPC s in het dossier aanmaken. Alle events blijven in de probleemlijst staan en alle correspondentie m.b.t. het event hieronder wegschrijven. Deze werkwijze is volgens de regels van ADEPD registreren. 2. Bepaal van tevoren hoe in het HIS duidelijk moet worden als een patiënt buiten CVRM wordt gelaten ondanks dat de patiënt hier wel voor in aanmerking komt. (bijvoorbeeld episodetitel CVRM geen geregelde zorg). Indien geen geregelde zorg, dan ook meetwaarde geen geregelde zorg invullen. Zie hieronder bij stap 4 voor vervolg. 3. Belangrijk is dat in de probleemlijst van het HIS in één oogopslag duidelijk moet zijn, of patiënt is opgenomen in CVRM in de 1 e lijn of niet. 4. ICPC code K49.01 (of in een aantal HISsen nog K49) wordt gebruikt voor patiënten waarbij het cardiovasculair risicoprofiel in kaart is gebracht, maar waar het risico te laag is voor verdere behandeling/acties. Indien een patiënt later hypertensie, hypercholesterolemie, HVZ of DM2 ontwikkeld, wordt K49.01 (of K49) gewijzigd in de betreffende ICPC.

5 Fase 2: Dossier/status onderzoek / pre-instroom Dossier- statusonderzoek: Bij de patiënten die op de lijst staan, moeten de volgende administratieve handelingen worden verricht: 1. Kijk of het terecht is dat ze geselecteerd zijn. Patiënten die al medicatie gebruiken worden geïncludeerd. Daarbij wordt er vanuit gegaan dat deze mensen vóór de behandeling een risico hadden boven de 20%. Kijk naar uitzonderingen, bijv. gebruik bètablokkers i.v.m. migraine, die niet includeren. 2. Nieuwe patiënten worden alleen geïncludeerd indien: Het risico volgens de nieuwe tabel > 20% is (uiteraard 70+ers die geen medicatie gebruiken niet includeren). Indien het risico >10% - < 20% maar additionele risicofactoren zodanig zijn dat tot medicamenteuze behandeling wordt besloten (zie tabel 1). Patiënten met inflammatoire aandoeningen van het bewegingsapparaat (RA of artritis psoriatica) komen eerder voor VRM in aanmerking, waarbij in de SCORE tabel hun leeftijd met 15 jaar wordt verhoogd. Indien patiënten geselecteerd worden via selectie van medicatie, ruiter of ATC dient de ICPC-codering goed ingebracht te worden. 3. Patiënten met ernstige comorbiditeit (dementie, palliatieve fase, ernstig hartfalen) kunnen in overleg met de huisarts buiten de VRM-zorg gelaten worden. 4. Vink bij de meetwaarde de hoofdbehandelaar VRM aan (huisarts, specialist of overig/onbekend). 5. Indien de patiënt geen geregelde zorg krijgt/wil, vul bij de meetwaarde de reden in voor geen geregelde zorg preventie HVZ. Tevens bij afgesproken episode de episodetitel toevoegen wat is afgesproken binnen de praktijk.

6

7 eerstegraadsfamilielid met premature HVZ Niet risico verhogend Mild risico verhogend Sterk risico verhogend* geen 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dgn/wk < 30 min/d, 5 dgn/wk sedentair bestaan lichaamsbouw BMI < 30 kg/m2 BMI kg/m2 BMI > 35 kg/m2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/ min/1,73 m 2 < 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 alle leeftijden: < 30 ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: > 45 ml/ min/1,73 m 2 65 jaar: ml/ min/1,73 m 2 Tabel 1 Risico verhogende factoren bij patiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ van 10 tot 20% HVZ = hart- en vaatziekten; BMI = body-mass index; egfr = estimated glomerular filtration rate (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid); d = dag; dgn = dagen; wk = week. * Bij patiënten met DM gelden slechte metabole controle, microalbuminurie ook als sterk risico verhogende factoren; bij patiënten met RA is een sterke ziekteactiviteit een sterk risico verhogende factor. Toelichting bij het gebruik van de tabel: geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling; 1 sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling; 2 mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling. Voor meer informatie en de scoretabel: NHG standaard cardiovasculair Risicomanagement Stap 4: Spreekuur starten 1. Formatieberekening POH Formatieberekening POH CVRM uren per week = Aantal geïncludeerde patiënten X 75 minuten / 60 minuten / 44 werkweken. Dat is inclusief overlegtijd. Bij de formatieberekening hoort wel een nuancering: - De berekening is niet berekend op een startende praktijk. Hierbij kost het (veel) meer tijd. De patiënten kennen de routing namelijk nog niet (mogelijk veel no show) en er zullen veel medicatiewijzigingen komen wat resulteert in meer vervolgconsulten. - De berekening is niet berekend op praktijken met veel lage SESsers. In deze praktijken kost VRM veel meer tijd (ongezondere leefstijl, meer morbiditeit, voorlichting is moeilijker, motivatie is vaak laag omdat ze andere problemen hebben). 2. Werkafspraken / protocollen Maak binnen de praktijk duidelijke werkafspraken (wie doet wat, wanneer) en maak hiervoor werkafspraken (Bijlage 1: Checklist praktijkniveau). Zorg voor een duidelijk no-show beleid. Zie Registreer alle jaar/tussentijdse controles in de protocollen in het KIS.

8 Stap 5. Instroom KIS en Ketenzorg CVRM Patiëntenlijst Na akkoord van de Zorggroep kunt u de Excellijst (volgens vast format) van de te includeren VRMpatiënten, beveiligd opsturen naar Medrie. De zorggroep voert deze patiënten op in het KIS. Deze lijst dient in ieder geval 2 weken voor januari 2016 bij Medrie aanwezig te zijn. De ICPC codering dient voor aanvang van de VRM-ketenzorg in orde te zijn. OZIS-koppeling Voor de DBC wordt gewerkt met het KIS, PortaVita. Hiervoor is een OZIS koppeling noodzakelijk. Deze OZIS-koppeling communiceert voor Zorgdossier gebruikers met behulp van labels. Het volgende geldt daarom: de ICPC codes zoals beschreven onder Primaire preventie (1. Patiëntenselectie) krijgen daarom het label CVR1 met ICPC K De ICPC codes beschreven onder Secundaire preventie krijgen het label CVR2 met ICPC K Single Sign On In de HISsen Promedico ASP, Medicom, Microhis en Zorgdossier (mits POH geen super-user is) is het mogelijk om via een Single Sign on rechtsreeks van een patiënt uit uw HIS naar de betreffende patiënt in het KIS te gaan zonder apart in te loggen. PortaVita KIS zorgt ervoor, i.s.m. met uw HIS, dat dit geïnstalleerd wordt. Stap 6. Vervolg stappenplan CVRM (als ketenzorg al draait) Maak de registratie op orde voor elke patiënt: Vanaf het moment dat de gekozen VRM episode is geopend, worden alle contacten in die episode geregistreerd. De probleemtitels van de problemen die met VRM te maken hebben blijven wel zichtbaar, maar blijven vanaf nu verder leeg. Deze relevante probleemlijst staat in het KIS. Volledig risicoprofiel vastleggen in het VRM jaarcontrolescherm bij de eerste controle na start VRM DBC. Vraag na of ze ook bij een specialist onder controle zijn voor VRM. Indien bij beiden, overleg met patiënt wie centrale zorgverlener moet worden en overleg zo nodig met specialist. Er is een brief beschikbaar welke de patiënt kan voorleggen bij de cardioloog (bijlage 2). Nieuwe VRM patiënten, die niet via de zorggroep werden aangemeld (bij start ketenzorg), worden door de praktijk handmatig aangemeld bij PortaVita KIS. Stap 7. Casefinding (valt niet onder DBC) Als een patiënt komt met de vraag: ik wil mijn risicoprofiel eens laten bepalen (case finding) wordt de ICPC code K49.01 VRM aangemaakt. Indien de patiënt na risicoprofilering niet in aanmerking komt voor medicamenteuze behandeling, blijft de ICPC code K49.01 bestaan. Indien een patiënt later hypertensie, hypercholesterolemie, HVZ of DM2 ontwikkeld, wordt K49.01 (of K49) gewijzigd in de betreffende ICPC. Als alles goed loopt en je wilt een groep patiënten selecteren die je wil oproepen om hun risico te gaan bepalen dan zoek je op ICPC codes: L88.00; T82.00; T83.01/T83.02; P17.00; T92.00 (jicht, volgens NHG standaard artritis een risicofactor voor cardiovasculaire ziekten) en je sluit K91.00,

9 T90.03, K86.00, K87.00, T93.01, K74.01/K74.02, K75.00, K76.01/K76.02, K78.00, K83.01/K83.02, K84.03, K89.00, K90.03, K90.02, K92.01 en K99.01 uit. Volgens de nieuwe standaard geldt dat ook voor vrouwen in de (vroege) menopauze die een voorgeschiedenis hebben van: zwangerschapshypertensie W81.01, zwangerschapsdiabetes W84.02, pre-ëclampsie en W81.02 HELPP-syndroom W Geef deze patiënten een Label (bijv. RIGE Risicoprofiel Gewenst) met ICPC K49.01.

10 Bijlage 1: Checklist praktijkniveau Deze checklist is bedoeld voor medewerkers in de huisartsenpraktijk die zich bezig gaan houden met de CVRM-zorg binnen de huisartsenpraktijk. De checklist kan worden gebruikt door per punt na te gaan wie verantwoordelijk is, op welke wijze dit punt wordt uitgewerkt, hoe, wanneer, met welke middelen etc. De uitgewerkte plannen en afspraken kunnen worden gebruikt om het spreekuur vorm te geven en een protocol samen te stellen. De checklist is niet compleet maar geeft de basis voor de organisatie van de CVRM-zorg in de huisartsenpraktijk. U kunt de checklist per onderdeel aanvullen naar uw persoonlijke situatie. Stap 1. Wie verantwoordelijk Verloopdatum a. Vastleggen projectleider b. Vastleggen taak groep CVRM Stap 2. Selectiefase 1. Selectie maken van gewenste doelgroep. Patiënten met HVZ of met verhoogd risico (op ATC/ICPC/ruiters 2. Controleren lijsten (vertrokken of overleden? ICPC/ruiters? Specialisten bezoekers?) 3. Berekenen omvang doelgroep en benodigde spreekuurtijd 4. Berekenen aantal te organiseren spreekuren per jaar en duur van het spreekuur Stap 3. Organisatiefase 1. Iedere medewerker beheer over de agenda 2. Vrijmaken spreekkamer 3. Op orde brengen praktijkuitrusting 4. Veiligstellen achterwacht tijdens de spreekuren 5. Afspraken over de organisatie en uitvoer spreekuur vastleggen in protocol 6. Afspraken maken over het controleen oproepsysteem 7. Planning werkoverleg 8. Plan van communicatie naar de patiënten 9. Kennis en vaardigheden m.b.t. CVRM in de praktijk Stap 4. Uitnodigen patiënten 1. Samenstellen uitnodigingsbrief (zie voorbeeldbrieven) 2. Uitdraaien/vouwen/versturen brieven 3. Inplannen van de afspraken

11 Stap 5. Samenwerking in de keten 1. Lijst samenstellen van relevante zorgverleners 2. Zorgverleners benaderen voor informatieverstrekking CVRMspreekuur 3. Afspraken maken (wanneer/rapportage/overleg) en vastleggen Stap 6a. Het spreekuur organisatorisch 1. Eenduidige manier van bloeddruk meting/meten/wegen 2. IJken bloeddrukmeters +overige apparatuur 3. Samenwerking laboratorium (mogelijkheden/waarden) 4. Kennisniveau medewerkers op CVRM-gebied 5. Mogelijkheden HIS/KIS m.b.t. registreren risicoprofiel/meetwaarden/zorgplan Stap 6b. Het spreekuur inhoudelijk 1. Gegevens verzamelen risicoprofiel 2. Gegevens registreren risicoprofiel 3. Schatten van hoogte van het risico 4. Uitleg geven over de uitkomst van de hoogte van het risico 5. Aanpak per interventie (wie doet wat? Ketenzorg?) 6. Behandeling instellen/bewaken/stoppen. Volgens welke richtlijn? 7. Tussentijdse controles (wie/wanneer/waar) 8. Aanmaken/registratie/beheer zorgplan 9. Begeleiding/motivatie zelfmanagement patiënt 10. Het geven van voorlichting tijdens het consult (wat/hoe/wanneer) 11. Overleg en communicatiestructuur met de huisarts-assistentepraktijkmedewerker Stap 7. Controles 1. Inhoud controles bij de verschillende medewerkers (bij wie/wanneer/wat) 2. Verwijsindicaties 3. Registratie

12 Stap 8. Buiten het consult om 1. Aanwezigheid/bereikbaarheid betrokken medewerkers 2. Hoe om te gaan met vragen/informatieverstrekking 3. Evaluatiemomenten CVRM spreekuur (wanneer, hoe en wie) 4. Nabespreken patiënten (door assistente/praktijkmedewerker met huisarts 5. Oproepsystem 6. Weigeraars/overledenen (communicatie/registratie

13 Bijlage 2: Brief die de patiënt kan voorleggen bij de cardioloog Geachte collega, Er bestaat onduidelijkheid over wie van ons de preventieve CVRM zorg doet bij dhr./mw. geboortedatum.. Om dubbeldeclaraties en dubbel werk te voorkomen wil ik dit aan u voorleggen. Als u deze zorg (terug)verwijst naar mij dan start ik de ketenzorgmodule CVRM. Dit is een programma waarbij aandacht is voor het optimaliseren van leefstijl, controles door een praktijkondersteuner met onder andere RR, BMI, labcontroles en instellen of herhalen van medicatie. Als u deze zorg vooralsnog zelf blijft doen, dan sluit ik het DBC en laat het aan u over. Zou u deze brief willen meegeven aan de patiënt en omcirkelen wat van toepassing is? Hoofdbehandelaar CVRM: Cardioloog / Huisarts Met vriendelijke groet,