Haarlemmermeer. Zorgprogramma CVRM

Transcriptie

1 Haarlemmermeer Zorgprogramma CVRM

2 Inhoudsopgave 1. Inleiding en verantwoording Algemeen Definities Prevalentie en incidentie Doelstellingen Doelgroep Betrokken zorgverleners Zorgmijders / no show beleid Inhoud van de zorg Stroomdiagram / zorgroutes Beschrijving van de verschillende onderdelen van de zorg Zelfmanagement Voorlichting, informatie en educatie Ketenpartners Beschrijving van de samenwerkingsafspraken binnen eerste lijn: Voorlichting, informatie en educatie Transmurale ketenafspraken Organisatie van het zorgprogramma Kwaliteitscommissie Eindverantwoordelijke Zorgcoördinator Individueel zorgplan Benchmarkbijeenkomst Keteninformatiesysteem Communicatie en bereikbaarheid Organisatie multidisciplinair overleg Kwaliteitsbewaking van het zorgprogramma Kwaliteitsindicatoren Informed consent Benchmark Scholing Bijlagen Bijlage 1: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner Bijlage 2: Samenwerkingsafspraken apotheek Bijlage 3: Samenwerkingsafspraken diëtetiek Bijlage 4 samenwerkingsafspraken fysiotherapie Bijlage 5 Transmurale afspraken Bijlage 6 zorgmodule stoppen met roken Bijlage 7: Zorgmodule chronische nierschade (CNS) Bijlage 8 Goed registreren in het HIS Bijlage 9 InEen voor CVRM Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

3 1. Inleiding en verantwoording Voor u ligt het Zorgprogramma CVRM voor de Haarlemmermeer. In het Zorgprogramma CVRM wordt naast diagnostiek, behandeling en begeleiding binnen de huisartsenpraktijk ook de samenwerking met de ketenpartners beschreven. Hierbij zijn afspraken gemaakt over wie wat wanneer doet. De uitgangspunten ten aanzien van CVRM-zorg zijn: toegankelijkheid van de zorg voor alle CVRM-patiënten in de Haarlemmermeer persoonlijke zorg afgestemd op de behoefte van de patiënt zoveel mogelijk leveren van zorg dichtbij de patiënt integrale zorg: multidisciplinair met goede samenwerkingsafspraken de huisarts is de regisseur van en verantwoordelijke voor de zorg Dit Zorgprogramma CVRM is voor een groot deel gebaseerd op de Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement De zorgstandaard VRM, van het platform vitale vaten, vormt een praktische aanvulling op de NHG standaard en de CBO richtlijn CVRM Ten slotte wordt gebruik gemaakt van de CBO Richtlijn Chronische nierinsufficiëntie en richtlijnen van de KNMP en het KNGF. In de bijlagen zijn de werkafspraken van de verschillende zorgverleners en de samenwerkingsafspraken met de ketenpartners opgenomen. Dit multidisciplinair zorgprogramma is opgesteld in opdracht van het koepeloverleg Haarlemmermeer en is vastgesteld op 19 april Evaluatie van het zorgprogramma vindt jaarlijks plaats in de kwaliteitscommissie. Coördinator zorgprogramma: kwaliteitsmedewerker CVRM zorggroep HK Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

4 2. Algemeen 1.1 Definities Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor identificatie, diagnostiek, individuele behandeling en follow-up van patiënten met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door HVZ Hart- en vaatziekten Met HVZ worden door atherotrombotische processen veroorzaakte harten vaatziekten met klinische manifestaties bedoeld, zoals hartinfarct, angina pectoris, cerebrovasculair accident (CVA), transient ischaemic attack (TIA), aneurysma aortae en perifeer arterieel vaatlijden. 1.2 Prevalentie en incidentie In Nederland zijn hart- en vaatziekten (HVZ) de belangrijkste oorzaak van sterfte bij vrouwen en de tweede oorzaak bij mannen. Per jaar sterven er bijna Nederlanders aan HVZ. Bij ongeveer tweederde van hen is er sprake van een atherosclerotische HVZ1. HVZ (en het opnieuw optreden van HVZ) zijn deels te voorkomen, of te vertragen door de risicofactoren van HVZ te behandelen. Deze risicofactoren komen veelvuldig voor. Zo heeft van de Nederlandse bevolking van 35 tot 70 jaar ongeveer een kwart een verhoogd cholesterolgehalte ( 6,5 mmol/l) en de helft een verhoogde bloeddruk ( 140/90 mmhg). Eén op de vier Nederlanders van 15 jaar en ouder rookt en bijna de helft (45%) van de Nederlanders boven de 20 jaar heeft overgewicht. Het integraal aanpakken van risicofactoren voor HVZ is een vanzelfsprekend onderdeel van de eerstelijnszorg. Dit cardiovasculaire risicomanagement (CVRM) heeft betrekking op alle door atherosclerose veroorzaakte HVZ (hoofd, hart en perifeer). Het omvat identificatie, diagnostiek, behandeling inclusief leefstijladviezen, begeleiding en follow-up. In aanmerking hiervoor komen alle mensen die door een combinatie van risicofactoren een verhoogd risico op HVZ hebben (tienjaarsrisico 10%) en patiënten die al een atherosclerotische HVZ hebben gehad en daardoor op zich al bewezen hebben een verhoogd risico op HVZ te hebben. Volgens cijfers van de landelijke ondersteuningsorganisatie InEen betreft het hier ongeveer 12% van de patiëntenpopulatie, zij het met grote variaties tussen de verschillende praktijken. Uitgesplitst betreft dit 4% patiënten met HVZ en 8% patiënten zonder HVZ. Van de patiënten met HVZ wordt gemiddeld 57% in de eerste lijn gecontroleerd en van de patiënten zonder HVZ 69%. Een verhoogd risico op HVZ bij gezonde patiënten wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Desalniettemin wordt bij een deel van deze patiënten een verhoogd risico vastgesteld in de tweede lijn. Ook behandeling vindt daar dan vaak plaats, terwijl deze goedkoper en beter in de eerste lijn kan plaatsvinden. Patiënten bij wie een HVZ optreedt, worden aanvankelijk in de tweede lijn behandeld. Indien zij stabiel zijn, is daar echter in het algemeen geen indicatie meer voor en kan de verdere behandeling en begeleiding plaatsvinden in de eerste lijn. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

5 1.3 Doelstellingen Het zorgprogramma heeft als doelstelling de kwaliteit van eerstelijns CVRM-zorg te verbeteren en als doel preventie van het krijgen van of het sterven aan hartvaatziekten ten gevolge van atherosclerose middels systematische, gestructureerde multidisciplinaire zorgverlening. Hierbij worden de volgende uitgangspunten gehanteerd: persoonlijke doelstellingen en zorgvragen van patiënten staan centraal; patiënten nemen een actieve rol in hun eigen zorgproces, waar zij willen en kunnen, weloverwogen en goed geïnformeerd; zorgverlening is efficiënt en doelmatig, verleend door verschillende zorgverleners op het juiste moment, op de juiste plek en door de juiste zorgverlener. Dit Zorgprogramma beoogt de patiënten met een verhoogd risico geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Gelijkwaardig partnerschap tussen patiënt en hulpverlener is de kern van een goed CVRM, waarbij het belangrijk is dat de patiënt een centrale rol speelt en zelfmanagement ondersteund wordt. Daarnaast is een integrale benadering van de zorg voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ van groot belang. Immers, verschillende zorgverleners spelen samen met de patiënt een rol in deze zorg. Deze rollen moeten elkaar aanvullen, terwijl onnodig dubbel werk moet worden voorkomen. Daarnaast speelt deze zorg zich af op verschillende gebieden, zoals adviezen over leefwijze, gebruiken van medicijnen en regelmatige controles. Behandeldoelen De behandeldoelen zijn: opsporen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ voorkomen (hernieuwd) optreden van een HVZ uniforme en adequate aanpak (met professionele standaarden en regionale procedureafspraken) ondersteunen en versterken van zelfmanagement het leveren van zorg op de juiste plek Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

6 1.4 Doelgroep In dit Zorgprogramma worden twee verschillende categorieën patiënten opgenomen; 1. Patiënten met doorgemaakte HVZ. Patiënten met atherosclerotische hart- en vaatziekten (HVZ) die voor hun CVRM worden gecontroleerd in de eerste lijn. Het betreft hier (met tussen haakjes de ICPC-code): angina pectoris (K74) acuut myocardinfarct (K75) andere/chronische ischemische hartziekte (K76 + subcodes K76.01 en K76.02) passagère cerebrale ischemie/tia (K89) cerebraal infarct (K90.03) claudicatio intermittens (K92.01) aneurysma aortae (K99.01) veneuze vaatocclusie oog (pragmatisch ingedeeld bij K89) 2. Patiënten zonder doorgemaakte HVZ met een verhoogde kans op ziekte of sterfte door HVZ Daartoe behoren: Hypertensie met medicatie op grond van criteria NHG standaard Hypercholesterolemie met medicatie op grond van NHG standaard voor patiënten onder de 70 jaar is de SCORE systematiek leidend, waarbij: groen in principe geen indicatie geeft voor medicamenteuze behandeling en dus niet in het zorgprogramma wordt behandeld geel alleen bij aanwezigheid van additionele risicofactoren die leiden tot een indicatie voor medicamenteuze behandeling rood in principe wel in het zorgprogramma wordt behandeld voor patiënten boven de 70 geldt vaak ook een verhoogd risico, maar is het absolute risico niet bepaald. In dat geval weegt de huisarts samen met de patiënt de voor en tegens van eventuele medicamenteuze behandeling met inachtneming van de NHG standaard. Dat geldt zeker bij korte levensverwachting, uitgebreide comorbiditeit of polyfarmacie. Nierinsufficiëntie Exclusiecriteria: De volgende patiënten worden niet opgenomen in dit Zorgprogramma: familiaire hypercholesterolemie Hypertriglyceridemie >8 mmol/l (ondanks het volgen van 2 mnd dieet) specifieke aandoeningen, zoals nierziekten, als oorzaak van verhoogde bloeddruk specifieke interventies in de acute fase bij patiënten met HVZ Diabetes mellitus type 1 en 2 zwangerschapsdiabetes of hypertensie tijdens de zwangerschap ernstige co morbiditeit waar behandeling volgens het zorgplan CVRM niet zinvol is palliatieve en/of terminale zorg. van 70 jaar en ouder met een 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ van 10% die hiervoor NIET medicamenteus worden behandeld. Een aparte vermelding betreft patiënten met chronische nierinsufficiëntie. Tenzij sprake is van één der exclusiecriteria, worden deze patiënten eveneens in het Zorgprogramma CVRM opgenomen (zie ook bijlage 8: zorgmodule chronische nierschade). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

7 1.5 Betrokken zorgverleners De betrokkenen bij dit Zorgprogramma zijn de doelgroep en de zorgverleners. Als zodanig betreft het hier: 1. alle in het samenwerkingsverband aanwezige patiënten met een verhoogd risico op HVZ waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. 2. Patiënten met diabetes mellitus hebben eveneens een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten, maar zij vallen onder het Zorgprogramma diabetes mellitus en worden dus niet meegenomen in dit zorgprogramma. Aangezien de Zorgstandaard uitgaat van de vraag van de patiënt en er een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt de patiënt, voor zover binnen zijn/haar mogelijkheden en wensen, dus deel uit van het zorgprogramma. 3. naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het Zorgprogramma twee schillen van zorgverleners te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. Patiënt Eerste schil: huisartsenpraktijk, apotheek, fysiotherapeut, diëtist Tweede schil: (medisch) psycholoog, medisch specialisten tweede lijn Figuur 1: schillen van zorgverleners rondom de patiënt. Voor toelichting zie onderstaande tekst. De betrokken zorgverleners in de eerste schil zijn: (Huis)arts: Specifieke kenmerken van de huisartsengeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co morbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. Huisartsen voeren de regie in de CVRM ketenzorg en hebben primair de volgende taken: leveren CVRM volgens de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing) brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ of een doorgemaakte HVZ uit hun eigen praktijk in de tweede lijn worden behandeld overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de eerste lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden Praktijkondersteuner somatiek (POH): De POH is werkzaam in de huisartsenpraktijk en begeleidt de patiënt, monitort de zorg en initieert de gewenste controles volgens de landelijke zorgstandaard. Zij is ook vaak het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, de diëtiste en de fysiotherapeut. Zij is bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en stelt samen met de patiënt het individuele zorgplan op. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

8 Praktijkassistente: De praktijkassistenten zijn veelal het eerste aanspreekpunt in de huisartsenpraktijk. Zij regelen (controle)afspraken en herhaalreceptuur en beantwoorden vragen op het gebied van CVRM. Daarnaast zijn zij de eerst aangewezenen om patiënten te attenderen op het overschrijden van een controletermijn of het niet op tijd aanvragen van herhaalreceptuur. Ook vervullen zij een belangrijke organiserende rol bij de risicoschatting. Apotheker: Ook de apotheker draagt zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten met een doorgemaakte HVZ waarbij sprake is van polyfarmacie. Uiteraard worden ook bij CVRM de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij vormt de door de apothekers geleverde (additionele) spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument. Bijlage 2: samenwerkingsafspraken apotheek Fysiotherapeut: Na onderzoek maakt de fysiotherapeut, specialist in bewegen, een goede inschatting van de fysieke belastbaarheid en de adaptatiemogelijkheden voor leefstijlverandering van de patiënt. Op basis hiervan kan een zo optimaal mogelijk beweegprogramma uitgevoerd worden. Daarnaast kan de fysiotherapeut de fysieke en mentale belemmeringen die de patiënt ervaart en die ten grondslag liggen aan het niet behalen van het gewenste activiteitenniveau, helpen opheffen en verminderen. Deze gedragsmatige aanpak kan voorwaardelijk zijn om autonoom en intrinsiek gemotiveerd beweeggedrag te stimuleren (bij de patiënt) om te komen tot een leefstijlverandering. Bijlage 4: samenwerkingsafspraken fysiotherapie Diëtist: De diëtist speelt een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met een verhoogd risico op HVZ of met een doorgemaakte HVZ. Met name voor patiënten met overgewicht in combinatie met andere factoren voor HVZ, zoals hypertensie, hyperlipidemie, chronische nierschade of patiënten met obesitas. Bijlage 3: samenwerkingsafspraken diëtiek Zorgverleners in de tweede schil zijn: specialisten uit de tweede lijn, zoals internist, nefroloog, cardioloog, neuroloog, vaatchirurg en klinisch chemicus. Er moeten nog transmurale afspraken gemaakt worden (medisch) psycholoog Bij verwijzingen naar een psycholoog betreft het voor het overgrote deel patiënten die een atherosclerotische hart- en vaatziekte hebben doorgemaakt 1.6 Zorgmijders / no show beleid Vanuit zorggroep Haarlemmermeer Ketenzorg is er een document hierover opgesteld. Deze is te vinden op de website / intranet ww.haarlemmermeerketenzorg.nl Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

9 2. Inhoud van de zorg 2.1 Stroomdiagram / zorgroutes De eerste paragraaf illustreert de zorgroutes van patiënten met en zonder HVZ en beschrijft de taakverdeling in de fases van de zorg. De multidisciplinaire samenwerkingsafspraken met verwijscriteria staan in paragraaf 2.3. Voor de monodisciplinaire werkprotocollen van iedere discipline wordt verwezen naar bijlagen 1-4). In onderstaande twee schema s zijn de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ. Doelgroep 1: Zorgproces CVRM bij patiënten met doorgemaakte HVZ Diagnostische fase Diagnose HVZ Stabilisering en individueel zorgplan in tweede lijn Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Chronische multidisciplinaire behandelfase CVRM én controles eerste lijn CVRM eerste lijn Controles tweede lijn Doelgroep 2: Zorgproces CVRM bij patiënten zonder HVZ Diagnostische fase Diagnose Initiële behandelfase Start behandeling Chronische multidisciplinaire behandelfase Ongecompliceerd 1-4 x per jaar controle Monitoring Optreden HVZ Zie schema 1 Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

10 2.2 Beschrijving van de verschillende onderdelen van de zorg Onderstaand volgt een overzicht van de processtappen en de bijbehorende taakverdeling in de verschillende fases van de zorg. Voor een verdere uitwerking van de taken, zie paragraaf 4.1 (verwijscriteria en voorlichting, informatie en educatie) en de (monodisciplinaire) werkprotocollen in de bijlagen. Het Zorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. Preventie: Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. (Vitale Vaten) Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. Selectieve preventie richt zich juist op personen at risk. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en personen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld. Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren. Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ, hebben deze personen het meest baat bij interventie. De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen at risk, zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven. Doelgroep 1: Identificatie patiënten met doorgemaakte HVZ Zorggerichte preventie: Ook patiënten die een HVZ hebben doorgemaakt zijn te selecteren uit het huisartsinformatiesysteem op basis van de ICPC-codes: K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 K89 andere/chronische ischemische hartziekte (subcodes K76.01 en K76.02) passagère cerebrale ischemie/tia (advies: trombose van de a. retinalis wordt gecodeerd als TIA) K90.03 cerebraal infarct K92.01 claudicatio intermittens K99.01 aneurysma aortae Veel van deze patiënten worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden (zie bijlage 5). Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

11 Taakverdeling Patiënt uitleggen dat verdere controles plaatsvinden in de eerste lijn Schriftelijke overdracht naar eerste lijn Afspraak maken met huisarts voor schakelconsult Schakelconsult met huisarts Controles CVRM Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts X X X X Specialist Toelichting X X Zie bijlage 5 Doelgroep 2: Identificatie patiënten zonder doorgemaakte HVZ Selectieve preventie: Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen at risk worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden ( of op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Patiënten worden ingedeeld in drie groepen: laag risico, licht verhoogd risico en verhoogd risico. De groep met een hoog risico krijgt het advies naar de praktijkondersteuner te gaan voor nader advies; dit advies wordt in twee consulten uitgewerkt. In een eerste consult wordt het risico in kaart gebracht en besproken. Dit gebeurt aan de hand van de door de patiënt ingevulde vragenlijst en de non-invasieve metingen (o.a. gewicht, bloeddruk) die ter plekke worden uitgevoerd. Als uit dit eerste consult blijkt dat de patiënt terecht in de hoog risicogroep is ingedeeld, vindt laboratoriumonderzoek plaats. In het tweede consult (inventarisatieconsult) worden de risico s opnieuw besproken en vindt de risicoschatting plaats, aan de hand van het risicoprofiel. Indien er sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. De vervolgstappen zijn gebaseerd op vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Indien er geen sprake is van een sterk verhoogd risico op HVZ, wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaatsvindt. Uiteraard worden veel patiënten al medicamenteus behandeld wegens een verhoogde tensie en/of cholesterol zonder dat zij een HVZ hebben doorgemaakt. In het kader van dit Zorgprogramma worden deze patiënten beschouwd als patiënten met een verhoogd risico op HVZ. Zij zijn te selecteren uit het huisartseninformatiesysteem, op basis van de ICPC-codes K86 en T93. Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Vraag naar risico op HVZ X Aanbieden X PreventieConsult Specialist Toelichting efstijl.nl of papieren versie of lijkegezondhe idscheck.nl Invullen PreventieConsult X Afspraak maken X voorrisicoschatting Risicoschatting X Vaststellen risico HVZ X Indien Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

12 Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Assistent huisarts Vraag naar risico op HVZ X Aanbieden X PreventieConsult Invullen PreventieConsult Afspraak maken voorrisicoschatting Schakelconsult met huisarts Controles CVRM X X X X Specialist Toelichting efstijl.nl of papieren versie of lijkegezondhe idscheck.nl indicatie voor medicatie afspraak schakelconsu lt huisarts anders controle POH over één jaar Geïndiceerde preventie: Bij patiënten waarbij een verhoogd risico op HVZ met een indicatie voor medicatie wordt vastgesteld, of waarbij de huisarts de controles van patiënten met een doorgemaakte HVZ op zich neemt, of heeft genomen, worden ziektegeschiedenis, levensstijl en de algemene conditie in kaart gebracht. Op basis hiervan worden individuele behandeldoelen en een behandelplan opgesteld aan de hand van richtlijnen. Dit behandelplan wordt door de behandelend huisarts in samenwerking met de praktijkondersteuner besproken met de patiënt. In dit gesprek worden de algemene streefwaarden vertaald in individuele zorgdoelen waarbij de eigen inbreng van de patiënt centraal staat. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, dan past de praktijkondersteuner de therapie in overleg met de patiënt aan. Indien nodig gebeurt dit altijd na overleg met de huisarts. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

13 In dit individueel zorgplan worden streefwaarden vastgelegd zowel voor gewicht, bloeddruk, nierfunctie als voor lipiden. Als onderdeel van het behandelplan worden afspraken over bewaking van aanpassing van leefstijl vastgelegd. De streefwaarden met betrekking tot het proces en de uitkomst van de zorg zijn overeenkomstig de NHG-standaard CVRM en de multidisciplinaire richtlijn, vertaald naar de individuele situatie van de patiënt. Om de patiënt in staat te stellen eigen inbreng te hebben in het behandelplan wordt een educatietraject (zie e: voorlichting informatie en educatie) doorlopen met de patiënt. Hierbij wordt onder andere gebruik gemaakt van de Handreiking Gebruik Individueel Zorgplan van het Platform Vitale Vaten ( of, van de patiënten informatie folder van het samenwerkingsverband of het Knooppunt Ketenzorg. Een patiënt kan er voor kiezen zijn eigen doelen te stellen, die wellicht niet overeenkomen met die van de zorgverleners (bijvoorbeeld geen bloedbepalingen of gebruik statines). De zorgverlener respecteert hierbij de keuzen van de patiënt. In 4.1 is aangegeven wanneer de huisarts/praktijkondersteuner een patiënt (in overleg!) kan verwijzen naar andere zorgverleners binnen de eerste lijn. Van belang is dat deze zorgverleners kennis kunnen nemen van de met de patiënt afgesproken individuele zorgdoelen. Taakverdeling Patiënt Huisarts POH Apotheek Diëtist Fysiotherapeut Toelichting Opstellen individueel X X zorgplan Voorlichting X X X X X Zie paragraaf 2.4 Leefstijladviezen X X X Zie paragraaf 2.4 Dieetbegeleiding X Beweegadvies X Farmacotherapie X 2.3 Zelfmanagement Zelfmanagement is een veelgehoord begrip in de zorg. Het is echter niet nieuw. Nieuw is wel om er gestructureerd aan te werken, zowel door patiënt als zorgverlener. De patiënt wordt door de chronische ziekte gedwongen zijn leven en gedrag aan te passen. Als een patiënt goed inzicht en begrip heeft omtrent de inhoud van zijn ziekte, zal dat helpen bij het proces van aanpassing. Zorgverleners kunnen de patiënt daarbij helpen. Het individueel zorgplan ondersteunt de patiënt en de zorgverlener hierbij. Zelfmanagement is een onmisbaar onderdeel van het individuele zorgplan. Voorlichting en educatie hebben als doel het verbeteren van het zelfmanagement en ontwikkelen van een adequaat copinggedrag van de patiënt. Ter ondersteuning van het zelfmanagement kan, gezamenlijk met de patiënt, een individueel zorgplan opgesteld te worden. In een individueel zorgplan staat welke doelen voor het optimaliseren van de gezondheid van de patiënt zijn afgesproken, welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen, welke begeleiding de patiënt krijgt bij het invullen van de centrale rol, hoe en wanneer wordt gecontroleerd (streefwaarden bereikt?) en bijgesteld en wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. In het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer?) evenals de concrete resultaten. Op internet is nog veel meer te vinden. Onder meer op kunt u veel kennis en instrumenten vinden. Ook op vindt u zelfmanagementinstrumenten specifiek voor CVRM. Bij het geven van voorlichting en Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

14 educatie wordt geadviseerd om gebruik te maken van Motivational Interviewing¹ (motiverende gespreksvoering, M.I.). 2.4 Voorlichting, informatie en educatie Gedurende het gehele traject is er sprake van voorlichting, informatie en educatie. Deze worden vooral gegeven tijdens het schakelconsult met de huisarts en het eerste consult van de praktijkondersteuner (zie bijlage 1). Vervolgens gaat de praktijkondersteuner tijdens de vervolgcontroles na welke voorlichting etc. er nog herhaling of aanvulling behoeft. Bij voorkeur wordt gebruik gemaakt van de voorlichtingsmaterialen van de Hartstichting en de HartVaatGroep. Daarnaast wordt door andere eerstelijnszorgverleners ook voorlichting gegeven. Deze vindt vooral plaats op het specifieke gebied van de desbetreffende zorgverleners (zie bijlage 2, 3 en 4). Voor de taakverdeling met betrekking tot voorlichting, informatie en educatie en de monodisciplinaire protocollen (zie bijlage 1). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

15 3. Ketenpartners 3.1 Beschrijving van de samenwerkingsafspraken binnen eerste lijn: Er kan op verschillende momenten worden verwezen naar andere disciplines. In deze paragraaf is een overzicht opgenomen van alle verwijsafspraken. De verwijsmomenten staan ook in de werkprotocollen (zie bijlage 1 tot en met 4). De controle en begeleiding van patiënten met een sterk verhoogd risico op HVZ is voornamelijk in de eerste lijn ingebed. De tweede lijn richt zich op patiënten met bijzondere problematiek. De controle en begeleiding van patiënten met een doorgemaakte HVZ vindt voor een groot deel aanvankelijk nog plaats in de tweede lijn. Stabiel ingestelde patiënten zijn echter in de eerste lijn beter op hun plaats. Dit vraagt om duidelijke (transmurale) afspraken gebaseerd op landelijke richtlijnen over consultatie, verwijzing en terugverwijzing. Onderstaand zijn deze afspraken samengevat. Daarnaast is ook weergegeven van wie en wanneer de patiënt welke voorlichting, informatie en educatie ontvangt. Waar relevant zijn deze ook in de werkprotocollen opgenomen. Zorgverlener Verwijsindicatie / zorgproduct Wijze van verwijzing Fase van zorg programma Huisarts Verwijscriteria (in het kader van CVRM, na overleg met de patiënt) Apotheek jaarlijks medicatiebeoordeling bij polyfarmacie ( 5 verschillende geneesmiddelen) bij mensen boven de 65 jaar en/of een slechte nierfunctie (egfr<50ml/min/1,73m2 problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts of POH, zoals therapietrouw en problemen met de inname als een weekdoseersysteem wenselijk is omdat de patiënt niet meer goed in staat is zelf de medicatie juist in te nemen KIS KIS Recept Fysiotherapeut indien de patiënt niet voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en hij dit ook na advies van de POH na drie maanden niet effectief heeft opgepakt KIS indien er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt zelf aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen gaat voldoen; er wordt dan direct verwezen KIS Deze criteria gelden met name voor patiënten met een HVZ Angst voor bewegen KIS Diëtist dieetadviezen in het kader van hypertensie, hyperlipidemie, overgewicht en/of chronische nierschade KIS Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

16 indien bij huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/voedingsproblemen. diëtist met specialisatie eetstoornissen KIS Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken Stress KIS Zie de bijlagen voor de samenwerkingsafspraken met de verschillende zorgverleners. Terugrapportage afspraken: Terugrapportage door: Inhoud terugrapportage: Wanneer: Apotheker lokaal nader uit te werken bijv. na polyfarmaciegesprek Fysiotherapeut het verloop, het resultaat, eventuele problemen, de met de patiënt gemaakte afspraken. eind van de behandeling, of bij complicaties Diëtist idem als fysiotherapeut eind van de behandeling, of bij complicaties Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

17 3.2 Voorlichting, informatie en educatie In bijlage 1 tot en met 4 vindt u uitgebreide informatie over dit onderwerp. Wanneer in Wie: Onderwerpen: zorgproces: Schakelconsult huisarts algemene voorlichting* risico en therapie; uitleg begeleiding door POH Eerste consult praktijkondersteuner volgens Richtlijnen Vitale Vaten: aanbieden stoppen met roken beweegadvies richtlijnen goede voeding optimale gewicht nagaan aanwezigheid stressfactoren eventueel beloop en aard van de aandoening belang therapietrouw Vervolgconsulten praktijkondersteuner / huisarts idem 1 e (en 2 e ) uitgifte, intake baxter, mutaties apotheker uitleg medicatie en eventuele bijwerkingen in medicatiegebruik belang therapietrouw mogelijke interacties Start fysiotherapeutische begeleiding fysiotherapeut voordelen en mogelijk te behalen doelen beweegtherapie Start diëtistische begeleiding diëtiste nadruk op patiënt- en probleemgerichte voedingsadviezen *Voorlichting Informatie over de ziekte, het beloop en de gevolgen is van groot belang. De volgende thema s komen aan bod: wat zijn atherosclerotische hart- en vaatziekten wat is een verhoogd risico op deze hart- en vaatziekten wat zijn de voor- en nadelen van medicatie welke medicijnen zijn er 3.3 Transmurale ketenafspraken RTA in de Haarlemmermeer, Kennemerland en Bollenstreek zijn nog in concept. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

18 4. Organisatie van het zorgprogramma Een Zorgprogramma is een dynamisch werkmodel, dat regelmatig aanpassing vraagt op basis van ervaringen van de patiënt en de betrokken professionals en van landelijke, professionele en politiek/maatschappelijke ontwikkelingen. Een Zorgprogramma vraagt daarmee om heldere afspraken over de organisatie van het samenwerkingsverband en het beheer. 4.1 Kwaliteitscommissie Het zorgprogramma CVRM valt onder de kwaliteitscommissie CVRM. In deze multidisciplinaire kwaliteitscommissie zitten vertegenwoordigers van de huisartsen, de praktijkondersteuners en de ketenpartners. Taken Bewaken inhoud zorgprogramma (voldoet het aan de laatste zorgstandaarden); Evalueren samenwerkingsafspraken ketenpartners Opstellen jaarplan incl. scholingsplan (bij- en nascholing, casuïstiek, etc.) Opstellen speerpunten voor jaarplan (regionaal) Adviseren van de besturen van de zorggroepen over het zorgprogramma (kwaliteitscriteria van de ketenpartners, procedures voor toetsing, analyse en beoordeling van de kwaliteit van zorg, advies n.a.v. de toetsing) Samenstelling kwaliteitscommissie CVRM huisarts namens de zorggroep HK huisarts namens Meerkracht praktijkondersteuner somatiek namens de zorggroep HK praktijkondersteuner somatiek namens gezondheidscentrum Haarlemmermeer diëtist fysiotherapeut apotheker kwaliteitsmedewerker Aantal bijeenkomsten De kwaliteitscommissie komt minimaal één keer per jaar bijeen. Verantwoording De kwaliteitscommissie legt verantwoording af aan de besturen van de zorggroepen (verenigd in het koepeloverleg van de zorggroepen HK, de SGH en Meerkracht). De kwaliteitscommissie geeft adviezen aan het koepeloverleg, het koepeloverleg kan deze adviezen alleen met zwaarwegende argumenten afwijzen. De zorggroepen zorgen zelf voor implementatie van de adviezen binnen hun zorggroep. 4.2 Eindverantwoordelijke De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid. Dit omvat de totale multidisciplinaire zorg in het Zorgprogramma. Daarbij heeft iedere zorgverlener de verantwoordelijkheid over dat deel van de zorg, dat hij aan de patiënt levert Zorgcoördinator De POH S treedt op als zorgcoördinator en eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Op indicatie is er overleg tussen huisarts en POH S naar aanleiding van onverwachte ontwikkelingen (voor de overlegmomenten zie bijlage 1, werkprotocol huisarts en POH S). Afspraken over vervanging van de zorgcoördinator bij ziekte en vakantie zijn vastgelegd op lokaal niveau door het desbetreffende samenwerkingsverband. Er wordt gestreefd naar Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

19 continuïteit van de zorg. Er kan gedacht worden aan een pool van POH ers S die, als dat nodig is, in verschillende praktijken kunnen invallen bij ziekte of vakantie Individueel zorgplan De POH S is verantwoordelijk voor het opstellen van een individueel zorgplan. Dit wordt in nauwe samenwerking met de patiënt en alle bij de behandeling betrokken personen opgesteld. De POH S zorgt ervoor dat het individueel zorgplan op basis van evaluatie wordt bijgesteld. Waar nodig gebeurt dit na overleg met de huisarts. Ook is de POH S er samen met de patiënt verantwoordelijk voor dat alle bij de behandeling betrokken personen op de hoogte zijn van de actuele afspraken. 4.3 Benchmarkbijeenkomst Eenmaal per jaar organiseert de Koepel een Benchmarkbijeenkomst voor alle Zorgprogramma s. Tijdens deze bijeenkomst wordt feedback gegeven op de uitkomsten van de indicatoren. 4.4 Keteninformatiesysteem Voor goede ketenzorg is het noodzakelijk op gestructureerde manier informatie te delen. Een samenwerkingsverband moet hierover afspraken hebben. Een gedeeld informatiesysteem, bijvoorbeeld een KIS, is hiervoor zeer wenselijk. Ook een patiëntenportaal is van toegevoegde waarde. Als dit er nog niet is dan spreekt het samenwerkingsverband een alternatief af. Er kan gedacht worden aan een papieren zorgplan, dat door de patiënt meegenomen wordt naar de consulten. Er kan ook gebruik gemaakt worden van beveiligde Communicatie en bereikbaarheid Als samenwerkingsverband maakt u aanvullende afspraken over het volgende: communicatie over het samenwerkingsverband aan patiënten (bijvoorbeeld via een folder of website): wie is op lokaal niveau verantwoordelijk voor de algemene informatievoorziening aan de patiënt over het Zorgprogramma. Hierin staat informatie over bijvoorbeeld de ziekte, het beloop, de behandeling, de werkwijze van het samenwerkingsverband, het delen van informatie, de verwachtingen rondom de inzet van de patiënt, de bereikbaarheid en de klachtenprocedure communicatie binnen het samenwerkingsverband: alle partijen die bij dit ketenzorgprogramma betrokken zijn, zijn verantwoordelijk voor het vastleggen en actualiseren van de informatie over bereikbaarheid en onderlinge communicatie. Dit kan bijvoorbeeld via intranet, of door agendering van vakanties en/of mutaties bij periodiek overleg 4.6 Organisatie multidisciplinair overleg Met alle betrokken eerstelijnszorgverleners uit uw samenwerkingsverband maakt u afspraken over de frequentie en inhoud van het multidisciplinair overleg. Er zijn verschillende soorten multidisciplinair overleg: patiënten overleg: hier komen nieuwe patiënten aan bod of wordt de voortgang van complexe patiënten besproken, waarbij ook aandacht wordt besteed aan zelfmanagement. De POH S draagt zorg voor goede communicatie van gemaakte afspraken naar alle betrokkenen. Eventuele aanpassing van behandeldoelen wordt door de meest geëigende professional met de patiënt besproken en aangepast in het individuele zorgplan overleg op verzoek van de patiënt, bijvoorbeeld als de patiënt de doelen wil bijstellen. Hierbij zijn de betrokken behandelaars en de patiënt aanwezig om de casus te beoordelen en de behandeldoelen bij te stellen en op elkaar af te stemmen beleidsoverleg binnen de eerste lijn: in het overleg kunnen werkwijze, afstemming en aanpassingen van het protocol besproken worden evenals de afspraken over bereikbaarheid. De POH S treedt op als coördinator van dit overleg Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

20 beleidsoverleg tweede lijn: het Knooppunt Ketenzorg coördineert dit overleg. Jaarlijks worden de transmurale afspraken geëvalueerd en waar nodig bijgesteld beleidsoverleg met de nulde lijn (bijvoorbeeld gemeente, welzijn of GGZ): de GEZcoördinator, of een verantwoordelijke van de Zorggroep of GEZ-koepel (indien van toepassing) coördineert dit overleg Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

21 5. Kwaliteitsbewaking van het zorgprogramma Het meten van de kwaliteit van zorg gebeurt met behulp van kwaliteitsindicatoren. Ook is (na)scholing nodig en een gedegen aanpak bij de implementatie om tot een goede kwaliteit van zorg te komen. Alleen implementeren is echter niet toereikend. Na implementatie is het belangrijk om een kwaliteitsmanagementsysteem te implementeren waarmee het programma in een continue cyclus wordt aangepast aan nieuwe ontwikkelingen. Meer informatie hierover vindt u in de implementatiehandleiding van het Knooppunt Ketenzorg. 5.1 Kwaliteitsindicatoren Er is gekozen voor de kwaliteitsindicatorenset van INeen voor CVRM bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenpraktijk (zie bijlage 10). Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen proces- en kwaliteitsindicatoren. De indicatorenset biedt mogelijkheden voor het verkrijgen van goede spiegelinformatie voor de individuele huisarts, daarom is gekozen voor een zo uitgebreid mogelijke setbepaling. Deze indicatoren kunnen ook gebruikt worden voor CVRM bij patiënten zonder bekende hart- en vaatziekten Informed consent Toelichting: de betrokkenheid van patiënten op individueel niveau is vastgelegd in de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Deze wet bepaalt dat een zorgverlener een patiënt moet informeren over de behandelmogelijkheden en risico s of bijwerkingen. Op basis hiervan stemt de patiënt al dan niet in met de behandeling. De zorgverlener zorgt ervoor dat de patiënt de verkregen informatie begrepen heeft en legt de verkregen informed consent vast in het medisch dossier. De wijze waarop u als samenwerkingsverband informed consent met de patiënt vastlegt, spreekt u op lokaal niveau met elkaar af. Binnen de huisartspraktijk is de huisarts/praktijkondersteuner de aangewezen persoon hiervoor. Dit kan schriftelijk met een handtekening, met een vinkje in het HIS of op andere wijze. Dit geldt naast de Opt In regeling waarin akkoord wordt gevraagd voor gegevensuitwisseling tussen de betrokken zorgverleners. 5.2 Benchmark Zorggroep niveau: Eens per jaar worden de resultaten op zorggroep niveau gepresenteerd tijdens een Benchmark bijeenkomst. Getoetst wordt of de streefwaarden behaald zijn. Per Zorggroep wordt bepaald, of en welke verbeterplannen opgesteld worden. Een verbeterplan wordt SMART beschreven en opgevolgd in de werkgroep van de Zorggroep. Praktijk niveau: De Zorggroepen dragen zorg voor de feedback op de uitkomst van de indicatoren op praktijkniveau, bij voorkeur eens per kwartaal. Eens per jaar wordt getoetst of de streefwaarden gehaald worden en zo nodig worden verbetertrajecten geïnitieerd. 5.3 Scholing De kwaliteitscommissie heeft de taak tot het organiseren/initiëren van nascholing. Naast doelgroep- of procesgerichte nascholing, zal de kwaliteitscommissie er ook naar streven, om een jaarlijks Benchmark bijeenkomst te organiseren. Jaarlijks wordt hiervoor een planning gemaakt, mede ook om op de scholing van de andere Zorgprogramma s aan te kunnen sluiten. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

22 Bijlagen Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Bijlage 4: Bijlage 5: Bijlage 6: Bijlage 7: Bijlage 8: Bijlage 9: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner Samenwerkingsafspraken apotheek Samenwerkingsafspraken diëtetiek Samenwerkingsafspraken fysiotherapie Transmurale afspraken Zorgmodule stoppen met roken Zorgmodule chronische nierschade (CNS) Goed registreren in het HIS InEen voor CVRM Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

23 Bijlage 1: Werkprotocol huisarts en praktijkondersteuner 1.1 Eisen aan de huisartsenpraktijken voor goed CVRM De huisartsenpraktijk: verleent CVRM zorg volgens de NHG-standaard M84 CVRM volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot verwijzing en consultatie werkt met een generalistische POH die goed geschoold is op het gebied van CVRM heeft een huisarts beschikbaar voor consultatie door de POH organiseert structureel overleg tussen POH en huisarts draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose aan apotheek kan een ECG laten maken op de praktijk of eerstelijns diagnostisch centrum is aantoonbaar deskundig en bekwaam in: het geven van leefstijladviezen (inclusief advies t.b.v. stoppen met roken) het op maat controleren en begeleiden van patiënten met ondersteuning van daartoe opgestelde protocollen 1.2 Doelen van de behandeling opsporen van patiënten met een verhoogd risico op HVZ het leveren van optimale zorg waarmee (hernieuwd) optreden van HVZ wordt voorkomen uniforme en adequate aanpak met goede samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn ondersteunen en versterken van zelfmanagement in overleg met de patiënt het leveren van de juiste zorg op de juiste plaats 1.3 identificatie en diagnostiek van patienten met (een verhoogd risico op) HVZ Bij de identificatie van patiënten die in aanmerking komen voor zorg wordt er onderscheid gemaakt tussen twee categorieën: Patiënten mét een HVZ (secundaire preventie). Deze patiënten hebben een duidelijk verhoogd risico op progressie van ziekte en/of nieuwe HVZ; Patiënten zonder HVZ (primaire preventie) maar met een verhoogd risico op HVZ. De eerste groep patiënten komt altijd in aanmerking voor (medicamenteuze) behandeling. Bij de tweede groep is het wel of niet behandelen mede afhankelijk van de hoogte van het risico. Het opsporen en identificeren van de patiënten kan op meerdere manieren (onder andere: screenen, casefinding). Onderzoek toont aan dat actieve screening van hoog risico patiënten veel tijd in beslag neemt en onvoldoende (kosten)effectief is. In onze optiek dient identificatie zich daarom te richten op het gericht opsporen van patiënten middels casefinding. Casefinding kan zowel tijdens het spreekuur van de huisarts als via gerichte zoekopdrachten binnen het Huisartsen Informatie Systeem (HIS) plaatsvinden. Daarnaast is het belangrijk om tijdens reguliere contacten attent te zijn op klachten en/of risicofactoren. Het identificeren van patiëntgroepen en de stappen in de diagnostiek zijn in de onderstaande tabel schematisch weergegeven. Stap 1 Case-finding / screening Verhoogd risico op HVZ SBD >140mmHg TC >6.5mmol/l Rokers 50 jaar, Antihypertensiva- of statinegebruik Belaste familieanamnese voor HVZ (leeftijd 65 jaar) Chronische nierschade leeftijd <65jaar: egfr<60 leeftijd 65jaar: egfr<45 en/of (micro)albuminurie RA (Morbus Bechterew, Psoriasis L88) Met HVZ Angina pectoris (K74) Acuut myocardinfarct (K75) Andere/chronische ischemische hartziekten (K76) Passagère cerebrale ischemie/tia (K89) CVA (K90.03) Claudicatio intermittens (K92.01) Aneurysma aortae (K99.01) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

24 Stap 2a Risicoprofiel opstellen Stap 2b Interpretatie van onderzoeksgegevens Stap 3 Consult huisarts, POH of PA met patient Risicoprofiel opstellen op basis van: Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek Interpretatie van anamnese en onderzoek met behulp van de SCORE risicotabel Label patiënten in HIS en registreer risicoscore (zie bijlage registratie) Bespreken resultaten, beleid en individueel zorgplan met patiënt door huisarts en/of POH en/of PA. Risicoprofiel opstellen op basis van: Anamnese Lichamelijk onderzoek Laboratoriumonderzoek Interpretatie van anamnese en onderzoek Bespreken resultaten, beleid en individueel zorgplan met patiënt door huisarts en/of POH. 1.4 Opstellen van het risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van een aantal factoren, vast te stellen door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek: Onderdeel Onderwerpen (1) Anamnese Leeftijd Geslacht Roken (pakjaren) Familieanamnese met HVZ Voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) Alcoholgebruik (eenheden/dag) Lichamelijke activiteit Overige niet-meetbare verhogende risico s (bijv. etniciteit, (werkgerelateerde) stress, werken in ploegendienst) Let op signalen van: vermoeidheid, pijn op de borst, kortademigheid, hartkloppingen, oedeem, pijn in de benen bij het lopen/etalagebenen Lichamelijk onderzoek Systolische en diastolische bloeddruk (zie flowchart Bloeddrukmeting) Polsfrequentie/( ir)regulair laboratoriumonderzoek Nuchter lipidenspectrum: TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL en triglyceriden Serum-creatinine: egfr /MDRD Nuchter glucose Albumine in urine (bij diabetes en/of hypertensie) Serumkalium ( bij hypertensie) Aanvullend onderzoek Overweeg ECG bij hypertensie i.v.m. het aantonen/uitsluiten linkerventrikelhypertrofie Vetgedrukt staan de benodigde items voor gebruik risicotabel Overige risicofactoren Enkele andere risicofactoren voor HVZ worden om verschillende redenen niet in de risicoinventarisatie meegenomen. Het betreft o.a. etniciteit en (werkgerelateerde) stress. Ook het routinematig bepalen van andere risicoverhogende informatie (zoals CRP, homocysteine) en het gebruik van beeldvormende technieken wordt niet geadviseerd. Het is van belang om te realiseren dat de kans op HVZ bij sommige allochtone groepen (met name Hindoestanen) hoger is dan bij de autochtone bevolking. Correct uitvragen van de familieanamnese kan helpen om de individuen at risk te identificeren. Indien er vermoeden is op stress kan gevraagd worden of er vaak gevoelens van spanning of angst bestaan. Bij een bevestigend antwoord kan het zinvol zijn om dit te meten d.m.v. een gevalideerde vragenlijst. Dit is zuiver additioneel aan het cardiovasculair risicomanagement en valt niet onder de standaard risico-inventarisatie. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

25 Het is te overwegen om, bij mensen die werkzaamheden verrichten in ploegendienst, het cardiovasculaire risico in kaart te brengen. Voor de risicoschatting wordt gebruik gemaakt van de ratio tussen TC en HDL-cholesterol. Hiervoor is nuchtere bloedafname niet vereist. Voor bepaling van het triglyceridengehalte, dat noodzakelijk is voor berekening van de LDL-concentratie, is nuchtere bloedafname wel noodzakelijk. De LDL-concentratie wordt gebruikt voor de monitoring van het effect van behandeling. Dat betekent dat voor een eerste inventarisatie van het risico, afname van nuchter bloed de meeste voordelen heeft; een gestandaardiseerde interpretatie van het glucosegehalte en de mogelijkheid om ook het triglyceridengehalte en de LDL-concentratie te bepalen. Voor controle van het effect van statines op het LDL zijn nuchtere bloedafnames noodzakelijk. Het tijdstip van afnemen is niet relevant voor het kreatininegehalte. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

26 Indien 10-jaarsrisico op HVZ 10% tot 20% gebruik tabel 2 Indien 10-jaarsrisico op HVZ 20% schakelconsult huisarts Bij aanvullende risicofactoren zoals: belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit, obesitas, en vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten waar het 10-jaars risico tussen 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten. In de onderstaande paragraaf wordt een advies gegeven hoe om te gaan met de aanvullende risicofactoren. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

27 1.4.1 Risicoschatting en SCORE risicotabel Bij patiënten zonder HVZ worden de gegevens uit het risicoprofiel gebruikt om de hoogte van het risico op ziekte én sterfte door HVZ in de komende 10-jaar te schatten. Het risico op HVZ bij patiënten die al bekend zijn met een HVZ is per definitie hoog. De risicotabel heeft voor deze patiënten geen functie. In de risicotabel wordt het 10-jaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico s van 40, 50, 55, 60, 65 en 70-jarigen. De risico s behorende bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70- plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico tenminste dat van 70-jarigen bedraagt. Het risico bij patiënten met DM of RA kan worden geschat door 15 jaar op te tellen bij de actuele leeftijd van de patiënt. De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt om het globale risico en algemene indicaties voor behandeling aan te geven: Risico score Groen (laag risico) Uitkomsten risicoschatting 10 jaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ <10%: medicamenteuze behandeling niet geïndiceerd. Bespreek niet-medicamenteuze adviezen conform leefstijlmodules. Follow-up na 1 tot 3 jaar. Geel (matig risico) 10 jaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ tussen 10%- 20%: Medicamenteuze behandeling indien risicoverhogende factoren aanwezig zijn in combinatie met een SBD >140mmHg of een LDL >1.8mmol/l en nietmedicamenteus conform leefstijlmodules. Rood (hoog risico) Ongeacht risico SBD >180 TC/HDL ratio >8 10 jaarsrisico op ziekte en sterfte door HVZ 20%: Medicamenteuze behandeling geïndiceerd in combinatie met een SBD >140mmHg of een LDL >1.8mmol/l en niet-medicamenteus conform leefstijlmodules. Medicamenteuze behandeling geïndiceerd Medicamenteuze behandeling geïndiceerd TC >8 of LDL >5 Overweeg familiaire hypercholesterolemie Tabel: inventarisatie aanvullende risicofactoren Niet risico verhogend eerstegraadsfamilielid met premature HVZ geen lichamelijke activiteit 30 min/d, 5 dg/wk Mild risico verhogend Sterk risico verhogend 1 familielid < 65 jaar 2 familieleden < 65 jaar óf 1 familielid < 60 jaar < 30 min/d, 5 dg/wk sedentair bestaan Lichaamsbouw BMI < 30 kg/m 2 BMI kg/m 2 BMI > 35 kg/m 2 egfr < 65 jaar: > 60 ml/min/1,73m 2 65 jaar: > 45 ml/min/1,73m 2 < 65 jaar: ml/min/1,73m 2 65 jaar: ml/min/1,73m 2 alle leeftijden: < 30 ml/min/1,73m 2 * Bij patiënten met DM of RA gelden slechte metabole controle en micro-albuminurie respectievelijk sterke ziekteactiviteit ook als sterk risico verhogende factoren. Toelichting bij gebruik tabel: geen risico verhogende factoren = risico verlagend, geen indicatie voor medicamenteuze behandeling Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

28 1 Sterk risico verhogende factor = indicatie voor medicamenteuze behandeling: schakelconsult huisarts 2 Mild risico verhogende factoren = indicatie voor medicamenteuze behandeling: schakelconsult huisarts Tabel: additionele toelichting risicotabel Jongere personen (<40 jaar) Er zijn geen risicotabellen voor personen jonger dan 40 jaar. Ook bij personen jonger dan 50 jaar wordt de risicodrempel van 10% kans op ziekte en sterfte door HVZ in de komende 10 jaar maar zelden bereikt. Er is echter een groep die door hun leefstijl en risicofactoren met het vorderen van de tijd op een HVZ afstevent. Vaak komen deze mensen pas in aanmerking voor de diagnose van verhoogd cardiovasculair risico en (medicamenteuze) behandeling als de ziekte klinisch manifest is. Het is daarbij de vraag of de keuze voor een gefixeerde behandelgrens bij jongere personen leidt tot onderbehandeling. Daarentegen zijn leefstijlaanpassingen juist op jongere leeftijd zinvol omdat deze jarenlange cardiovasculaire belasting voorkomen. Wanneer er geconstateerd wordt dat een individu weliswaar een laag absoluut 10-jaarsrisico op HVZ, maar een zodanig risicoprofiel heeft dat deze daardoor ten opzichte van leeftijdsgenoten een verhoogd relatief risico heeft, dient deze hierop gewezen te worden en aanpassing van leefstijl te worden geadviseerd. Voor de beslissing of er medicamenteuze behandeling moet worden gestart bij jongere individuen dient uitdrukkelijk te worden meegewogen dat het aantal jongere mensen dat dan behandeld dient te worden om één ziekte- of sterfgeval te voorkomen zeer hoog is. Er zijn ook geen onderzoeken beschikbaar waaruit blijkt dat de prognose belangrijk verbetert door langdurige medicamenteuze behandeling in de fase waarin het 10- jaarsrisico op HVZ nog kleiner dan 10% is. Slechts in beperkte gevallen zou kunnen worden overwogen om al op jongere leeftijd niet alleen leefstijladviezen te geven, maar na verloop van tijd medicamenteuze behandeling te starten. Deze overweging zou bijvoorbeeld gemaakt kunnen worden bij patiënten met veel risico (verhogende) factoren die ondanks leefstijlaanpassingen een SBD >160 mmhg houden. Voor het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie. Bij 70 plussers De risicotabel is niet van toepassing voor personen ouder dan 70 jaar. Het ligt in de lijn der verwachting dat oudere personen een zelfde -of hoger- risico op HVZ hebben als 70-jarigen. Dit betekent echter dat vrijwel alle mensen van 70 jaar of ouder die roken, een SBD 140 mmhg, of een LDL >2,5 mmol/l hebben in aanmerking komen voor (medicamenteuze) begeleiding. Daarnaast toont de tabel voor 70-jarigen dat ook individuen zonder afwijkende risicofactoren boven de behandelgrens uitkomen. Hierbij ontstaat de vraag of deze algemene behandelgrens niet leidt tot overbehandeling van ouderen. De afweging wel of niet starten met behandeling moet in ieder geval met de patiënt besproken worden. Bij de zeer oudere groepen lijkt preventie van sterfte niet altijd het primaire doel, maar wel de gevolgen van (nieuwe) ziekte. 1.5 Stel diagnose en bepaal behandelbeleid Bloeddruk en Lipiden Wanneer de risico-inventarisatie heeft plaatsgevonden bespreekt de zorgverlener de implicaties hiervan met de patiënt. Er wordt een uitleg geven over de hoogte van het risico. Daarnaast wordt er vastgesteld of er een indicatie is voor verdere behandeling (medicamenteus en niet-medicamenteus). Het uiteindelijke behandelbeleid dient altijd in samenspraak met de patiënt vastgesteld Diagnose hypertensie Alvorens men medicamenteuze behandeling voor hypertensie overweegt is het belangrijk om de diagnose hypertensie vast te stellen. Er is sprake van hypertensie bij meerdere bloeddrukmetingen SBD >140mmHg (minimaal 3) op meerdere dagen gedurende een bepaalde periode. Het tijdsbestek is afhankelijk van de hoogte van de SBD: Bij meerdere metingen in bestek van maanden; Bij meerdere metingen in bestek van weken; Bij meerdere metingen in bestek van dagen; Bij >200 mmhg drie metingen tijdens 1 consult. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

29 In de volgende flowchart wordt dit schematisch weergegeven. Diagnose hypertensie: 1 ste RR meting SBD 140 SBD SBD >200 2 de RR meting SBD 140 SBD >140 3 de RR meting Overweeg 24u RR meting(1,2) SBD 140 SBD >140 Geen hypertensie Diagnose hypertensie (1) Ambulante (24 uurs) bloeddrukmetingen en protocollaire thuismetingen hebben een betere reproduceerbaarheid dan de bloeddrukmetingen in de spreekkamer. Indicaties: twijfel over diagnose hypertensie, controle behandeling, zelfmanagement, witte jassen hypertensie (2) Streefwaarden: 24-uurs meting: dagwaarde 135 mmhg Streefwaarden: protocollaire thuismeting 135 mmhg Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

30 Indicatie behandeling bloeddruk (Streefwaarde 140) (1) Patiënt Met verhoogd risico (1) Met HVZ (1) SBD <140 SBD SBD >180 Laag risico <10% Matig risico 10-20% Hoog risico >20% Risicoverhogende factoren (2) Nee Ja Nietmedicamenteus advies Behandeling nietmedicamenteus en medicamenteus (3) (1) Bij >80 jaar streefwaarde SBD mmHg (2) Zie risico verhogende factoren (bij categorie geel in de risicotabel) (3) Zie Behandeling hypertensie bij specifieke kenmerken of condities Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

31 Bij verhoogde bloeddruk Voor de start van een behandeling wegens verhoogde bloeddruk wordt het serumkaliumgehalte bepaald. Bij verdenking op eindorgaanschade (nierfunctieverlies of linkerventrikelhypertrofie) kan de urine onderzocht worden op microalbuminurie en een ECG worden gemaakt. Een zeer sterk verhoogde bloeddruk of symptomatologie kan wijzen op een hypertensieve crisis (hypertensie met acute (verergering van) orgaanschade) of secundaire hypertensie. Acuut onderzoek naar de oorzaak van hypertensie en risico op orgaanschade is geïndiceerd bij: Een SBD >200 mmhg, tenzij patiënt hier in het verleden reeds mee bekend was; Een SBD <200 mmhg, maar recente objectieve sterke bloeddrukstijging; Hypertensie met klachten als hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid, braken; Cardiovasculaire complicaties zoals dyspnoe, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen; Cerebrale complicaties zoals veranderde gemoedstoestand, verlaagd bewustzijn,neurologische uitvalsverschijnselen, verwardheid, convulsies; Aanwijzingen voor (acuut) hartfalen, en graad III of IV hypertensieve retinopathie. Diagnostische evaluatie en therapie van een hypertensieve crisis valt buiten het bestek van dit zorgprogramma (zie het NHG-Standpunt gebaseerd op het standpunt Diagnostiek en behandeling 2440 van familiaire hypercholesterolemie in Nederland van het College van Zorgzekeringen). Nader onderzoek naar secundaire hypertensie is geïndiceerd bij: Klinische aanwijzingen zoals tekenen van het syndroom van Cushing; Hypokaliëmie ( 3,5 mmol/l) zonder diuretica gebruik. Vermoeden van een nierfunctiestoornis op grond van het serumkreatininegehalte en de egfr <60 ml/min/1,73m2; Therapieresistente hypertensie (TRH) (gedefinieerd als een SBD > 140 mmhg ondanks gebruik van 3 verschillende antihypertensiva in adequate doses). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

32 1.5.2 Indicatie behandeling Lipiden Patiënt (1) Met verhoogd risico Met HVZ (2) LDL 1.8 LDL >1.8 LDL >1.8 LDL 1.8 (2) Laag risico <10% Matig risico 10-20% Hoog risico >20% Risicoverhogende factoren (3) Nee Ja Nietmedicamenteus advies Behandeling nietmedicamenteus en medicamenteus (1) Indien TC >8mmol/l, TC-HDL ratio >8 en/of LDL >5mmol/l zie tabel verwijscriteria; (2) Behandel patiënten met myocardinfarct of angina pectoris ongeacht het LDL met Statine. (3) Zie Risicoverhogende factoren (bij categorie geel in de risicotabel) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

33 Bij verhoogde cholesterolwaarden: Bij sterk verhoogde cholesterolwaarden (TC >8 mmol/l of LDL >5 mmol/l) dient gedacht te worden aan familiaire hypercholesterolemie (FH). Overweeg de mogelijkheid op FH ook bij een patiënt met HVZ voor het 60ste levensjaar, arcus lipoides voor het 45ste levensjaar, peesxanthomen, of een belaste familieanamnese voor FH (een eerstegraads familielid met sterk verhoogde cholesterolwaarden of HVZ voor het 60e levensjaar). Voor meer details zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie. Alleen bij specifieke omstandigheden is het zinvol voor start van statinetherapie serum kreatinekinase (CK) en transaminasen te bepalen zodat eventuele gevaarlijke stijging kan worden gecontroleerd in het beloop van de therapie: bij bekende leverfunctiestoornissen (verhoogde transaminasen); een voorgeschiedenis of familieanamnese met erfelijke spierafwijking; eerdere spiertoxiciteit bij gebruik van statines of fibraten; alcoholmisbruik; Bij een verhoogde glucosegehalte Een nuchter glucosegehalte 7,0 mmol/l of een random-glucose van >7,8 mmol/l wijst in de richting van DM. De diagnose DM mag pas worden gesteld nadat het vermoeden daarop is bevestigd door een afwijkende nuchtere bepaling enkele dagen later. Voor aanvullende diagnostiek na vaststelling van de diagnose DM wordt verwezen naar het Diabetes zorgprogramma van Haarlemmermeer Ketenzorg. 1.6 Niet-medicamenteus behandelbeleid Zeer belangrijk voor (de behandeling van) de patiënt met (een verhoogd risico op) HVZ is dat de patiënt zelf (weer) controle krijgt over het verloop van de ziekte. Medicamenteuze therapie alleen is onvoldoende. Dit vraagt om een geïntegreerde aanpak, waarbij ziekteuitleg, educatie, zelfmanagement, rookstop begeleiding, medicatiebegeleiding, bewegen, het aanbieden van een (individueel) beweegprogramma en de optimalisatie van de voedingstoestand een rol spelen Informatie, voorlichting en educatie Voor alle patiënten, ongeacht de ernst van hun ziekte, zijn voorlichting en educatie over een gezonde levenswijze en omgaan met de gevolgen van het ziekteverloop van essentieel belang. Een goed geïnformeerde patiënt heeft kennis over en inzicht in zijn ziekte, zijn behandeling en in de gevolgen voor zijn dagelijks leven. Goede voorlichting over- en educatie bij alle facetten die een (mogelijke) HVZ met zich meebrengt, stelt de patiënt in staat om meer verantwoordelijkheid voor zijn gezondheid te nemen en de kwaliteit van zijn leven zo goed mogelijk te houden. Bij de voorlichting adviseren wij om gebruik te maken van de relevante NHG-patiëntenbrieven (CVA Algemeen, TIA, etc.). Tabel: Niet-medicamenteuze behandeling: Informatie, voorlichting en educatie Onderwerp Toelichting Risico op HVZ Uitleg geven over risicoprofiel en risicoschatting: Wat het cardiovasculair risico is Bewust maken van de (persoonlijke) verhogende risicofactoren op hart- en vaatziekten en hoe te beïnvloeden. Maak hierbij gebruik van HVZ en bijbehorende Uitleg geven over risicoprofiel: risicofactoren Huidige hart- en vaatziekte en Bewust maken van de (persoonlijke) verhogende risicofactoren op nieuwe hart- en vaatziekten en hoe te beïnvloeden. Doel en werking medicatie Uitleg geven over voorgeschreven medicatie en belang van therapietrouw. Individueel zorgplan Ter ondersteuning van het zelfmanagement kan gezamenlijk met de patiënt een individueel zorgplan opgesteld worden (bijv. Vitale Vaten). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

34 Voorlichting en educatie hebben als doel zelfmanagement en een adequaat copinggedrag van de patiënt te bevorderen Leefstijlbegeleiding Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren worden de volgende leefstijladviezen gegeven om het cardiovasculaire risico te verlagen. Aan alle patiënten met een (verhoogd risico op) HVZ dienen adviezen te worden gegeven met betrekking tot de voeding, alcoholgebruik, gewicht beheersing, lichamelijke activiteit en stress. Bij rokende patiënten is stoppen met roken veruit de belangrijkste maatregel. Voor het aanpassen van de leefstijl en het voedingspatroon wordt geadviseerd om met de patiënt periodiek (bijvoorbeeld jaarlijks) één concreet, haalbaar veranderdoel te formuleren. Hoe de patiënt daarbij het beste ondersteund kan worden hangt af van de behoefte van de patiënt. Een eenmalig leefstijladvies kan al effectief zijn, maar de effectiviteit van interventies neemt toe naarmate deze intensiever is, langer duurt of meer contacten omvat. Deze begeleiding kan plaats vinden op de huisartsenpraktijk. Tabel: Niet-medicamenteuze behandeling: Leefstijladviezen Onderwerp Toelichting Stoppen met roken Start individuele begeleiding op de praktijk of verwijs naar gespecialiseerde stoppen-met-roken begeleiding Beweging Stimuleer een half uur beweging per dag. Streef naar minstens 2,5 uur p/w matig intensief bewegen. Ook zonder gewichtsverlies heeft dit een gunstig effect op de glykemische instelling en op (sterfte) aan hart- en vaatziekten). Stevig wandelen, fietsen of zwemmen is het gemakkelijkst haalbaar. Verwijs door naar een diëtist indien een patiënt gaat starten met sport/ extra bewegen. Gezond gewicht Stimuleer patiënten met overgewicht om af te vallen. Bij een BMI >25 kg/m² leidt 5 tot 10% gewichtsverlies tot een lager glucose, beter lipidenprofiel en een lagere bloeddruk. Verwijs door naar een diëtist bij BMI >30 en/ of een middelomtrek man >102 cm/ vrouw >88 cm en bij een BMI <18,5. Gezonde voeding Adviseer minder verzadigd vet, meer onverzadigd vet en meer groente en fruit. Verwijs nieuwe patiënten en patiënten met hypertensie, dislipidemie, nierinsufficiëntie, gastroparese en/ of patiënten waarbij de bloedglucoseverlagende therapie veranderd/ insulinetherapie wordt gestart door naar de diëtist. Beperk alcohol Maximaal 2 EH per dag. Voorkomen / reduceren van stress en/ of eetproblemen Bij stress en/ of eetproblematiek kan worden overwogen om gelijktijdig met de andere interventies een psychosociale interventie aan te bieden, gericht op stressreductie, stresshantering of gedragsverandering t.a.v. eetproblematiek. Overweeg consult huisarts, POH-GGZ, maatschappelijk werk en/ of psycholoog. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

35 1.7 Medicamenteus behandelbeleid Voor het bepalen van de indicatie voor medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met en zonder HVZ. Voor patiënten zonder HVZ is de beslissing om al dan niet medicamenteuze behandeling te adviseren afhankelijk van de hoogte van het geschatte risico op HVZ. In de onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van patiëntencategorieën die in aanmerking komen voor medicamenteuze behandeling. Deze tabel wordt in de volgende paragrafen verder toegelicht. Overzicht: medicamenteuze behandeling Bij HVZ Laag risico (<10%) Matig risico (10-20% risico) Hoog risico ( 20% risico) Anti hypertensiva Lipidenbehandeling Antistolling Bij SBD >140 mmhg Bij LDL >1.8 Altijd Bij myocard infarct, Bij myocardinfarct angina pectoris en en angina pectoris chronisch stabiel ongeacht LDL systolisch hartfalen ongeacht SBD Overwegen bij CVA/TIA ongeacht SBD SBD >180 mmhg LDL >5 mmol/l - SBD >140 mmhg en risicoverhogende factoren SBD >140 mmhg TC/HDL ratio >8 LDL >1.8 mmol/l en risicoverhogende factoren TC/HDL ratio >8 LDL >1.8 mmol/l TC/HDL ratio > Hypertensie behandeling Bij de keuze voor een antihypertensivum dient rekening gehouden te worden met de comorbiditeit, specifieke kenmerken van de patiënt en de voorgaande ervaringen van de patiënt met bloeddrukverlagende middelen en uiteraard met potentiële bijwerkingen, interacties en contra-indicaties. Bij gelijkwaardige alternatieven moeten ook de kosten van het geneesmiddel bij de keuze worden betrokken. Bij de behandeling van hypertensie hebben combinaties van RAS-afhankelijke en RASonafhankelijke middelen de voorkeur: RAS-afhankelijke bloeddrukverlagers: ACE-remmers, ARB s en bètablokkers; RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers: diuretica en calciumantagonisten. Geef middelen in eerste instantie in lage dosering. Bij onvoldoende effect voeg tweede en eventueel derde middel toe. Lage doseringen en combinatie van middelen verlagen de kans op bijwerkingen. Bij gebruik van 3 middelen en persisterend SBD >140 mmhg: verhoog de doseringen van de voorgeschreven middelen één voor één. Gebruik bij voorkeur combinatiepreparaten bij meerdere middelen. Combinatiepreparaten gaan gepaard met betere therapietrouw. Bij sterk verhoogde bloeddruk kan overwogen worden direct te starten met combinatietherapie. Stel medicatie geleidelijk in, in enkele maanden. Indien dan SBD persisterend >140 mmhg, ondanks therapietrouw (evalueer m.b.v 24u bloeddrukmeting), overweeg therapieresistente hypertensie. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

36 Tabel: Behandelbeleid ongecompliceerde hypertensie zonder HVZ Medicatie Dosering Bijzonderheden/ toelichting 1a Thiazidediureticum Bij hogere dosering meer kans op hypokaliëmie 1b Chloortalidon Hydrochloorthiazide of Calciumantagonist Amlodipine 12,5mg 12,5mg 2,5-10mg Nifedipine 20-40mg 2dd (Retardtablet) 30-60mg 1dd (OROS tablet) 2a Voeg toe ACE-remmer Bij allereerste inname: s ochtends innemen en 1 uur blijven liggen Lisinopril 5-80mg Fosinopril 10-40mg Perindopril (arginine) Perindopril (tert-butylamine) 2,5-10mg 2-8mg 2b Of ARB (bij kriebelhoest) Bij allereerste inname: s ochtends innemen en 1 Candesartan 4-32mg uur blijven liggen Bij intolerantie ACE-remmer overzetten op ARB Irbesartan mg (o.a. kriebelhoest) Losartan Valsartan 3 Voeg toe Thiazidediureticum of Calciumantagonist. Afhankelijk van stap 1 4 Titreer medicatie van de drie verschillende klasse tot haalbare dosering 5 >6 maanden therapieresistente hypertensie mg mg Voeg medicatie toe tot maximaal drie verschillende klasse Let op bijwerkingen Verwijzing internist of overweeg eerst 24u RR meting Bloeddrukverlaging kan het best geleidelijk gebeuren (in enkele maanden), vooral bij ouderen en patiënten met een geïsoleerde verhoogde SBD, ernstige HVZ of DM. Controlebeleid bij instellen op medicatie en behalen van streefwaarde: Controle RR en pols na 2-4 weken; Controle egfr en kalium na elke medicatie/dosering wijziging, na 14 dagen (niet bij Calciumantagonist); Bij bereiken van streefwaarde controle na 3 en 6 maanden in 1ste jaar. Daarna jaarlijks. Belangrijk is om ook alert te zijn op eventuele bijwerkingen van anti-hypertensiva. Hypertensie behandeling bij HVZ en of andere specifieke condities Bij diverse aandoeningen is er sprake van voorkeursmedicatie voor hypertensie. In onderstaande tabel wordt deze voorkeursmedicatie aangegeven. Voorkeur antihypertensiva bij specifieke kenmerken of condities Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

37 Klinische conditie Leeftijd >70 jaar Leeftijd <50 jaar en SBD >160 Patiënten met bètablokker Coronairlijden (ook indien SBD <140) CVA en TIA (overwegen indien SBD <140) Chronisch, stabiel systolisch hartfalen (ook indien SBD <140 mmhg) Voorkeursmedicatie (separaar of in combinatie) Diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie 1. ACE-remmer (ARB bij kriebelhoest) 2. Bètablokker (als verdragen) 3. Diureticum of calciumantagonist Indien SBD <140mmHg en goed verdragen, bètablokker handhaven en niet wijzigen Bètablokker en ACE-remmer of ARB ACE-remmer of ARB ACE-remmer (ARB bij kriebelhoest) en Diureticum en Betablokker. Bij diastolisch hartfalen diureticum laag doseren. Chronische nierschade inclusief microalbuminurie. (Bij DM en microalbuminurie streefwaarde SBD <130 mmhg) Diabetes Mellitus zonder microalbuminurie Atriumfibrilleren Astma/ COPD ACE-remmer (ARB bij kriebelhoest) 1. Thiazidediureticum 2. ACE-remmer (ARB bij kriebelhoest) 3. Calciumantagonist Bètablokker (bij niet verdragen dan calciumantagonist) Diureticum Negroïde afkomst 1. Calciumantagonist of diureticum 2. Combinatie calciumantagonist én diureticum Bronnen: NHG. Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2011) Platform Vitale Vaten. Zorgstandaard Vasculair risicomanagement (2009) Voorkeur bètablokkers Metoprololsuccinaat Bisoprolol Carvedilol Beleid bij ACE-remmer of ARB Behandeling met een ACE-remmer of ARB kan gepaard gaan met een lichte afname van de kreatinineklaring. Dit is vaak tijdelijk en klinisch niet relevant. Soms echter zal door afname van de kreatinineklaring het nodig zijn om de ACE-remmer of ARB te stoppen. Bij patiënten met pre-existent nierlijden of een nierarteriestenose kunnen vaker nierfunctiestoornissen optreden. Als de nierfunctieverslechtering aanhoudt dient ook gedacht te worden aan andere oorzaken, zoals overmatige diurese, persisterende hypotensie, andere nefrotoxische medicatie, of intrinsieke nierziekten. Verminderde nierfunctie gaat gepaard met een verminderde klaring van vele geneesmiddelen (bijvoorbeeld digoxine). Om overdosering te voorkomen zal de onderhoudsdosering vaak moeten worden verlaagd en in sommige gevallen de bloedspiegels gecontroleerd. Patiënten met nierfunctiestoornissen zijn extra gevoelig voor interacties van geneesmiddelen die nierfunctie en elektrolyten beïnvloeden. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

38 Er is geen absolute grenswaarde waarboven behandeling met ACE-remmers of ARB s onmogelijk is. Bij een berekende kreatinineklaring van <30 ml/min wordt nefrologische supervisie aanbevolen. Bij patiënten met een berekende kreatinine klaring van <15 ml/min kan hemofiltratie of dialyse nodig zijn ter behandeling van vochtretentie en uremie. Strikte controle van de nierfunctie bij het gebruik van ACE-remmers (ARB s) en aldosteronantagonisten bij patiënten met een slechte nierfunctie is nodig, omdat deze combinatie een ernstige hyperkaliëmie kan veroorzaken. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie dienen diuretica hoger gedoseerd te worden om water- en zoutretentie te bestrijden. Bij een berekende kreatinine klaring <30 ml/min zijn thiazide-diuretica ineffectief, behalve in combinatie met lisdiuretica. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

39 1.7.2 Lipiden behandeling Voor statines is aangetoond dat zij het risico op HVZ aantoonbaar verminderen. Op grond van kosteneffectiviteit en individuele gevoeligheid wordt geadviseerd de behandeling te starten met Simvastatine 40mg/d. Indien de LDL-streefwaarde met Simvastatine 40mg/d niet wordt gehaald, komen Atorvastatine 20mg/d of Rosuvastatine 10mg/d in aanmerking. Het ophogen van Simvastatine naar 80mg/d wordt niet geadviseerd vanwege bijwerkingen. Lage doseringen van Atorvastatine (<20mg/d) of Rosuvastatine (<10mg/d) hebben geen voordeel boven Simvastatine 40mg/d. Na enkele weken tot ten hoogste drie maanden wordt het LDL gecontroleerd. De LDL streefwaarde is <1.8 mmol/l. Medicamenteuze behandeling bij dislipidemie Medicatie Dosering Bijzonderheden / Toelichting 1 Simvastatine 40mg Bij niet verdragen (spierpijn) of 2 Atorvastatine (of Rosuvastatine) 20-40mg (10-20mg) 3 Titreer Atorvastatine (of Rosuvastatine) tot haalbare dosering Bij niet bereiken van 4 LDL-streefwaarde max. 80mg (max. 40mg) Consultatie specialist stijging transaminase >3 x bovengrens normaalwaarde: 1. Statine staken 2. Hervatten in lagere dosering Andere Statine starten 3 Uit kostenoverwegingen dient in stap 2 en 3 de voorkeur te worden gegeven aan Atorvastatine. Dit in verband met het feit dat Rosuvastatine niet als generiek middel verkrijgbaar is en dit wel voor Atorvastatine geldt. Controlebeleid bij instellen op medicatie en behalen van streefwaarde: Controleer 3 maandelijks LDL tot streefwaarde bereikt is Evalueer jaarlijks lab in verband met therapietrouw. % afname LDL per dosiseenheid statine Statine dosis 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg Simvastatine 23% 27% 32% 37% 42% Atorvastatine 31% 37% 43% 49% 55% Pravastatine 15% 20% 24% 29% 33% Fluvastatine 10% 15% 21% 27% Rosuvastatine 38% 43% 48% 53% Bijwerkingen van statines zijn spierpijn of spierstijfheid (zonder spierschade, bij 9%-20% van de gebruikers), myopathie (met spierschade, bij 0,1-0,5% van de gebruikers), leverfunctiestoornissen (0,1-1,5% van de gebruikers) en de zeer zeldzaam voorkomende rabdomyolyse (bij 0,023% van de gebruikers). Gezien de zeldzaamheid van statinegerelateerd leverfalen en rabdomyolyse is routinematige controle (zoals aangeraden in de officiële bijsluiterteksten) van serum creatinekinase (CK) en de leverenzymen tijdens statinegebruik niet aangewezen, zeker niet bij stabiele patiënten die lagere doseringen van een statine gebruiken. NB: Myotoxiciteit door statinegebruik is ook beschreven bij normaal blijvende CK waarden. De anamnese is dus belangrijker dan een CK-bepaling! Gedurende de behandeling met statines is het daarom belangrijk te letten op Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

40 onverklaarbare spierpijn, spierzwakte of spierkramp, vooral als deze gepaard gaat met malaise of koorts. Tijdens statinetherapie is het alleen zinvol de transaminasewaarden en CK te controleren in de volgende situaties: bij gebruik statine doseringen hoger dan de standaard doseringen; bij comedicatie die de statinespiegel kan laten stijgen (interactie). Interactie met zulke medicijnen leidt eerder tot myotoxiciteit dan tot hepatotoxiciteit; bij klinische verdenking op toxiciteit (zie boven). Bij klinische verdenking op myopathie en bij CK stijgingen >5x de bovengrens van de normaalwaarde dient de statine gestaakt te worden. Bij spierpijn of een stijging van de transaminasen > 3x de bovengrens van de normaalwaarde kan men de statinetoediening staken, en eventueel hervatten in een lagere dosering of een andere statine voorschrijven na evaluatie van de spierpijn en/of normalisatie van de leverenzymen. Sommige (veel voorgeschreven) geneesmiddelen hebben door remming of inductie van het enzym dat statines afbreekt (CYP3A4), een belangrijke invloed op de statinespiegels (zie onderstaande tabel). Dit geldt vooral bij simvastatine en atorvastatine. Combinatie van deze statines met de betreffende medicamenten dient te worden vermeden Tabel: Onwenselijke interacties met statines (m.n. simvastatine en atorvastatine). Geheel te vermijden: Antimycotica (Itraconazol, Ketaconazol, Vorconazol) Ritonavir Grapefruitsap Ciclosporine (voorzichtigheid geboden bij alle statines Dosisverlaging van statine of vermijden combinatie: Mycines (Azitromycine, Claritromycine, Erytromycine) Calciumkanaalblokkers (Diltiazem, Verapamil) Gemfibrozil (vooral bij simvastatine) Amiodaron Verminderde effectiviteit van statine: Rifampicine Anti-epileptica (Carbamazepine, Fenobarbital) Fenytoine Efavirenz Nevirapine Antistolling behandeling Aan alle patiënt met HVZ wordt acetylsalicylzuur ( mg/d) voorgeschreven. Patiënten met een TIA of een onbloedig CVA komen behalve voor acetylsalicylzuur tevens in aanmerking voor tweemaal daags 200 mg dipyridamol met gereguleerde afgifte. De hoofdpijn die geregeld optreedt, lijkt deels voorkomen te kunnen worden door insluipend te doseren. Voor patiënten die dipyridamol niet verdragen kan worden volstaan met voorschrijven van alleen acetylsalicylzuur. Bij een allergie voor aspirine is clopidogrel een goede keuze. Dipyridamol is dan niet meer nodig. Overweeg acetylsalicylzuur bij oudere diabetespatiënten met uitzonderlijk ongunstig cardiovasculair risicoprofiel. Tabel: Medicamenteuze behandeling Antistolling (bij HVZ) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

41 Klinische conditie Voorkeursmedicatie Dosering Bijzonderheden Tia of onbloedige CVA Combinatie Acetylsalicylzuur én Dipyridamol 80mg (ASA) 200mg 2dd (Dipyridamol) Dosering geleidelijk titreren vanwege bijwerking hoofdpijn Bij niet verdragen Dipyridamol alleen Acetylsalicylzuur Bij niet verdragen Acetylsalicylzuur dan Clopidogrel Indien oorzaak atriumfibrilleren volg onderstaand beleid Overige HVZ (1) Acetylsalicylzuur 80mg (ASA) Bij niet verdragen Acetylsalicylzuur dan Clopidogrel (1) Claudicatio Intermittens, Angina pectoris, Acuut myocardinfarct, Andere/chronische ischemische hartziekten, Aneurysma aortae. Patiënten met een TIA of onbloedig CVA ten gevolge van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron blijven in aanmerking komen voor een cumarinederivaat. Gelijktijdige toediening van een cumarinederivaat en een plaatjesaggregratieremmer wordt niet aanbevolen. Bij een indicatie voor een cumarinederivaat kan de plaatjesaggregratieremmer gestopt worden. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

42 1.8 Behandelbeleid bij specifieke omstandigheden Beleid bij niet bereiken bij streefwaarde bloeddruk (SBD <140mmHg) Therapieresistente hypertensie is gedefinieerd als een SBD 140 mmhg ondanks gebruik van 3 antihypertensiva van verschillende klassen, idealiter inclusief een diureticum en in adequate doses. TRH is vrijwel altijd multifactorieel bepaald. Behandeling vergt leefstijlverandering, diagnose en behandeling van secundaire hypertensie en gebruik van effectieve combinaties van antihypertensiva. Medicamenteuze behandeling is empirisch gezien het ontbreken van systematisch onderzoek van combinaties van 3 of meer antihypertensiva. Verwijs bij therapieresistente hypertensie in principe naar de internist. Indien behandeling toch wordt voortgezet in de eerste lijn volg dan onderstaand stappenplan. Stappenplan bij therapieresistente hypertensie Stappen: Aanpak Stap 1: Stel de diagnose therapieresistente hypertensie. Sluit pseudoresistentie uit met thuisof ambulante bloeddrukmetingen. Bij de evaluatie wordt stoppen van antihypertensiva niet aanbevolen vanwege het hoge cardiovasculaire risico. Stap 2: Identificeer en behandel bijdragende leefstijlfactoren: obesitas; lichamelijke inactiviteit; excessief alcoholgebruik; hoge zoutinname: bepaal de 24-uurs excretie van Na+ en kreatinine in de urine om een indruk te krijgen van de zoutinneming. Beperking tot <100 mmol Na (6g NaCl) per dag wordt aanbevolen. Stap 3: Stop of verminder (zo mogelijk) potentiële bloeddrukverhogers. Stap 4: Stap 5: Stap 6: Stap 7: Overweeg de mogelijkheid van secundaire hypertensie Verwijs naar een specialist bij verdenking op secundaire hypertensie als oorzaak van TRH. Intensiveer medicamenteuze behandeling: bevorder therapietrouw. Deze neemt toe bij minder pillen; eenmaal daagse toediening; frequente controles; en thuisbloeddrukmeting; gebruik een diureticum in een adequate dosis (hydrochloorthiazide 25 mg/d of het equivalent hiervan); er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van 3 of meer antihypertensiva, maar het lijkt logisch antihypertensiva met verschillende mechanismen van werking met elkaar te combineren; het toevoegen van een mineralocorticoïdreceptorantagonist (spironolacton 12,5-50 mg/d; bij bijwerkingen eventueel te vervangen door eplerenon) aan de medicatie geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie; ook het toevoegen van amiloride 2,5 tot 10 mg/d (een natriumkanaalblokker en daardoor indirect een aldosteronantagonist) geeft vaak een effectieve bloeddrukdaling; cave hyperkaliëmie. Overweeg verwijzing naar een specialist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan en er gedurende >6 maanden persisterende TRH bestaat bij: patiënten jonger dan 65 jaar patiënten van 65 jaar en ouder, indien de systolische bloeddruk >160 mmhg Het onderscheid naar leeftijd wordt gemaakt, omdat bij individuen ouder dan 65 jaar arteriële verstijving een steeds belangrijkere oorzaak wordt van systolische hypertensie (en dus van TRH). Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

43 1.8.2 Beleid bij niet bereiken bij streefwaarde LDL ( 1.8mmol/l) Als het 10-jaarsrisico op HVZ >20% is, maar het LDL hoger blijft dan 1.8 mmol/l ondanks leefstijlaanpassing, en men met een statine niet uitkomt (onvoldoende daling met krachtige statine, contra-indicatie voor statine of niet verdragen van statine), wordt andere cholesterolverlagende medicatie dan statines in de praktijk soms voorgeschreven. Aangezien niet is aangetoond dat de incidentie van HVZ verder daalt met anderecholesterolverlagende medicatie dan met een statine alleen, en er beperkt of geen bewijs is dat deze middelen op zichzelf de incidentie van HVZ verlagen, dient men terughoudend te zijn met het toepassen van deze middelen. Stappenplan bij niet bereiken van een LDL 1.8 mmol/l Stappen: Aanpak Stap 1: Evalueer therapietrouw. Bij statinetherapie stopt een deel van de patiënten zonder de behandelaar daarvan in te (durven) lichten uit vrees voor bijwerkingen of een negatieve perceptie. Stap 2: Evalueer eventuele redenen voor het niet verdragen van een statine. Mogelijk is de statine gestaakt vanwege (vrees voor) bijwerkingen die niet gerelateerd waren aan het statine gebruik, of zijn milde spierklachten voor de patiënt acceptabel. Stap 3: Identificeer en behandel bijdragende leefstijlfactoren: obesitas; lichamelijke inactiviteit; excessief alcoholgebruik; inname van dierlijke vetten (en vlees). Stap 4: Overweeg intensivering van leefstijlmaatregelen en/of anti-hypertensieve therapie als daarmee het cardiovasculaire risico verder verlaagd kan worden. Stap 5: Overweeg familiaire hypercholesterolemie. Stap 6: Stap 7: Overweeg verwijzing naar een specialist indien er een hoog risico op HVZ blijft bestaan bij > 1 jaar therapieresistentie. Overweeg acceptatie van het niet bereiken van een LDL van 1.8 mmol/l. Als er al een statine wordt gebruikt, is het risico op HVZ al verminderd ondanks dat het LDL nog >1.8 mmol/l is gebleven ( de eerste klap is een daalder waard ) Beleid bij nierfunctiestoornis (egfr 60ml/min) De belangrijkste manier om nierschade tegen te gaan bij HVZ is het verlagen van de bloeddruk. Polyfarmacie is vaak onvermijdelijk. Hierbij is de belangrijkste afweging de balans tussen bloeddrukverlaging en de daardoor / daarbij optredende bijwerkingen. Tabel: Stadia nierfunctiestoornis Stadium Omschrijving egfr/ MDRD(ml/min/1,73m2) Stadium 1 normale nierfunctie >90 Stadium 2 Mogelijklichte nierfunctiestoornis Stadium 3 matige nierfunctiestoornis Stadium 4 ernstige nierfunctiestoornis Stadium 5 (pre-)terminaal nierfalen <15 Het egfr/mdrd geeft een indicatie van nierfunctie (stoornis). De laboratoria in de regio ( o.a. Medial) geven een berekende egfr>60 als normaal af. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

44 Beleid bij afwijkende kreatinineklaring Patiënt met egfr 60 ml/min >65jr én egfr >45 Daling egfr <10% >65jr én egfr <65jr én egfr >65jr én egfr<30 <65jr én egfr<45 Bepaal Hb,Na,K,Ca,PTH, PO4,albuminurie,sediment ter opsporing van metabole complicaties Normaal Afwijkingen Controle egfr en Albumine/kreatinine ratio jaarlijks Controle egfr en Albumine/kreatinine ratio halfjaarlijks Consultatie/ verwijzing nefroloog Microalbuminurie wijst op nierschade (endotheelschade van de bloedvaten van de nier) en is af te lezen aan het albumine/kreatinine ratio 2. Normaalwaarden hiervoor zijn <2,5 voor mannen en <3,5 voor vrouwen. Behandeling van microalbuminurie met en zonder hypertensie: start met een Ace remmer of ARB en titreer op geleide albumine/kreatinine ratio en systole bloeddruk. Bepaal jaarlijks de kreatinineklaring en de albumine-kreatinine ratio in de urine. 2 Albuminurie is een maat voor nierschade, kreatinineklaring is een maat voor de nierfunctie. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

45 Beleid bij afwijkend albumine / kreatinine ratio Patiënt met albuminurie Microalbuminurie Man (2.5-25) Macroalbuminurie Man (>25) Nitriettest negatief positief Herbepaal albumine na 3 mnd. Behandel infectie Microalbuminurie Normoalbuminurie Start ACE/ARB Herbepaal albumine na 3 mnd. Afname microalbuminurie Toename microalbuminurie Controle albumine na 3 en 6 mnd., daarna jaarlijks Verhoog dosering ACE/ARB * Herbepaal albumine na 3 mnd. *Dosering is afhankelijk van hoogte SBD en co-medicatie. Toename microalbuminurie (Normaalwaarde Man <2.5mmol/l Vrouw <3.5mmol/l) Consultatie/ Verwijzing nefroloog Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

46 Aanpassing medicatie bij egfr 60 ml/min egfr/mdrd egfr/mdrd 30 - egfr/mdrd egfr/mdrd Medicatie < Metformine bij BMI 30 nee 1 dd 500mg 2 dd 500mg 3 dd 500mg Metformine bij BMI >30 nee 1dd 850mg 2 dd 850mg 2 dd 1000mg DPP-4 remmer nee nee nee normale dosering SU kortwerkend, doseren op geleide van bloedglucose, halveer startdosering Thiazolidinedione normale dosering Nitrofurantoїne nee nee nee normale dosering Trimethoprim Eerste 3 dagen 300mg, daarna 150mg normale dosering Augmentin/ Amoxicilline/ Clavulaanzuur 2 dd Augmentin Amoxicilline / Clavulaanzuur 3 dd Ciprofloxacine halve dosering normale dosering normale dosering normale dosering Thiazide/ Thiazidediureticum geen Thiazide Thiazidediureticum Thiazidediureticum Thiazidediureticum Spironolacton Max. 1 dd 25 mg, bij hyperkaliemie 12,5mg 3 x/week normale dosering NSAID Niet langer dan 2 weken voorschrijven / gebruiken Statine CPK voor start normale dosering normale dosering normale dosering Bisoprolol/ Atenolol halve dosering normale dosering normale dosering normale dosering Digoxine 50% van de optitreerdosis, na optitreren 0,125 mg/dag. Pas daarna dosering op geleide van klinisch beeld normale dosering Allopurinol 100mg 200mg 200mg 300mg Pregabaline Dosering aanpassen Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

47 1.8.4 Beleid bij afwijkend kalium (bij hypertensie) Bij hypokaliëmie zonder diureticagebruik zijn thiaziden gecontraïndiceerd als monotherapie. Indien gekozen wordt voor een niet-kaliumsparend diureticum, wordt na twee weken het serumkaliumgehalte gecontroleerd. Bij een kaliumgehalte <3,5 mmol/l zonder diureticagebruik moet onderzoek naar de oorzaak daarvan worden verricht. Een kalium tussen de 3,5 en 4,5 mmol/l is normaal. Beleid bij verhoogd kalium (>4.9 mmol/l) Normaalwaarde 3,4 4,9 mmol/l Patiënt met kalium >4.9 Herbepaal kalium i.v.m. mogelijke stuwing Kalium Kalium >6.0 Kaliumsparend diureticum voorgeschreven Nee Ja Indien ACE/ARB is voorgeschreven Vervang door nietkaliumsparend diureticum Nee Ja Verlaag dosering ACE/ARB of Start niet kaliumsparend diureticum Herbepaal kalium Kalium Kalium >4.9 Controle kalium na 3 en 6 maanden, daarna jaarlijks Consultatie / verwijzing internist Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

48 Beleid bij verlaagd kalium (<3.4 mmol/l) Normaalwaarde 3,4-4,9 mmol/l Patiënt met kalium <3.4 Diureticum voorgeschreven Ja Nee Kalium Kalium <3.0 1.Staak Diureticum 2.Overweeg Kaliumsparend diureticum, Calciumantagonist of Ace-remmer 1.Staak Diureticum 2.Overweeg accepteren geringe hypokaliëmie Herbepaal kalium Kalium Kalium<3.4 Controle kalium na 3 en 6 mnd., daarna jaarlijks Consultatie/ verwijzing internist Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

49 1.9 Specifieke groepen Bij de behandeling van de onderstaande doelgroepen wordt in een aantal gevallen afgeweken van de standaard richtlijnen: Jongere personen (<50 jaar) Slechts in bijzondere gevallen zou kunnen worden overwogen om al op jongere leeftijd niet alleen leefstijladviezen te geven, maar na verloop van tijd eventueel zelfs medicamenteuze behandeling te starten. Deze overweging zou bijvoorbeeld gemaakt kunnen worden bij patiënten met veel risico(verhogende) factoren die ondanks leefstijlaanpassingen een SBD >160 mmhg houden. Voor het beleid bij een sterk verhoogd lipidenspectrum bij jongere personen zie het NHG-standpunt Familiaire hyperlipidemie. Bij personen <50 jaar wordt geadviseerd te starten met leefstijlmaatregelen. Indien de clustering van risico(verhogende) factoren en een SBD >160 mmhg persisteert ondanks leefstijlaanpassing, kan worden overwogen om na verloop van tijd al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling. Advies ten aanzien van behandeling hypertensie op jonge leeftijd: Jonge leeftijd (<55 jaar); ACE-remmer (bij bijwerkingen ARB) of bètablokker, eventueel toevoeging diureticum of calciumantagonist. Ouderen (> 70 jaar) Er zijn voldoende aanwijzingen om het gebruik van aspirine, antihypertensiva en statines te continueren, tenzij interacties of een korte levensduur op de voorgrond staan, aangezien ze een significante daling van ziekte en sterfte door HVZ geven bij ouderen met macrovasculair vaatlijden. Patiënten met DM Behandeling bij patiënten met DM koetkcois in essentie identiek aan dat van patiënten zonder HVZ, DM, en RA, gebaseerd op hun individuele risicoscore. Aangezien voor patiënten met DM het 10-jaarsrisico op HVZ wordt geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen komen DM-patiënten >50 jaar vrijwel allemaal boven de behandeldrempel van 20% en dus in aanmerking voor medicamenteuze therapie als de SBD >140 mmhg of het LDL cholesterol >1.8 mmol/l. Bij diabetespatiënten met een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% en een LDL 1.8 mmol/l kan een slechte metabole controle, microalbuminurie, microvasculaire complicaties, of clustering van risico(verhogende)factoren, toch voldoende reden zijn om behandeling (ook op jonge leeftijd) te overwegen. Indien al deze factoren juist gunstig zijn, dan kan ook (voorlopig) van behandeling worden afgezien. Wat betreft de glucoseregulatie worden patiënten met DM behandeld volgens het Kcoetz zorgprogramma Diabetes. Adequate glucoseregulatie is bij hen vooral van belang om microvasculaire complicaties te voorkomen. Patiënten met RA (inclusief spondylitis ankylopoetica en artritis psoriatica) Voor patiënten met RA, wordt het 10-jaarsrisico op HVZ geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen. Patiënten met RA en een 10-jaarsrisico op HVZ tussen 10% en 20% een LDL 1.8 mmol/l kan een sterke ziekteactiviteit, of clustering van risico(verhogende)factoren toch voldoende reden zijn om een statine te overwegen. Behandeling bij patiënten met RA is verder gebaseerd op hun individuele risicoscore. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

50 1.10 Controle/Follow-up Voor een blijvend effect van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling dient een duidelijke follow-up te worden afgesproken. Het controleschema wordt individueel opgesteld, afhankelijk van het risicoprofiel, de (co)morbiditeit en de persoonlijke wensen. Het is van groot belang bij elk contact te informeren naar de therapietrouw (zowel medicamenteus als niet-medicamenteus) en daar bij de behandeling rekening mee te houden. Intensieve behandelfase: Gedurende het instellen of wijziging van medicamenteuze therapie of bij leefstijlbegeleiding is er een frequentere controle, bijvoorbeeld om de twee tot vier weken nodig. Dit tot de behandeldoelen zijn bereikt. Voor het instellen van antihypertensiva en statine geldt: Gedurende de instelling van medicamenteuze antihypertensieve therapie wordt de bloeddruk iedere 2-4 weken gecontroleerd; Na start van behandeling met statines wordt 3 maandelijks het LDL gecontroleerd en de medicatie geëvalueerd tot streefwaarde bereikt is. Minder intensieve behandelfase: Voor alle patiënten geldt dat er na juiste instelling van de medicamenteuze behandeling reguliere controle moet plaatsvinden. Indien er sprake is van een stabiele situatie wordt op basis van de huidige richtlijnen geadviseerd: Patiënten zonder HVZ bij wie de behandeldoelen of de optimale medicamenteuze behandeling is bereikt, geldt jaarlijks 1 controle; Patiënten met een doorgemaakt HVZ bij wie de behandeldoelen of de optimale medicamenteuze behandeling is bereikt geldt jaarlijks 2 á 4 controles. Inhoud controle bij stabiele situatie: informeer bij elk contact naar therapietrouw; kom bij rokers regelmatig terug op de wenselijkheid van stoppen met roken; controleer jaarlijks de bloeddruk nadat deze is gedaald tot onder de streefwaarde; controleer bij nierfunctiestoornissen en bij gebruik van diuretica en RAS-remmers jaarlijks het serumkalium en -creatinine; controle jaarlijks het cholesterol bepaal eens per drie jaar nuchter glucose; pogingen tot staken of verlagen van medicatie worden niet aangeraden. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

51 Bijlage 2: Samenwerkingsafspraken apotheek 2.1 Doelgroep De huisarts verwijst een patiënt met hart- en vaatziekte of een cardiovasculair risico naar een apotheker in de volgende situaties: Polyfarmacie ( 5 soorten medicatie) bij problemen met de medicatie die niet direct opgelost kunnen worden door huisarts, of POH S, zoals therapietrouw en problemen met de inname als een weekdoseersysteem wenselijk is omdat patiënt niet meer goed in staat is zelf de medicatie juist in te nemen, of omdat dit gewenst is omdat de thuiszorg de medicatie uitreikt aan de patiënt 2.2 Eisen aan de apotheker voor goede farmaceutische zorg bij CVRM Een beherend apotheker staat per definitie geregistreerd als openbaar apotheker. Hij/zij is daarmee verplicht om nascholing te volgen. Indien een tweede apotheker in dienst is, dient hij/zij ook nascholingen te volgen om de kennis actueel te houden. Bovendien moet hij/zij op de hoogte zijn van de actuele richtlijnen omtrent de farmacotherapie bij farmaceutische zorg bij CVRM. Onderdelen uit het zorgprogramma CVRM kunnen desgewenst en naar inzicht van de apotheker gedelegeerd worden. De beherend apotheker is altijd eindverantwoordelijk. 2.3 Doelen van de farmaceutische zorg bij CVRM De algemene hoofddoelen van de behandeling van CVRM zijn: het reduceren van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met CVRM in de apotheek het verminderen van klachten en het verbeteren van de kwaliteit van leven 2.4 Werkwijze farmacotherapeutische behandeling De apotheker draagt bij aan preventie, vroege opsporing en een veilig en effectief geneesmiddelengebruik. Zowel de initiële als de chronische behandelfase omvat meerdere stappen, zoals het beoordelen van de farmacotherapie conform standaarden, medicatiebewaking, genees- en hulpmiddelen gereedmaken voor afleveren, terhandstellen en patiëntbegeleiding. De stappen zijn hieronder uitgewerkt. Daarnaast lost de apotheker alle overige zorgvragen van een CVRM patiënt situationeel op Behandelovereenkomst Tijdens een intakegesprek met patiënten, die zich in de apotheek komen inschrijven, of bij het moment van de uitgifte van het eerste geneesmiddel voor (de preventie van) HVZ, krijgen patiënten uitleg over het zorgaanbod van de apotheek voor mensen met (risico op) HVZ. Deze uitleg wordt ondersteund met schriftelijk informatiemateriaal. De apotheker overlegt met de patiënt over de individueel benodigde en gewenste zorg en legt de overeengekomen zorg vast in het patiëntendossier en, indien aanwezig en gewenst, in het individueel zorgplan. Afhankelijk van de behoefte van de patiënt wordt, gevraagd en ongevraagd, bij latere zorgmomenten teruggekomen op het zorgaanbod. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

52 2.4.2 Patiëntendossier Als het voor de te verlenen zorg noodzakelijk is, zorgt de apotheker ervoor de beschikking te hebben over de volgende gegevens, waarvan in het samenwerkingsverband is vastgesteld, dat ze van belang zijn voor alle bij een CVRM-patiënt betrokken behandelaars: algemene gegevens met betrekking tot de CVRM-behandeling: wie de behandelaren zijn, welke controles er plaatsvinden (jaarcontrole, zelfcontrole), wat de persoonlijke behandeldoelen in het individuele zorgplan zijn en of de patiënt in bezit is van een bloeddrukmeter medische gegevens met betrekking tot HVZ: maand en jaar waarin de diagnose gesteld is, aard van de HVZ (zoals CVA, MI, trombose, aneurysma), aanwezigheid van andere risicofactoren voor hart en vaatziekten, zoals roken en alcoholgebruik ziekenhuisopnames of accidenten die gerelateerd zijn aan CVRM medicatie (zoals gastro intestinale bloedingen) gegevens voor monitoring van de behandeldoelen: bloeddruk, hartfrequentie, BMI, nierfunctie, natrium en kalium, bloedglucose- en lipidenwaarden gegevens voor de begeleiding van zelfmanagement: inzicht in veilig gebruik van medicatie, therapietrouw, deelname aan een vastenperiode vastlegging van contactmomenten in de apotheek en de daarbij verleende zorg Inzicht in deze gegevens ten behoeve van de farmacotherapeutische behandeling is toegestaan op basis van de WGBO [2] Algemene behandeling De algemene behandeling bestaat uit de CVRM-gerelateerde zorghandelingen die voor alle CVRM-patiënten worden uitgevoerd. Een hoofdtaak van de apotheker hierin is het terhandstellen van geneesmiddelen (het controleren van de therapie, de medicatiebewaking, het voor uitgifte gereed maken, het uitgeven en het begeleiden van de patiënt). Ook het afleveren van hulpmiddelen en de bijbehorende begeleiding en continue zorg vallen onder de algemene behandeling, indien dit is afgesproken met de overige ketenzorgpartners. Beoordeling behandelstappen bij CVRM De apotheker beoordeelt of het geneesmiddelgebruik volgens de landelijke richtlijnen en/of lokale afspraken wordt ingezet, of dat op valide gronden wordt afgeweken. beoordeling keuze medicamenteuze therapie medicatiebewaking interacties aandoeningen en condities, zoals nier- en leverfunctiestoornissen en kinderwens gebruik andere (genees)middelen/polyfarmacie Patiëntenbegeleiding Eerste uitgifte bloeddrukverlagende, lipidenverlagende en antistollingsmedicijnen De eerste uitgifte van geneesmiddelen wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn Farmaceutisch consult. De apotheker gaat na welke kennis de patiënt al bij andere zorgverleners of uit informatiebronnen heeft opgedaan. Ook kan bij de eerste uitgifte aandacht worden besteed aan de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt ten aanzien van de behandeling, maar veelal zal de tweede uitgifte daarvoor een geschikter moment zijn. De volgende aspecten komen bij de eerste uitgifte aan bod: uitleg over de behandeling: het ziektebeeld en de invloed van medicatie daarop (werking) wat de behandeldoelen zijn, op lange en korte termijn duur/chroniciteit van de therapie (en uitleg 15-dagenregeling) verschil start- en onderhoudsdoseringen het nut van eventuele combinaties van verschillende middelen uit dezelfde geneesmiddelgroep/-klasse/atc groep wanneer en hoe het effect van de medicijnen geëvalueerd kan worden en wat de patiënt zelf merkt van de werking (zie tabel 8,9 en10 KNMP richtlijn CVRM) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

53 wat de belangrijkste bijwerkingen zijn en in welke gevallen de patiënt contact op dient te nemen met de arts inname-/toedienadviezen, waarschuwingen/bijzonderheden, vervoer en bewaren en het inpassen van het medicatiegebruik in het dagelijks leven van de patiënt (zie tabel 8,9 KNMP richtlijn CVRM) belang en effect van leefstijlaanpassing op verminderen van het risico op hart- en vaatziekten De apotheker informeert aan het eind van het gesprek de patiënt over het belang en de gang van zaken bij het tweede uitgiftegesprek en motiveert de patiënt om zelf de medicatie voor tweede uitgifte op te halen. In overleg met de patiënt spreekt de apotheker af welke informatie bij vervolguitgiften (hernieuwde) aandacht krijgt. Patiëntenbegeleiding bij tweede uitgifte: De tweede uitgifte is een belangrijk moment in het farmaceutisch zorgproces om de zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt, ten aanzien van de behandeling, te bespreken. De patiënt heeft het geneesmiddel gebruikt en kan deze ervaring delen en bespreken met de apotheker. Een tweede uitgifte vindt in de regel twee weken na een eerste uitgifte plaats. Het tweedeuitgiftegesprek wordt uitgevoerd conform de KNMP-richtlijn Farmaceutisch consult. Tijdens de tweede uitgifte komen de volgende aspecten aan bod: de aandachtspunten uit het eerste uitgifte gesprek, die niet aan de orde zijn gekomen of die hernieuwde aandacht verdienen, zoals afgesproken met de patiënt ervaren effectiviteit door de patiënt optreden van bijwerkingen, waarbij apotheker uitleg kan geven of deze van voorbijgaande aard kunnen- zijn, wat de patiënt zelf kan doen om de bijwerkingen te verminderen en wanneer contact opgenomen moet worden met de voorschrijver dosering en innametijden, inclusief navraag naar wijzigingen in de dosering twijfels over de therapie, gebruiks(on)gemak en inpassing in dagelijks leven. met de patiënt wordt besproken of hierdoor belemmeringen voor goed gebruik zijn ontstaan indien van toepassing wordt het belang en effect van voeding, beweging en/of stoppen met roken (nogmaals) besproken belang van griepvaccinatie het actualiseren van medicatiestatus in overleg met patiënt en het vervolgens verstrekken van een actueel medicatieoverzicht voorraadbeheer: synchronisatie van de actuele chronisch medicatie en eventueel aanbieden herhaalservice de patiënt informeren over de lokale afspraken binnen de ketenzorg van cardiovasculair risico management en welke zorg van de apotheker mag worden verwacht de patiënt attenderen op het bestaan van patiëntenorganisaties en zorgstandaarden De apotheker maakt aan het einde van het tweede-uitgifte gesprek samen met de patiënt afspraken over vervolgbegeleiding en biedt de patiënt een overzicht van de afspraken aan. Continue zorg: Na de instelfase, waarin de eerste en tweede uitgifte plaatsvinden, volgt de chronische behandelfase. De apotheker volgt en begeleidt in deze fase de patiënt en beoordeelt, of sprake is van goed gebruik van de geneesmiddelen. Hij begeleidt de patiënt in samenwerking met andere zorgverleners bij het behalen van de persoonlijke behandeldoelstellingen in het individuele zorgplan en gaat na of aanpassing van de farmacotherapie noodzakelijk is. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

54 De apotheker gaat in de chronische behandelfase na: of er belemmeringen bij de patiënt bestaan die goed gebruik van de geneesmiddelen in de weg staan. Er kunnen allerlei redenen zijn waardoor een patiënt zijn medicatie niet of niet goed gebruikt. Redenen kunnen bijvoorbeeld zijn: gebrek aan inzicht in en kennis over (de preventie van) hart- en vaatziekten en het nut van medicatie (zoals bijv. antihypertensiva, cholesterolverlagers en antithrombotica) of van controles van de bloeddruk, cholesterol, natrium, kalium en nierfunctie. Ook de cultureel bepaalde - visie op ziekte in het algemeen speelt hierbij een rol ervaring met of angst voor bijwerkingen zoals spierpijn bij statines. Vermindering van bijwerkingen is vaak mogelijk door dosisaanpassingen en/of innamenadviezen gebrek aan overzicht of routine van geneesmiddelinname, vooral bij gebruik van meerdere verschillende geneesmiddelen naast elkaar. De apotheker kan hulp aanbieden in de vorm van geïndividualiseerde distributievormen, synchronisatie en/of vaker contact Bij aanwezigheid van belemmeringen probeert de apotheker, in samenspraak met de patiënt en eventueel andere zorgverleners een passende oplossing, zoals bijvoorbeeld een weekdoseersysteem, te vinden om goed gebruik van medicatie te bevorderen: verloopt de behandelprocedure goed. Als geen jaarlijkse (laboratorium)controle door een arts of praktijkondersteuner heeft plaatsgevonden en de gegevens voor beoordeling van de farmacotherapie ontbreken, wordt er, afhankelijk van de lokale afspraken, verwezen naar of contact opgenomen met de betreffende zorgverlener is de voorgeschreven farmacotherapie (nog) veilig en effectief. De apotheker beoordeelt de farmacotherapie bij CVRM conform 4.1 Beoordeling behandelstappen bij CVRM (KNMP richtlijn CVRM) en, bij comorbiditeit, zoals diabetes mellitus, andere relevante richtlijnen. Hij gaat na of eerste keuze middelen waar mogelijk worden toegepast of/en deze adequaat worden gebruikt, en of (preventieve) medicatie ontbreekt. De persoonlijke doelstellingen zijn hierbij leidend Om deze zorg te kunnen verlenen, zorgt de apotheker dat hij beschikt over relevante en actuele probleemlijsten, onderzoekswaarden en medicatiegegevens (zie ook paragraaf 3.2 patiëntendossier, KNMP richtlijn CVRM) en dat hij op de hoogte is van de ervaringen, zorgen, verwachtingen en overtuigingen van de patiënt. Over eventuele aanpassing van de farmacotherapie wordt overlegd met de behandelend arts en de patiënt. De invulling van de zorg in deze chronische behandelfase is sterk afhankelijk van de behoefte van de patiënt; de apotheker is zich hierbij bewust van de specifieke aandachtspunten voor specifieke patiëntgroepen zoals ouderen en allochtonen. Continue zorg door de apotheker komt op verschillende momenten in de chronische behandelfase aan bod. Aanleiding hiervoor kan zijn: vervolguitgifte van een geneesmiddel (uitgevoerd volgens de KNMP-richtlijn 'Farmaceutisch consult'). Bij een vervolguitgifte vraagt de apotheker of de patiënt last heeft van bijwerkingen, of hij problemen ondervindt bij het gebruik van de medicatie en of er nog punten zijn die de patiënt wil bespreken. Er wordt actief nagegaan of er wijzigingen zijn, op initiatief van de behandelaar of van de patiënt, wat betreft de dosering en de medicatie medicatiebeoordeling: jaarlijks wordt het geneesmiddelgebruik van de CVRM-patiënt geëvalueerd. Bij complexe patiënten voert de apotheker een medicatiebeoordeling uit conform de KNMP-richtlijn Medicatiebeoordeling en de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie. Welke patiënten hiervoor in aanmerking komen wordt vastgesteld op basis van die richtlijnen en lokale afspraken met andere zorgverleners. Daarbij wordt rekening gehouden met morbiditeit- en mortaliteitsverhogende risicofactoren, aanwezigheid van comorbiditeit, leeftijd, het aantal geneesmiddelen dat in gebruik is en Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

55 de mate waarin de patiënt stabiel is ingesteld. De medicatiebeoordeling wordt bij voorkeur gesynchroniseerd met de jaarlijkse controle door de huisartspraktijk periodieke screening: een jaarlijkse beoordeling volstaat veelal niet om voortijdig stoppen met medicatiegebruik, of anderszins afwijkend gebruik van geneesmiddelen te signaleren. Daarom is ook een periodieke screening, bij voorkeur maandelijks of per kwartaal, van de medicatiehistorie van CVRM-patiënten van belang. Deze geeft de apotheker de mogelijkheid contact op te nemen met de personen die mogelijk onterecht gestopt zijn met de farmacotherapie en/of de medicatie niet goed gebruiken om hen daarin te begeleiden. Periodieke screening kan ook gebruikt worden om niet-optimale behandeling op te sporen, zoals het ontbreken van preventieve of comedicatie, of het zonder reden ontbreken van eerste-keuze-middelen. Deze prescriptieterugkoppeling op patiëntniveau wordt met de behandelende arts besproken, bijvoorbeeld in FTO-verband op initiatief van de patiënt of mantelzorger, die de apotheker benadert met een vraag op initiatief van een andere zorgverlener, die de apotheker benadert met een vraag op initiatief van de apotheker zelf, bij een vermoeden van suboptimale farmaceutische zorg 2.5 Voorlichting, informatie en educatie In hoofdstuk 5.1 van de KNMP richtlijn CVRM staat een uitgebreide beschrijving over de voorlichting, informatie en educatie die gegeven wordt door de apotheek. Samengevat geeft de apotheek voorlichting tijdens het eerste en tweede uitgifte gesprek, intake van de baxter (weekdoseersysteem) en mutaties in geneesmiddelengebruik. Bovendien wordt informatie verstrekt over relevante interacties of contra-indicaties met medicatie op recept of bij zelfzorg geneesmiddelen. KNMP richtlijn CVRM Hoofdstuk 5.1 Voorlichting en adviezen Intercurrente ziekten Zelfzorggeneesmiddelen Leefstijl Vasten Op reis Contactlenzen Sportbeoefening Verkeersdeelname Begeleiding bloeddrukmeting 5.2 Situationele behandeling niet CVRM-gerelateerd 2.6 Criteria voor overleg of terugverwijzing De apotheker verwijst naar de huisarts: indien de patiënt bepaalde bijwerkingen ervaart van de geneesmiddelen, die niet opgelost kunnen worden door de apotheek en er mogelijk iets anders voorgeschreven dient te worden indien er problemen zijn na het medicatiebeoordelingsgesprek of periodieke screening, die niet door de apotheek opgelost kunnen worden 2.7 Terugrapportages naar de verwijzer Terugrapportage geschiedt naar de verwijzer (huisarts/poh S). In welke vorm dit is, kan lokaal nader uitgewerkt worden. Bronnen zijn o.a.: multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair Risicomanagement (concept februari 2013) multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012 NHG Standaarden CVRM (januari 2012) KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (juni 2013) KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013) KNMP Richtlijn 'Geïndividualiseerde distributievormen' (september 2013) Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

56 Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012) Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) HARM Wrestling rapport 2009 voor meer referenties zie KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013) KNMP richtlijn Farmacuetisch consult ( in ontwikkeling) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

57 Bijlage 3: Samenwerkingsafspraken diëtetiek 3.1 Doelgroep Patiënten met: een risico op ziekte, of sterfte door hart- en vaatziekten in 10 jaar 10% patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins symptomatisch vaatlijden Kunnen naar de diëtist verwezen worden in de volgende situaties: Hypertensie: een gemiddelde (van 2 of meer controles) systolische bloeddruk van 140 mm Hg of hoger 70-plussers: systolische bloeddruk van 160 mm Hg of hoger gebruik van antihypertensieve medicatie therapieresistente hypertensie Hyperlipidemie: een totaal cholesterol/hdl-ratio > 5 mmol/l en/of een nuchtere triglyceridenconcentratie > 1,7 mmol/l erfelijke hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie (totaal cholesterol > 8 mmol/l of totaal cholesterol/hdl-ratio > 8) overgewicht: BMI 25 kg/m 2 in combinatie met andere risicofactoren voor hart- en vaatziekte (<70 jaar) BMI 30 kg/m 2 (<70 jaar) middelomtrek ( 102 cm bij mannen; 88 cm bij vrouwen) chronische nierschade: egfr < 60 ml/min/1.73 m 2 en/of albumine/creatinine ratio 2,5 mg/mmol bij mannen, 3,5 mg/mmol bij vrouwen 65-plussers: egfr < 45 ml/min/1.73 m 2 wanneer bij huisarts of praktijkondersteuner het vermoeden bestaat van ongezonde voedingsgewoonten/ voedingsproblemen. Extra aandacht voor voedingsgewoonten en gewicht in situaties van stress en ploegendiensten, menopauze en stoppen met roken 3.2 Eisen aan de diëtist voor goede CVRM De diëtist is een HBO-opgeleide professional. Alle diëtisten zijn bekend met hart- en vaatziekten. en levert transparante zorg van hoogwaardige kwaliteit. Binnen het team voedings- en dieetadvisering wordt de handelwijze continu getoetst aan de kwaliteitseisen, die binnen het beroep en binnen de organisatie zijn vastgelegd De diëtist behandelt de cliënt volgens de laatste inzichten van de wetenschap, zoals die in Nederland bij consensus zijn aanvaard. Zij volgt bij- en nascholingen en houdt de vakliteratuur bij. De diëtist staat ingeschreven in het Kwaliteitsregister Paramedici. Communicatie De diëtist is in staat: met de cliënt een vertrouwensrelatie op te bouwen en deze relatie te continueren, gedurende de tijd die nodig is om de gestelde doelen te bereiken het belang en de inhoud van de benodigde aanpassingen aan de voeding duidelijk te maken en deze te kunnen vertalen in concrete adviezen naar de cliënt De diëtist helpt: de cliënt inzicht te krijgen in de eigen motivatie om zo tot gedragsverandering te komen de cliënt zijn/haar aandoening te leren accepteren en barrières voor een goede compliance op te heffen De diëtist beschikt over: Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

58 een breed scala aan gesprekstechnieken en motiverende technieken (zoals motivational interviewing) 3.3 Doel van behandeling De diëtist begeleidt de patiënt bij het aanpassen van de leefstijl, om het risico op hart- of vaatziekte te verkleinen. Bij patiënten met een (doorgemaakte) hart- of vaatziekte kan de patiënt er in samenwerking met de diëtist, voor zorgen dat de ziekte niet verergert. Samen met de patiënt wordt er een individueel zorgbehandelplan opgesteld. Een belangrijk speerpunt binnen de behandeling is, dat de patiënt meer kennis krijgt met betrekking tot het dieet en deze kennis leert toe te passen en op de langere termijn leert voort te zetten in het dagelijkse leefpatroon. Afhankelijk van de aanwezige cardiovasculaire risicofactoren kent dit zorgbehandelplan per patiënt wisselende doelen. Als richtlijn voor deze doelen wordt er gebruik gemaakt van de volgende optimale streefwaarden: Hypertensie Bij hartfalen, DM, chronische nierschade en reeds bestaande hart- en vaatziekte kunnen strengere criteria gelden, welke door de behandelend arts vastgesteld zullen worden. verlagen van de bloeddruk met als doel systolische bloeddruk 140 mm Hg of 150 mm Hg bij 80-plussers bij 10-jaarsrisico > 20% ondersteunen van de bloeddrukverlagende medicatie Hyperlipidemie verbeteren van de totaal cholesterol /HDL ratio (< 5 mmol/l) bijdragen aan een LDL < 1.8 mmol/l bij een 10- jaarsterfte risico van > 10% 10 Overgewicht een blijvende verbetering van de voedingsgewoonten en de daarbij horende leefgewoonten, waardoor terugval zo veel mogelijk wordt voorkomen. Hieronder verstaan we een optimale mate van lichaamsbeweging en gedragsverandering verlagen van de kans op hart- en vaatziekten door te streven naar een blijvend gewichtsverlies van 5 tot 15% en/of een afname van de middelomtrek van 10% bij patiënten met overgewicht (BMI 25 30): streven naar 5 tot 10 kg gewichtsverlies en een blijvend gewichtsverlies van 5 tot 10% bij patiënten met obesitas (BMI 30): streven naar een geleidelijk gewichtsverlies van 10% van het begingewicht in circa 6 maanden, gevolgd door een minder intensieve behandeling van 2 jaar gericht op het stabiliseren van het bereikte lichaamsgewicht en het voedings- en bewegingspatroon met een blijvend gewichtsverlies van 10 15% bij ouderen (>70 jaar) is de relatie tussen BMI en gezondheid niet zo eenduidig en een BMI 30 kg/m2 acceptabel Chronische nierschade (MDRD < 60 ml/min/1,73 2 ) 2,5 het vertragen van de achteruitgang van de nierfunctie ondersteunen van de bloeddrukregulatie: streven naar systolische bloeddruk < 130 mm Hg verminderen van vochtretentie (voor zover aanwezig) verminderen van de albuminurie verminderen van risico op cardiovasculaire complicaties gewichtsreductie bij overgewicht voorkomen van ondervoeding 3.4 Werkwijze dieetbehandeling Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

59 Wat doet de diëtist: neemt de medische en paramedische gegevens door bespreekt de verwachtingen, hulpvraag, motivatie, barrières neemt voedingsanamnese af en berekent huidige inname (o.a. energie, eiwitten, vet, koolhydraten, vezels, alcohol, vocht) berekent de bmi met behulp van gemeten lengte en gewicht meet de middelomtrek berekent de energiebehoefte maakt een individueel zorgbehandelplan met haalbare doelen op zowel lange als korte termijn (wat te bereiken, hoe, wanneer) geeft individueel dieetadvies afgestemd op de hulpvraag geeft indien gewenst algemene adviezen voor een goede voeding en voor veranderingen bij de leefstijl*. (leefstijladvisering behoort in principe tot de taken van de praktijkondersteuner. afwijking hiervan of afstemming dient u op lokaal niveau te bespreken) helpt bij het maken van de juiste keuzes in voeding, passend bij de klachten/aandoening legt uit waarom het belangrijk is bepaalde keuzes te maken geeft diverse tips over voeding zoals over producten hoog in vet, suiker of zout geeft tips hoe etiketten te leren lezen helpt, motiveert en coacht bij het uitvoeren van de doelen bespreekt (voedings)knelpunten *Leefstijl: Stoppen met roken, aandacht voor beweging, stress vermijden, gezond eten, overgewicht verminderen Generieke leefstijl- en dieetadviezen niet roken bij stoppen met roken bijdragen aan preventie ongewenste gewichtstoename en ongewenste voedingsveranderingen. voldoende bewegen bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag matig intensieve inspanning, zoals fietsen, stevig wandelen, tuinieren enzovoort (=norm gezond bewegen). daarnaast 3 keer per week intensief bewegen (=fit norm) stressreductie bijdragen aan preventie van het gebruik van voeding als stress reducerende tool. Aanvullende dieetkenmerken Behoudens bovenstaande algemene adviezen, gelden voor de onderstaande risicofactoren/ aandoeningen specifieke dieetkenmerken Hypertensie Glycyrrhizinezuur beperken bij kaliumuitdrijvende diuretica: aandacht voor voldoende kalium bij kaliumsparende diuretica in combinatie met ACE-remmers/ARB s: geen kaliumrijke zoutvervangende mineralenmengsels bij serumkalium > 5,5 mmol/l Hyperlipidemie optimaliseren van de vetzuursamenstelling, waarin transvetzuren en linolzuur worden beperkt, evenals verzadigde vetten, met uitzondering van de oneven-keten- verzadigde vetzuren uit zuivel roomboter past in een gezonde voeding, zolang er voldoende onverzadigde vetzuren tegenover staan stimuleren de intake van EPA en DHA, vis is hierbij de belangrijkste bron overweeg 2-3 gram plantensterol/-stand per dag (niet bij cholesterolbindende harsen zwangerschap) overweeg het gebruik van soja- eiwit Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

60 hypertriglyceridemie: aandacht voor alcohol Overgewicht energiebeperkt dieet met een afname van 600 kcal bij een BMI tussen de kg/m 2 (geeft ± 5 kg gewichtsverlies in 1 jaar tijd) verlaging van vetinname met 10 energie%, (inname tussen 20 en 30 energie%), bij een BMI > 30 kg/m 2 (geeft 4-5 kg gewichtsverlies in 1 jaar tijd) verhoging van lichamelijke beweging tot minimaal minuten per dag Chronische nierschade vanaf stadium 3, met specifiek aandacht voor ernstige nierschade eiwitbeperking: 0,8 g/kg actueel gewicht. Bij BMI > 27 kg/m 2 gewicht dat hoort bij BMI van 27 kg/m 2 natriumbeperking: 2000 mg bij serumkalium > 5 mmol/l: mg kalium/dag, afhankelijk van voedingsanamnese en/of gebruik kalium verlagende medicatie fosfaatbeperking op geleide van laboratoriumbepalingen: bij serumfosfaat > 1,5 mmol/l: fosfaat mg/dag zonder dat dit een adequate eiwitinname in de weg staat. Bij indicatie fosfaatbindende medicatie: afstemming fosfaatbindende medicatie op fosfaatintake calcium: < 2000 mg/dag elementair calcium, dit is inclusief het calcium verkregen uit fosfaatbinders onder behoud van calcium minimaal 1,5-2 l drinkvocht per dag, bij nierstenen en jicht minimaal 2,5-3 l per dag Zorgduur In het jaar van het stellen van de diagnose hart en vaatziekten (hartfalen, hypertensie, hypercholesterolemie, hartinfarct etc.) zal de benodigde zorg geleverd worden in het kader van de bovenstaande doelstellingen hypertensie hartfalen hypercholesterolemie chronische nierschade overgewicht Een jaarlijkse follow-up zal plaatsvinden wanneer daar behoefte aan is (afhankelijk van het individuele behandelplan), of op aangeven van andere betrokken zorgverleners. In de jaren daarop volgend zal de patiënt worden uitgenodigd wanneer de resultaten achterblijven, in overleg met POH S of huisarts. 3.5 Voorlichting, informatie en educatie Bij iedereen met modificeerbare risicofactoren, worden de volgende leefstijl- en dieetadviezen gegeven om het risico op HVZ te verlagen. Hierbij is het belangrijk, om met onderlinge communicatie tussen overige hulpverleners goed af te stemmen wie wat al heeft behandeld, zodat er geen onnodig dubbel werk wordt verricht. Gezond eten De volgende punten zijn hierbij van belang: gebruik minder dan 10 energieprocenten verzadigd vet en minder dan 1 energieprocent transvet, 2 energieprocent linolzuur en 1 energieprocent alfa-linoleenzuur en voldoende gebruik van onverzadigde vetten (totaal vetgehalte en%) eet twee porties ( gram) vis per week, waarvan tenminste 1 portie vette vis (met laag natrium indien hypertensie of hartfalen); gemiddeld per dag 450 mg omega-3- vetzuren (EPA en DHA) gebruik per dag 200 gram groente en 200 gram fruit beperk het gebruik van zout tot maximaal 6 gram per dag, dit komt overeen met maximaal 2400 mg natrium Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

61 beperk het gebruik van alcohol. voor zowel vrouwen als mannen geldt maximaal 1 glas per dag ruime intake van voedingsvezel 3,4 g/mj per dag (14 g per 1000 kcal) cholesterol: maximaal 300 mg/dag. Eet dagelijks een hand ongezouten noten, en eet wekelijks peulvruchten 3.6 Criteria voor overleg of terugverwijzing De diëtist verwijst naar de huisarts, in overleg met de patiënt, indien geen verbetering waarneembaar is, of bij complicaties. 3.7 Terugrapportage naar de verwijzer De verwijzer wordt na het eerste consult geïnformeerd over de behandeldoelen en het voedingsadvies. Daarnaast rapporteert de diëtist aan de verwijzer bij het einde van de behandeling en bij eventuele complicaties/bijzonderheden. De rapportage bevat informatie over de behandeldoelen, het verloop, het resultaat en de eventueel met de patiënt gemaakte afspraken. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

62 Bijlage 4 samenwerkingsafspraken fysiotherapie 4.1 Doelgroep De volgende patiënten komen in aanmerking voor fysiotherapeutische behandeling: patiënten die niet voldoen aan de Nederlandse norm Gezond Bewegen (30 minuten per dag matig intensief bewegen minimaal vijf dagen per week en bij voorkeur dagelijks) en dit drie maanden na het advies van de POH nog niet effectief hebben opgepakt als er dusdanig beperkende voorwaarden zijn dat niet verwacht kan worden dat de patiënt uit zichzelf gaat voldoen aan de Nederlandse norm gezond bewegen (NNGB); er wordt dan direct verwezen Deze criteria gelden met name voor patiënten die niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en die dit ook na advies van de POH na drie maanden niet effectief heeft opgepakt. 4.2 Eisen aan de fysiotherapeut Competenties van de begeleidende Fysiotherapeut: 1. Fysiotherapeut beschikt over kennis en vaardigheden conform de beschrijving van de competenties van de fysiotherapeut op gebied van CVRM door geaccrediteerde scholing: specifieke scholing CVRM: Master Opleiding Fysiotherapie Chronisch Ziekten, afstudeerrichting hart-vaat-long of Coronaire aandoeningen voor eerstelijns fysiotherapeuten van Hogeschool Leiden of NPI Hartrevalidatie NPI of scholing in beweegprogramma s van o.a. NPI 2. Fysiotherapeut is geregistreerd in Centraal Kwaliteitsregister 3. Fysiotherapeut heeft een geldig reanimatiediploma en volgt elke 2 jaar een herhalingscursus. 4.3 Doelen van de behandeling Het uiteindelijke doel is dat de patiënt een actieve leefstijl heeft ontwikkeld en voldoet aan de NNGB. De patiënt is in staat tot zelfredzaamheid en zelfmanagement van zijn aandoening en heeft vaardigheden ontwikkeld om zijn actieve leefstijl vol te houden. De uitstroom naar het reguliere beweeg- en sportaanbod, dat wil zeggen zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut, is mogelijk. De fysiotherapeutische behandeldoelen zijn: het leren kennen van eigen fysieke grenzen het leren omgaan met fysieke beperkingen het optimaliseren van het inspanningsvermogen het beoefenen van diagnostiek: evaluatie van veranderingen van het inspanningsvermogen in de tijd en de samenhang van de klachten met objectiveerbare afwijkingen het overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl De doelen zullen per patiënt verschillen en zijn afhankelijk van de hulpvraag van de patiënt. Daarnaast kunnen in de fysiotherapeutische behandeling ook doelen worden ondersteund van andere disciplines, zoals het herwinnen van het emotionele evenwicht en op een functionele manier leren omgaan met de hartziekte. Voorafgaand aan het starten van de fysiotherapeutische behandeling worden doelen zo concreet mogelijk geformuleerd. Bijvoorbeeld het doel overwinnen van angst voor inspanning kan worden geformuleerd als de patiënt fietst weer alleen op straat. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

63 4.4 Werkwijze fysiotherapeutische behandeling De fysiotherapeut neemt een anamnese af waarbij de volgende zaken wordt geïnventariseerd: de hulpvraag van de patiënt en het gewenste activiteitenniveau het activiteitenniveau voorafgaand aan het gezondheidsprobleem het huidige gezondheidsprobleem de status presens de onderliggende factoren van het gezondheidsprobleem? welke externe factoren aanwezig zijn die van invloed kunnen zijn op het herstel de houding van de patiënt jegens de behandeling en het aannemen van een actieve leefstijl. welke barrières hierbij aanwezig zijn angst voor bewegen specifiek bevestigen / uitsluiten Daarnaast worden een aantal fysieke testen afgenomen, zoals kracht- en conditietesten en vragenlijsten volgens de KNGF richtlijnen. Ook kunnen eventuele beperkingen en fysieke gesteldheid goed ingeschat worden. Aan de hand van de verzamelde gegevens, geeft de fysiotherapeut een advies over een passend beweegprogramma voor de patiënt. De fysiotherapeut kan na afloop van de eerste kennismaking diverse mogelijkheden adviseren: geïncludeerd voor een beweegprogramma; individueel of in een groep geïncludeerd voor zelfstandig sporten maar met een periodiek coaching gesprek geëxcludeerd en terug- of doorverwezen naar huisarts of specialist geëxcludeerd en doorverwezen naar regulier beweeg- en sportaanbod. de fysiotherapeut helpt de patiënt, indien nodig, met het zoeken naar aanvullende beweeg- en sportmogelijkheden In de behandeling komt het belang van bewegen aan bod en de invloed ervan op risicofactoren op hart- en vaatziekten, inzicht in eigen lichamelijke activiteit, motivatie om meer te bewegen en een concreet plan om meer te bewegen. 4.5 Voorlichting, informatie en educatie Tijdens de behandeling biedt de fysiotherapeut de patiënt begeleiding, die past bij de doelen van de patiënt in de vorm van advies en educatie. De fysiotherapeut vervult ook een coachende rol bij het bevorderen van een gedragsverandering, zoals het aannemen van een actieve leefstijl waarbij gestreefd wordt naar de NNGB. Doelen bij informeren en advies kunnen zijn: het geven van inzicht in de aandoening en de fysiotherapeutische behandeling het bevorderen van therapietrouw dit is een belangrijk onderdeel van de behandeling. hierbij gaat het bijvoorbeeld om het aannemen van een fysiek actieve leefstijl door middel van fysieke activiteit en stoppen met roken het bevorderen van een adequate wijze van omgaan met klachten het bevorderen van werkhervatting 4.6 Criteria voor overleg of terugverwijzing Bij onderstaande verschijnselen is overleg met huisarts/cardioloog van groot belang. Tevens wordt bij één van deze verschijnselen de training niet gestart of vroegtijdig afgebroken: instabiele angina pectoris, bijvoorbeeld pijn op de borst in rust of pijn op de borst die niet of slecht reageert op de medicatie pijn op de borst voor het begin van de training pijn op de borst tijdens inspanning onbehandelde hoge bloeddruk aanwezigheid van symptomen van decompensatie cordis Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

64 verandering in bestaande of het ontstaan van nieuwe ritmestoornissen orthopedische en neurologische klachten die de training belemmeren aanwezigheid van ziekte, infectie, koorts of algehele malaise een periode van koorts in de 10 dagen voorafgaand aan de training pompfunctiestoornissen, die zich uiten in kortademigheid, abnormale moeheid in verhouding tot de geleverde inspanning hartritmestoornissen, verandering van bekende hartritmestoornissen of abnormale hoge hartfrequentie in verhouding tot de geleverde inspanning abnormale stijging of daling van de bloeddruk verschijnselen van algehele malaise, zoals flauwvallen, misselijkheid, bleek wegtrekken of duizeligheid 4.7 Terugrapportages naar de verwijzer De fysiotherapeut rapporteert terug aan de verwijzer aan het eind van de behandeling en bij eventuele complicaties/bijzonderheden. De rapportage bevat informatie over de behandeldoelen, het verloop, het resultaat en de eventueel met de patiënt gemaakte afspraken. Bij het Fysiotherapeutisch Consult stuurt de fysiotherapeut ook na het eerste consult een rapportage. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

65 Bijlage 5 Transmurale afspraken RTA CVRM in concept en zal toegevoegd worden aan dit zorgprogramma. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

66 Bijlage 6 zorgmodule stoppen met roken 6.1 Stoppen met roken Momenteel rookt 25% van de Nederlanders van 15 jaar en ouder. Ook al is dit percentage de afgelopen jaren gedaald, het blijft noodzakelijk om het roken verder terug te dringen. Naast de enorme gezondheidswinst is het ook nog kosteneffectief. In een huisartsenpraktijk met een actief stoppen met rookbeleid is het aantal rokers dat blijvend stopt ruim 2,5 maal zo hoog als in een controlegroep. Dat wil niet zeggen dat dit ook een grote tijdsinvestering betekent. Voorbereiding: Het is belangrijk om de doelgroep te formuleren. Dit betekent de keus tussen de rokers met aan roken gerelateerde klachten/ziekte, of de gehele groep rokers. Vaak wordt gedacht dat een ongevraagd advies de arts-patiëntrelatie kan schaden, maar daar is in gericht onderzoek geen grond voor gevonden. Ook moet er een beslissing genomen worden over het aantal adviezen (per week). Dit heeft te maken met de tijd die men in de praktijk wil investeren aan het stoppen met roken. Registratie is van groot belang, om zowel de rokers in kaart te brengen als de begeleiding te monitoren. Het vastleggen van de stoppen met roken adviezen is van belang, evenals de stopdatum. Binnen de praktijk kunnen de taken verdeeld worden en is het belangrijk om iedereen gemotiveerd te houden. In de huisartsenpraktijk zijn twee instrumenten eenvoudig en gemakkelijk voor handen: kortdurend stopadvies. Dit zijn drie vragen: 1. rookt u 2. hoeveel rookt u 3. hoelang na het opstaan rookt u de eerste sigaret Hierna volgt een ondubbelzinnig stopadvies, dat zo nodig na een jaar herhaald kan worden. H-Mis. Deze bestaat uit 6 stappen verdeeld over 2 tot 3 consulten en komt aan de orde bij een gerichte vraag om begeleiding of na 3 maal een kort stopadvies. 6.2 Motivatie Motivatie moet groeien. Bij gedragsverandering zij 6 fases te onderscheiden: 1. vooroverweging 2. overweging 3. beslissen en voorbereiden 4. actie 5. volhouden 6. terugval Bij de eerste drie fases is motiveren de belangrijkste ondersteuning. Bij de laatste fases is het aanleren van vaardigheden en zelfvertrouwen belangrijker. Stappen van de H-MIS. Stap 1: rookprofiel. Hier moeten twee zaken worden vastgesteld: 1. de stopmotivatie - heeft u nagedacht over het stoppen met roken? op welke termijn wilt u stoppen? 2. de nicotinebehoefte - rookt u meer dan 10 sigaretten per dag? rookt u de eerste sigaret binnen 30 min. na het opstaan? Stap 2: motivatie. Het verhogen van de motivatie (indien nodig). De hulpverlener helpt met het verhelderen van de redenen om te stoppen en kan proberen om bestaande overtuigingen om te buigen. Het is belangrijk om geen belerende houding aan te nemen maar met toestemming informatie te geven. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

67 Stap 3: barrières. Inventariseer en bespreek de hindernissen en obstakels die de inmiddels gemotiveerde roker verwacht bij het stoppen. Doel is het vertrouwen te vergroten om deze problemen te overwinnen. Vaak genoemde barrières: ontwenningsverschijnselen mislukte, eerdere poging gewichtstoename stress Stap 4: stopafspraak. Plan deze binnen 2 weken na het laatste consult en maak een controleafspraak kort na de stopdatum. Vijf tips als voorbereiding op het stoppen: 1. het eigen rookpatroon analyseren 2. nagaan wat de drie belangrijkste sigaretten zijn 3. deze drie sigaretten uitstellen of zelfs laten staan 4. tot de stopdatum een ander merk gaan roken 5. nadenken over het doorbreken van de dagelijkse patronen om de zin in roken te verminderen Stap 5: hulpmiddelen. Informatie over de hulpmiddelen wordt in hetzelfde consult gegeven waarin de stopdatum wordt vastgesteld. Dit kan een farmacologische ondersteuning zijn en/of een gedragsmatige ondersteuning. Farmacologische ondersteuning: nicotinevervangende middelen: Deze geven relatief weinig bijwerkingen en zijn bewezen effectief. De pleisters geven een constante bloedspiegel derhalve is het belangrijk dat ze niet te laag gedoseerd worden. Ondanks de contra-indicatie bij hart- en vaatziekten en COPD zijn ze veiliger dan sigaretten. Het gebruik wordt in 3 maanden afgebouwd Bupropion: oorspronkelijk ontwikkeld als antidepressivum en blijkt met name de hunkering naar het roken tegen te gaan. Er zijn echter meer bijwerkingen dan bij de nicotinevervangende middelen. Het is daarom belangrijk om het gebruik te begeleiden met in elk geval twee vervolgconsulten. De gebruiksduur is 7 tot 9 weken. Nortriptyline: dit is een antidepressivum dat, in de beperkte hoeveelheid onderzoeken, vergelijkbaar effectief is als Bupropion. Het is niet officieel geregistreerd als hulpmiddel bij het stoppen met roken. De duur van het gebruik is 7 tot 12 weken Varenicline: dit middel blokkeert de nicotinerge acetylcholinereceptor. Hierdoor is het effect van nicotine op het dopaminesysteem verdwenen. Het is effectiever dan de andere middelen, maar de bijwerkingen lijken ook sterker met name op cardiaal en psychiatrisch gebied. De behandelduur is 12 weken maar de behandeling hoeft niet te worden afgebouwd tenzij het risico op terugval naar het roken groot is Gedragsmatige ondersteuning: telefonische coaching: Hierbij wordt de patiënt 6 maal met een telefonisch gesprek ondersteund in een periode van 6 weken. Deze methode kan ingezet worden om een terugval te voorkomen. Voor deze vorm van ondersteuning is een aanvullende opleiding noodzakelijk of het kan door een coach van STIVORO worden uitgevoerd. persoonlijke coaching. Dit is de meest intensieve ondersteuning en komt met name in aanmerking bij: rokers die meerdere stoppogingen hebben gedaan. rokers met somatische aandoening waardoor stoppen met roken belangrijk is. rokers die voor deze vorm van begeleiding kiezen Ook voor deze begeleiding is aan aanvullende opleiding noodzakelijk. De begeleiding behelst 6 gesprekken en is er voor de patiënt een werkboek beschikbaar. Bij de begeleiding wordt gebruik gemaakt van technieken van motiverende gespreksvoering en zelfcontroletechnieken. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

68 Stap 6: nazorg en follow-up: Hierbij wordt de patiënt gesteund tijdens de stopfase met als doel terugval te voorkomen. Dit kan met een fysieke consult, een telefonisch consult, of men kan het initiatief bij de patiënt laten. Belangrijk is om af te spreken, dat wanneer de patiënt weer een sigaret rookt hij direct contact opneemt. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

69 Bijlage 7: Zorgmodule chronische nierschade (CNS) 7.1 Definitie chronische nierschade Er is sprake van chronische nierschade en/of verminderde nierfunctie wanneer deze langer dan 3 maanden bestaat. Nierschade kan zich uiten in persisterende ( micro/macro)albuminurie, persisterende specifieke sedimentafwijkingen( dysmorfe erythrocyten en celcylinders) en/of een verminderde nierfunctie. Van verminderde nierfunctie spreken we als de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid(gfr) < 60ml/min/1,73m2 is. Bij nierschade hoeft er dus nog geen verminderde nierfunctie te zijn. 7.2 Stadia chronische nierschade ( K-DOQI-richtlijnen) stadium 1: GFR > 90ml/min/1,73m 2 en persisterende (micro)albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen stadium 2: GFR 60 tot 90ml/min/1,73m 2 en persisterende ( micro)albuminurie en/of specifieke sedimentsafwijkingen. stadium 3: GFR 30 tot 60ml/min/1,73m 2 stadium 4: GFR 15 tot 30ml/min/1,73m 2 stadium 5: GFR< 15 ml/min/1,73m 2. Er bestaat een indicatie tot dialyse 7.3 Identificatie van patiënten voor jaarlijkse screening In het kader van cardiovasculair risicomanagement en/of diabetes mellitus type 2 en/ of hartfalen. Bepaling creatinineklaring en albumine/creatinineratio /albumineconcentratie/ sediment: bloedbepaling op creatinine en egfr (geschatte kreatinineklaring m.b.v. MDRD-formule) albumine/creatinineratio (ACR) of albumineconcentratie in ochtendportie urine sediment: screenen op aanwezigheid van (dysmorfe) erythrocyten en/of celcylinders Bij patiënten met (micro/macro-)albuminurie en/of een verlaagde egfr: uitsluiten niet primair nefrogene oorzaak van albuminurie (ontregelde diabetes, manifest hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte) - oorzaak behandelen anamnese van recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties, nefrectomie, autoimmuunziekte of nierziekten in de familie (ziekte van Alport, cystenieren) -nefroloog nefrotoxische medicatie aanpassen aanvullend laboratorium op indicatie: BSE, glucose, calcium, fosfaat, PTH, natrium, kalium, eventueel 24-uurs klaring creatinine, evt. echo nieren in stadium 3 bepalen cardiovasculair risicoprofiel Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

70 Bron: Taken POH Somatiek reguliere ketenzorg CVRM, DM en/of hartfalen met extra laboratoriumonderzoek ( PTH, Ca, Fosfaat, Hb, Na, K) op indicatie extra adviezen (zoutbeperking tot 5gr/dg, NSAID gebruik, koorts bij diuretica en RAS-remmers) eventueel inschakelen diëtiste voor eiwitaangepast dieet (0.8gr E/kg lichaamsgewicht) overleg huisarts bij metabole complicaties (zie LTA) juiste ICPC code (U99.01) en contra- indicatie(ci 033) in HIS brengen Huisarts behandelen en begeleiden metabole complicaties medicatiebewaking coördineren co-morbiditeit contra-indicatie (CI) nierfunctiestoornis vastleggen in dossier patiënt apotheek inlichten over contra-indicatie (CI) nierfunctiestoornis patiënt, gaat automatisch dmv HIS deelt laboratorium waarden met betrekking tot nierfunctie en andere relevante labwaarden met apotheek eventueel inschakelen diëtiste eventueel (tele)consultatie nefroloog Apotheek legt CI nierfunctiestoornis vast in dossier patiënt heeft inzage in actuele nierfunctiewaarden, of vraagt deze periodiek op bij behandelend arts voert medicatiebewaking uit en doet indien nodig voorstel voor doseringsaanpassingen aan arts. Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

71 Verwijzen nefroloog bij vermoeden onderliggende nierziekte( bij o.a. sedimentsafwijkingen) macro- albuminurie (proteïnurie) patiënten < 65 jr en een egfr < 45ml/min/1,73m 2 patiënten >65 jr en een egfr< 30 ml/min/1,73m 2 afhankelijk van comorbiditeit en leeftijd patiënt als ondanks maximale behandeling progressief nierfunctieverlies: egfr daling > 3ml/min/1,73m 2 /jr of 10 mlmin/1,73m 2 //5 jr als specialistische begeleiding noodzakelijk is bij metabole complicaties 7.5 Achtergrond Er blijkt een gestage toename van chronische nierschade/nierinsufficiëntie. De prevalentie van patiënten met GFR tussen 30 en 60 ml/min/1,73m 2 bedraagt 5.3%( 2009). Een gestoorde nierfunctie blijkt reeds in een licht stadium gepaard te gaan met metabole afwijkingen rondom calcium, fosfaat, parathormoon, zuurgraad(acidose) en Hb (anemie). Ook gaat een licht gestoorde nierfunctie al gepaard met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Tijdige behandeling kan dit risico verminderen. Wordt er een verminderde nierfunctie vastgesteld dan is het noodzakelijk aandachtig naar de patiënt te kijken met de vraag of striktere behandeling dan wel verwijzing noodzakelijk is. Daarbij sluit een niet afwijkende GFR nierschade of diabetische nefropathie niet uit. Er moet daarom ook gekeken worden naar risicofactoren als hoge bloeddruk, micro- en macroalbuminurie en cardiovasculaire complicaties. Wel moet rekening gehouden worden met het feit dat voor patiënten > 65 jaar met een egfr tussen 45 en 60ml/min/1,73m 2 zeer waarschijnlijk sprake is van een fysiologische vermindering van de nierfunctie. Deze groep patiënten kan bij uitstek in de eerste lijn gevolgd worden, met jaarlijks labcontrole. Er zijn verschillende methodes, om een indruk te krijgen te krijgen over de nierfunctie van een patiënt. In de dagelijks praktijk gebruiken we de GFR als maat voor de nierfunctie. Voor de schatting van de nierfunctie/gfr kan gebruik gemaakt worden van de creatinineklaring. Creatinine is niet meer of minder dan een spierafbraakproduct met variaties in bloed en urine door verschillen in spiermassa. Zo zal bij vrouwen en ouderen de spiermassa verschillen van de spiermassa bij mannen. Bij de formules die gebruikt worden om een schatting van de GFR te berekenen, zal hiermee rekening gehouden moeten worden. Het bepalen van GFR via bepalen creatinieklaring in 24 uurs-urine heeft als groot nadeel, dat het niet praktisch (lees omslachtig) is met grote kans op verzamelfouten en overschatting van de GFR kan geven door de actieve tubulaire secretie van creatinine.\ Daarom wordt gebruik gemaakt van formules zoals de Cockcroft- formule, waarbij een schatting van de ceatinineklaring gemaakt wordt en MDRD-formule, waarbij de GFR geschat wordt. De MDRD-formule heeft de voorkeur vanwege het feit dat deze minder geslachts- en leeftijdsafhankelijkheid oplevert. Er zijn echter een aantal beperkingen van de MDRD-formule waar rekening mee gehouden moet worden: de formule is niet gevalideerd bij personen < 18 jaar de formule is alleen geschikt voor personen met een redelijk stabiele nierfunctie de formule gaat uit van een gemiddelde spiermassa: teveel spiermassa geeft onderschatting van GFR, te weinig een onderschatting de GFR kan worden onderschat bij patiënten die medicamenten gebruiken die de secretie van creatinine remmen, b.v. cimetidine, trimethoprim en co-trimoxazol. de GFR kan worden onderschat bij vrouwen < 65 jaar de formule geeft uitslagen voor mensen van het Kaukasische ras. Voor een patiënt van het negroïde ras is een correctiefactor van 1.21 nodig Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

72 Aan de hand van de uitkomsten, moeten de patiënten in een stadium worden ingedeeld volgens de K-DOQI-richtlijnen( zie boven) en, voor zover nog niet bekend, dient de onderliggende oorzaak van de CNI te worden vastgesteld. Vervolgens moet gefocust worden op de aanwezigheid van progressiefactoren en complicaties. Medicatie dient qua dosering en doseringsinterval waar nodig aangepast te worden. Patiënt dient als nierinsufficiënt in het HIS gezet te worden (= Probleem, niet Episode!) met desbetreffende ICPC ( U99.01) aanduiding. Bij risicogroepen kan screening van de urine plaatsvinden waarin de micro-albuminurie en de albumine/creatinine ratio bepaald wordt. Bij deze groep dient een schatting van de nierfunctie gemaakt te worden middels GFR mbv de Cockcroft- of MDRD formule. Beïnvloeden factoren ter voorkoming progressie nierschade: De volgende factoren kunnen aangepakt worden om de progressie van de chronische nierinsufficiëntie te verminderen: hypertensie: verhoging van de bloeddruk treedt reeds op in stadium 1 en 2 en wordt veroorzaakt door zoutretentie en stimulatie van het RAAS systeem. Streefwaarde bloeddruk< 130/80, middels bij voorkeur ACE remmers en/of angiotensine-iiantagonisten, diuretica(lis) en zoutbeperking (< 6gr NaCl/dg) eventueel aangevuld met B- blokkers en Ca-antagonisten tot de streefwaarden zijn bereikt gestoorde glucosehuishouding/diabetes mellitus: streven naar HbA1c <7.0 %. Zie verder diabetesprotocol overgewicht/adipositas: streven naar een BMI < 25 kg/m 2. Ten minste half uur per dag beweging buitenhuis(lopen/joggen/fietsen e.d.). Meestal is hulp van een diëtiste noodzakelijk roken: elke patiënt die rookt wordt doorverwezen naar de praktijkverpleegkundige voor het MIS programma hyperlipidemie: LDL waarden dienen <1.8 mmol/l te zijn. Voor voedingsadviezen kan het raadzaam zijn de diëtiste in te schakelen proteinurie: eiwit beperkend dieet (0.8 gr/kg/dg). Naast ACE-remmers, AII -antagonisten, diuretica complicaties: systematische evaluatie overige complicaties opportuun vanaf stadium 3 (GFR ml/min) hypertensie: zie boven anemie: ontstaan door tekort erytropoëtineproductie. De Hb dient boven de 7.0 mmol/l gehouden te worden. Behandeling met darbepoiëtine/epoiëtine, vit C en ferro-preparaten als Hb<7.0 mmol/l renale osteodystrofie: door afname productie actieve metaboliet ( cholecalciferol) vitamine D door de nieren, ontstaat secundaire hyperparathyreoïdie wat leidt tot renale osteodystrofie. Lichaam compenseert dit deels door verhoging PTH waardoor Ca en Fosfaatgehalte nog binnen norm blijven. Als hypocalciëmie en hyperfosfatemie ( meest stadium 4 ) dan fosfaatbeperking dieet ( mg/dg), evt fosfaatbinders (calciumcarbonaat/acetaat) en bij persisterend verhoogd PTH actief vitamine D (alfacalcidol) metabole acidose: ontwikkelt zich vaak reeds in stadium 3 doordat H+-ionen afkomstig van het eiwitmetabolisme onvoldoende door de nier uitgescheiden worden. Eiwitbeperking (zie eerder ) en eventueel natriumbicarbonaat hyperkaliëmie: uitkijken met kaliumsparende medicatie. Geef kaliumsparend dieet (2000mg/dg) en lisdiuretica hart en vaatziekten: kunnen ook als complicatie gezien worden van CNI deels door de uitlokkende factoren van CNI en deels door de eerder genoemde complicaties van CNI. Bestaande medicatie zal aangepast of gestopt moeten worden. Streef naar LDL< 1.8 Zie verder CVR protocol hypoalbuminemie-ondervoeding Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

73 Inflammatie: streefwaarden bij CNI bloeddruk < 130/80 protiënurie < 0.5g/dg eiwitintake < 0.8gr/kg/dg HbA1c < 53 LDL < 1.8 mmol/l Hb > 7.0 mmol/l Fosfaat < 1.5mmol/L PTH 10-20pmol/L Bicarbonaat > 22mmol/L Kalium mmol/L BMI < 25 kg/m2 Enkele veelgebruikte medicamenten en aanpassing bij een verminderde nierfunctie: Analgetica: Morfine GFR< 50: Cumulatie van actieve metaboliet morfine-6-glucuronide. Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn. Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR Pijnbestrijding NSAID s GFR< 30: Acute nierschade. Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID s, indien toch noodzakelijk dan alleen kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren Tramadol GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen in verband met verlenging halfwaardetijd. Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2 tot 3 keer per dag, geef maximaal 200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte Middelen bij infectieziekten: Aciclovir GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Pas alleen de hoge dosering toe, die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3 keer per dag Amoxicilline (/clavulaanzuur) GFR 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 maal daags standaarddosis of kies indien mogelijk ander antibioticum Claritromycine GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval Ciprofloxacine GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis Co-trimoxazol GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Dosis halveren of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum Famciclovir GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Geef bij 30 tot 50 ml/min de normale dosis 1 maal daags, halveer bij 10 tot 30 ml/min de normale dosis 1 maal daags Fluconazol GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale startdosis en halveer onderhoudsdosering Nitrofurantoine/Trimethoprim GFR < 50: Door cumulatie kans op toxisch neuropathie. Nitrofurantoine is gecontra-indiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel) Norfloxacine GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Kies ander antibioticum, omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt Ofloxacine GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen.bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30 tot 50 ml/min 50% en bij 10 tot 30 ml/min 25% van de normaledosering Tetracycline GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1 keer per dag Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

74 Valaciclovir GFR< 80: Verhoogde kans op bijwerkingen. Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie volgens schema Bloedsuikerverlagende middelen: Metformine GFR< 50: Door cumulatie kans op lactaatacidose. Bij ml/min: startdosering verlagen tot 2 maal daags 500 mg; bij <30 ml/min: contra-indicatie Sulfonylureum-derivaten GFR< 50: Door stapeling toename van kans op ernstige hypoglycemie. Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar tolbutamide of insuline Tractus circulatorus: Amiloride GFR< 50: Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is amiloride. Gecontraindiceerd. Controleer regelmatig de kaliumspiegel Atenolol GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen. Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering Bisoprolol GFR< 30: De uitscheiding neemt in geringe mate af. Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag Digoxine GFR< 50: Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus verstoring, delier) en ritmestoornissen Bij 10 tot 50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125 mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld Furosemide/ bumetanide GFR< 30: Bumetanide heeft een betere biologische beschikbaarheid dan furosemide Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max mg furosemide en 10 mg bumetanide per dag Nebivolol GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Dosering op geleide van de bijwerkingen RAS-remmers GFR< 30/50: Verhoogde kans op bijwerkingen, afhankelijk van de stof. Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan) Sotalol GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Dosis verlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10 tot 50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10 tot 30 ml/min max 80 mg/dag Spironolacton GFR< 50: Hyperkaliemie. Controleer 2 keer per jaar de kaliumspiegel Thiazidediuretica GFR< 50: Bij < 30 ml/min is monotherapie met thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan wel in combinatie met een lisdiureticum. Bij 30 tot 50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 maal daags, zo nodig verhogen op geleide van effect; vaak is een hogere dosering dan normaal nodig Triamtereen Hyperkaliemie; bij 10 tot 30 ml/min is triamtereen gecontraïndiceerd. Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel Tractus digestivus: H2-antagonisten GFR< 30: Verhoogde kans op psychische en psychomotore bijwerkingen. Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van normale dagdosering Metoclopramide GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering Antihistaminica (Levo)cetirizine/fexofenadine/terfenadine GFR<50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine Middelen bij jicht: Allopurinol GFR< 80: Verhoogde kans op toxische bijwerkingen. Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50 tot 80 ml/min 300 mg/dag; bij 30 tot 50 ml/min 200 mg/dag; bij 10 tot 30 ml/min 100 mg/dag Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

75 Benzbromaron GFR< 30: Verhoogde kans op uraatnefrolithiasis of uraatnefropathie en verminderde werking. Geef geen benzbromaron bij < 30 ml/min Colchicine GFR< 50: Verhoogde kans op toxische bijwerkingen. Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag Psychofarmaca: Lithiumzouten GFR< 50: Verhoogde kans op toxische bijwerkingen (kleine therapeutische breedte). Vervang lithium indien mogelijk door anti-epilepticum (lamotrigine,carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum. Halveer, als dat niet mogelijk is, de normale dosering. Pas volgens vigerende richtlijnen dosering aan op geleide van spiegelbepaling Midazolam GFR< 30: Verhoogde kans op bijwerkingen, wees alert op cumulatie. Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en bijwerkingen. Controleer zo nodig spiegels, ook van metabolieten, bij langdurig gebruik Risperidon GFR< 50: Verhoogde kans op bijwerkingen. Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen PM-adviezen zijn gebaseerd op de doseringsadviezen bij een verminderde nierfunctie zoals vastgelegd in de NHG-Standaarden en G-standaard en gelden alleen voor patiënten met een egfr > 10 ml/min. Bronnen: - LTA Chronische nierschade 2012 Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

76 Bijlage 8 Goed registreren in het HIS Stroomdiagram ICPC-codering: HVZ? + - DM? DM? HVZ + DM (Kxx + T90) HVZ (Kxx) DM (T90) HT? - + HC (T93) + HC? Individueel HT(K86) CVRM (K49) Legenda: HVZ atherosclerotische hart- en vaatziekten DM Diabetes Mellitus HT hypertensie HC hypercholesterolemie Kxx K74, K75, K76, K89, K90.03, K92.01 en K ming_met_het_elektronisch_patientendossier_1.pdf en bijlage 2 NB: Bij Chronische nierinsufficiëntie (U99.01) en/of Hartfalen/Decompensatio cordis (K77) deze problemen apart noteren in probleemlijst naast de primaire diagnosen DM, HVZ, hypertensie en/of hypercholesterolemie. Indien meerdere HVZ (bijv. hartinfarct én claudicatio intermittens) elke HVZ apart opnemen in probleemlijst. Familiaire hypercholesterolemie ALTIJD invoeren als apart probleem (A29.06) In dit schema gebruikte ICPC-codes: A29.06 familiaire hypercholesterolemie K49 andere preventieve verrichting cardiovasculair K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 andere/chronische ischemische hartziekte K86 essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging K89 passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 cerebraal infarct K92.01 claudicatio intermittens K99.01 aneurysma aortae T90 Diabetes Mellitus Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

77 T93.01 hypercholesterolemie U99.01 nierfunctiestoornis/nierinsufficiëntie Koppelen deelcontacten aan probleem: De deelcontacten (inclusief metingen en lab-uitslagen) worden gekoppeld aan het desbetreffende CVRM-probleem. De volgende mogelijkheden kunnen zich voordoen: als er sprake is van DM, dan worden de deelcontacten altijd gekoppeld aan diabetes mellitus als er alleen hypertensie of hypercholesterolemie staat genoteerd (dus geen HVZ), dan worden de deelcontacten uiteraard aan dit probleem gekoppeld als er één HVZ (zonder DM!) staat genoteerd, dan worden de deelcontacten gekoppeld aan de episode met die HVZ wanneer meerdere HVZ (zonder DM!) in de probleemlijst staan genoteerd, gelden de volgende regels: deelcontacten koppelen aan de HVZ met de hoogste prioriteit en achter desbetreffende HVZ in de probleemlijst tussen haakjes noteren: CVRM Hierbij wordt de volgende prioritering aangehouden: ICPC Probleem Prioriteit K75 Acuut Myocard infarct 1 K76.02 Oud Myocard infarct 2 K90.03 Cerebraal infarct 3 K89 Passagiere cerebrale ischemie/tia 4 K74 Angina pectoris 5 K92.01 Claudicatio intermittens 6 K99.01 Aneurysma aortae 7 Overname CVRM uit tweede lijn: Na een cardiovasculair event vindt meestal opname plaats in de tweede lijn, gevolgd door controles. Tijdens deze controles wordt CVRM gestart (of gecontinueerd) door de behandelend specialist. Na enige tijd zal de patiënt voor CVRM worden overgedragen aan de huisarts (zie bijlage 5) Om te zorgen dat deze patiënten niet tussen wal en schip vallen, moet jaarlijks een lijst worden opgemaakt met patiënten die in de voorgaande twee kalenderjaren een cardiovasculair event hebben doorgemaakt. De desbetreffende ICPC-codes hierbij zijn: K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 andere/chronische ischemische hartziekte K89 passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 cerebraal infarct K92.01 claudicatio intermittens K99.01 aneurysma aortae Van de patiënten op deze lijst wordt nagegaan, of de huisarts hoofdbehandelaar CVRM (of DM) is en zo nee of dit wel zo zou moeten zijn (bijvoorbeeld na ontslag uit specialistische controles of verdacht van CVRM naar de eerste lijn) Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer

78 Bijlage 9 InEen voor CVRM Zorgprogramma CVRM Haarlemmermeer