Zorginkoopdocument 2012

Transcriptie

1 Zorginkoopdocument a Ketenzorg 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 Ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden 4 ANW-zorg 2a DM type 2 3a Pre-GEZ 2b COPD 3b GEZ 1 van 6

2 INLEIDING Dit document bevat een omschrijving van het Diabetes Mellitus type 2 (hierna te noemen DM type 2 ) ketenprogramma 2012 en de daarbij behorende dataset. De volgende uitgangspunten gelden ten aanzien van de opbouw van dit programma: Het programma is gebaseerd op de meest recente NDF-standaard en NHG-richtlijn; De dataset is grotendeels gebaseerd op de landelijke dataset van Zichtbare Zorg; Voor contractering van de keten zijn de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg van toepassing. Deze zijn opgenomen in het document 2 Algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. 1. OPBOUW KETENPROGRAMMA DIABETES MELLITUS TYPE De prestatie van het ketenprogramma DM type 2 is modulair opgebouwd vanuit het perspectief van de patiënt. Afhankelijk van de situatie van de patiënt komt hij/zij in aanmerking voor één of meer modules. Voor de zorgaanbieder/ hoofdcontractant is het een integrale prestatie. Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder alle modules biedt conform de professionele zorgstandaard. Doelgroep: Er is een aantal criteria waaraan een Diabetes Mellitus type 2 patiënt moet voldoen voordat deze in de diabetesketen wordt opgenomen. Inclusiecriteria: De keten start ná de diagnose Diabetes Mellitus type 2; Patiënten zijn 18 jaar of ouder; Patiënten zijn opgenomen in het programma en in zorg 1. Exclusiecriteria zijn: Patiënten met DM type 2 jonger dan 18 jaar; Patiënten met DM type 1; Patiënten met zwangerschapsdiabetes; Patiënten met gestoorde glucosetolerantie (pre-diabetes), dus (nog) zonder diagnose DM type 2 De diagnostiek valt dus buiten de keten. Module 1: Individueel zorgplan nieuwe patiënten en behandeling & begeleiding alle patiënten 1a: Individueel zorgplan nieuwe patiënten Deze module start nadat de diagnose DM type 2 is gesteld en is het begin van de keten DM type 2. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: Risico-inventarisatie en individueel zorgplan nieuwe patiënt Na de diagnose DM type 2 wordt het individuele risicoprofiel volgens de risico-inventarisatie van de meest recente NHG-richtlijnen opgesteld. Het opstellen van een risico- inventarisatie. Op basis van deze inventarisatie stelt de zorgverlener samen met de patiënt het individuele zorgplan op. In dit plan zijn de behandeldoelen opgenomen op het gebied van glucosewaarden, leefstijl, voetconditie, cardiovasculair risicoprofiel en educatie/ bevorderen zelfmanagement conform de meest recente zorgstandaard en NHG-richtlijnen. Het individueel zorgplan noemt de afspraken en de prioritering daarvan, die de patiënt samen met de centrale hulpverlener maakt. 1 In zorg zijn betekent dat er met de patiënt gestart is om het individuele zorgplan op te stellen. 2 van 6

3 1b: Behandeling en begeleiding Dit onderdeel wordt jaarlijks door zowel nieuwe als bekende DM type 2-patiënten volledig doorlopen. Nieuwe patiënten starten hiermee nadat de prestatie opstellen van een risico-inventarisatie is doorlopen. 1. Periodieke controle van het algemene welbevinden, opvolging van leefstijladviezen, inclusief motiverende gespreksvoering rondom dieet, bewegen, medicatiegebruik en stoppen met roken; 2. Periodieke controle van bloedglucose en optimale instelling door medicatie en/of leefstijlinterventies; 3. Eventuele aanvulling/voortzetting van en educatie en voorlichting om het zelfmanagement van de patiënt (verder) te verbeteren, met het individuele zorgplan als basis.. 4. Minimaal éénmaal per jaar: Meten bloeddruk en gewicht; Controle van de waarden van het individuele (cardiovasculaire)risicoprofiel en behandeling van de (cardiovasculaire) risicofactoren met medicatie en/of leefstijladviezen (inclusief stoppen met roken advies); Voetscreening (vaststelling Simm s score) en op indicatie doorverwijzing voor voetbehandeling; Vaststellen of oogonderzoek (fundusfoto) noodzakelijk is (minimaal eens per 2 jaar een fundusfoto); Aanvullende anamnese volgens NHG-richtlijnen. 5. Eventuele behandeling rondom voeding en leefstijl, zoals stoppen met roken. 6. Dieetadvisering welke voldoet aan de volgende criteria: De dieetadvisering omvat zowel individueel toegespitst advies als algemene voedings- of dieetadviezen; De diëtist informeert betrokken zorgverleners over de ontwikkelingen binnen de dieetadvisering; Voor een effectieve behandeling is intensieve ondersteuning belangrijk. Afhankelijk van de uitkomsten van de controles vindt er een aanpassing van het behandelplan plaats. : Zelfmanagement en adaptatie is een essentieel onderdeel van de behandeling: o.a. door opstellen van persoonlijk streefdoel door de patiënt, bewustwording van de ziekte, en vooral de cliënt te scholen/begeleiden om zelf zijn of haar ziekte te regisseren; Beweegprogramma s, psychosociale begeleiding en/of medicijnen vallen niet binnen een integrale prijs. Het is wel de verantwoordelijkheid van de huisarts om daar waar geïndiceerd, door te verwijzen en/of voor te schrijven; De intensiteit van de controles is afhankelijk van de ernst en het beloop van de ziekte en de gestelde behandeldoelen. Wanneer de internist de behandeling van de patiënt overneemt, stroomt de patiënt uit de keten Diabetes Mellitus type 2. Terugverwijzing vindt plaats indien de patiënt goed is ingesteld en de ziekte zich in een stabiele fase bevindt. De patiënt stroomt dan weer de keten in. In een aantal gevallen zal het noodzakelijk zijn dat de huisarts een medisch specialist of andere expert consulteert of dat de patiënt door de medisch specialist of andere expert wordt gezien ter ondersteuning van de consultatie. Binnen het ketenprogramma vallen de volgende consultaties: Consultatie oogarts bij twijfel over de fundusfoto; Consultatie internist bij dreigende complicaties of moeilijk op medicatie in te stellen patiënten; Consultatie podotherapeut bij patiënt vanaf Simms 2*. Module 2: Instellen op insuline en controle van patiënten ingesteld op insuline Voor een deel van de DM type 2-patiënten zal het noodzakelijk zijn om medicamenteus ingesteld te worden op insuline. Daarnaast hebben patiënten die insuline gebruiken frequente controles nodig. Het instellen op insuline en de frequente controles vraagt volgens de NHG-standaard DM type 2 extra inspanning en dus extra tijd. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Het instellen van de patiënt op insuline één- of tweemaal daags; 2. Instructie met betrekking tot het insulinegebruik en begeleiding bij zelfcontrole; 3. Educatie met betrekking tot leefstijl en dieetadvies gerelateerd aan insulinegebruik; 4. Evaluatie: controle insuline-instelling en eventueel aanpassen insuline; 5. Controle op instelling van insuline en inspectie van de spuitplaatsen; 6. Beoordelen van de 4-punts-dagcurve (volgens NHG-standaard inclusief HbA1c) en eventueel op basis hiervan aanpassen van insuline. 3 van 6

4 Module 3: Stoppen met roken Stoppen met roken (hierna: SMR ) omvat het begeleiden van patiënten die willen stoppen met roken. Hulp hierbij, mits goed uitgevoerd, verhoogt de slagingskans van een stoppoging. Het SMR-programma bestaat uit gedragsmatige ondersteuning of uit gedragsmatige ondersteuning gecombineerd met farmacotherapeutische ondersteuning. Voor de inzet van farmacologische ondersteuning is geen vergoeding in de basisverzekering opgenomen. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Een intake waarin het rookgedrag besproken wordt en de stopdatum wordt vastgesteld; 2. Vervolggesprekken (persoonlijk of telefonisch) ter begeleiding van de stoppoging; 3. Adviseren over het gebruik van geneesmiddelen en het voorschrijven er van. Ons streven is om Stoppen met Roken in alle ketencontracten op te nemen. Hierbij geldt wel als voorwaarde dat de contractant voldoet aan de opleidingseisen gesteld door het Partnership Stoppen met Roken en de zorg kan leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Daarnaast maken wij graag aanvullende afspraken met zorggroepen die naast individuele gedragsmatige begeleiding ook groepstraining kunnen leveren conform de zorgmodule Stoppen met Roken. Module 4: Voetbehandeling (exclusief screening) Voor patiënten met een matig verhoogd (Simm s 1) of een hoog risico op ulcera (Simm s 2 of 3) is voetbehandeling onderdeel van het ketenprogramma. Jaarlijks blijkt uit de voetscreening of een patiënt een matig verhoogd of een hoog risico op ulcera heeft. De voetbehandeling wordt afhankelijk van het risico op ulcera uitgevoerd door een pedicure met diabetes aantekening, medisch pedicure of podotherapeut. Als voorwaarde aan de pedicurezorg stellen we dat de pedicure geregistreerd staat in het kwaliteitsregister ProCert als pedicure diabetische voet of als medisch pedicure of pedicure die geregistreerd staat in het kwaliteitsregister van Landelijke Beroepsregister voor Pedicures in de Zorg (LBPZ) als pedicure in de zorg. Voor een uitgebreide beschrijving van de benodigde voetzorg, zie de voetmodule van de NVvP en Provoet. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht: 1. Meer frequent gericht voetonderzoek inclusief het daaruit voortvloeiende behandelingsvoorstel; 2. Behandelen van risicofactoren, zoals huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standsafwijkingen. 3. Educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus; 4. Advisering over adequaat schoeisel. 2. DATASET DM TYPE De ZiZo heeft een set van indicatoren voor DM type 2 vastgesteld. Boven op deze dataset vragen we een beperkt aantal extra data uit, om nog beter inzicht te krijgen in de daadwerkelijk geleverde zorg. Met als doel de kwaliteit van het ketenprogramma komende jaren verder te verbeteren. De extra data zijn in onderstaande tabel weergegeven. Voor de wijze van aanlevering zie de algemene inkoopvoorwaarden ketenzorg. Samen met de zorggroep bespreken we de haalbaarheid van oplevering van deze aanvullende data. Mocht blijken dat het niet haalbaar is om deze aanvullende data op te leveren omdat deze bijvoorbeeld niet in het HIS geregistreerd kunnen worden of niet uitgespoeld kunnen worden dan zullen we samen met de zorggroep bepalen wat wel haalbaar is om aan te leveren bovenop de ZiZo set. 4 van 6

5 Aanvullende data bovenop ZiZo set (optioneel) NIERFUNCTIE % diabetespatiënten met nierfunctiestoornissen op basis van een afgenomen klaring Afgenomen nierfunctie indien klaring < 60 ml/min. Aantal patiënten uit noemer met een afgenomen klaring Uitkomst VOETONDERZOEK % diabetespatiënten met een voetonderzoek waarin Simm s classificatie is vastgesteld Het voetonderzoek betreft de laatst gemeten waarde in het verslagjaar. Aantal patiënten uit noemer waarin Simm s classificatie ( ) is vastgesteld Patiënt % diabetespatiënten met Simm s 1 score Simm s 1: patiënten met een matig verhoogd risico op ulcera. Aantal patiënten uit noemer met een Simm s 1 score % diabetespatiënten met Simm s 2 score Simm s 2: patiënten met een verhoogd risico op ulcera. Aantal patiënten uit noemer met een Simm s 2 score % diabetespatiënten met Simm s 3 score Simm s 3: patiënten met een verhoogd risico op ulcera. Aantal patiënten uit noemer met een Simm s 3 score 5 van 6

6 VOEDINGSADVIES % nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten dat in de afgelopen 12 maanden een diëtist consulteerde Aantal nieuw gediagnosticeerde diabetespatiënten dat is verwezen naar een diëtist Aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten uit noemer behandeld door diëtiste % diabetespatiënten van wie het voedingspatroon in kaart is. Het voedingspatroon is in kaart wanneer van de patiënt met diabetes mellitus type 2 duidelijk is in hoeverre zijn voeding overeenkomt met de Voedingsrichtlijn bij Diabetes en de aandachtspunten voor deze patiënt bekend zijn. Aantal patiënten uit noemer van wie voedingspatroon in kaart is Patiënt % diabetespatiënten aan wie dieetadvies is gegeven. Op basis van het voedingspatroon is de patiënt geïnformeerd over de Voedingsrichtlijn bij Diabetes en is er advies gegeven over de individuele aandachtspunten van de betreffende patiënt. Aantal patiënten uit noemer waaraan dieetadvies is gegeven. 6 van 6