Inkoopbeleid Stoppen met Roken 2013 binnen de Integrale bekostiging

Transcriptie

1 Inkoopbeleid Stoppen met Roken 2013 binnen de Integrale bekostiging 1

2 Algemeen Met ingang van 2013 verandert de vergoeding voor Stoppen-met-Roken begeleiding (SMR). De vergoeding van gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken blijft net als in 2012 vanuit de Basisverzekering vergoed worden. Ondersteunende geneesmiddelen en nicotinevervangende middelen ten behoeve van SMR worden vanaf 2013 ook vergoed vanuit de Basisverzekering mits wordt voldaan aan de inkoopvoorwaarden zoals in dit document zijn beschreven. Welke zorgaanbieders worden in 2013 gecontracteerd: Begeleiding van stoppen met roken via de huisarts Begeleiding van stoppen met roken via Geïntegreerde eerstelijns centra (GEZ) en ketenzorg aanbieders Persoonlijke begeleiding via Stivoro: - Online ondersteuning via Stop-hulp. Deze online ondersteuning is exclusief voor Menzis/Azivo/Anderzorg verzekerden en geschikt als een verzekerde zelfstandig wilt stoppen met roken of als een verzekerde pas gestopt is met roken en dit wil volhouden. - Telefonische coaching als aanvulling op de online ondersteuning. Het telefonische coachingstraject bestaat uit 7 telefoongesprekken met een gespecialiseerde hulpverlener van Stivoro. Het totale traject duurt circa 3 maanden. Groepsbegeleidingen zoals PakjeKans en Rookvrij Ook jij. Hiervoor gelden bijzondere voorwaarden. LET OP: in tegenstelling tot 2012 wordt stoppen met roken via SMR-poli s niet meer gecontracteerd. Dit betekent dat als de klant toch naar een poli gaat zij slechts 60% van de kosten vergoed krijgt. In dit document gaan wij specifiek in op de inkoop van SMR als onderdeel van de integrale bekostiging bij Diabetes Mellitus, COPD en CVR. Een verzekerde heeft per kalenderjaar slechts 1 maal recht op het Stoppen met roken programma en eventueel bijbehorende medicatie. Dit betekend dat als de verzekerde ketenzorg ontvangt (gefinancierd via de integrale bekostiging) er geen andere declaraties voor SMR mogen worden ingediend. 2

3 SMR binnen GEZ/Ketenzorg Gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken is vanaf 2013 een verplicht onderdeel van de gecontracteerde ketenzorg DM, COPD en VRM. Voor de medicatie is het in pilotvorm mogelijk om via de keten in te kopen, maar kan ook als losse prestatie buiten de keten worden gerealiseerd. De aanpak van stoppen met roken bestaat uit een drietal onderdelen: 1. het adviseren om te stoppen met roken 2. het motiveren tot het stoppen met roken (H-Mis en Stimedec) 3. gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken De eerste twee onderdelen is altijd al gebruikelijke zorg geweest zoals huisartsen en praktijkondersteuners die plegen te bieden. In dit document wordt daarom niet verder op deze onderdelen ingegaan. Voorwaarden voor de inkoop van gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken Gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken moet voldoen aan de volgende richtlijnen: 1. CBO richtlijn Behandeling bij tabaksverslaving 1 2. Zorgmodule Stoppen met Roken 2 3. NHG-standaard Stoppen met roken. Daarnaast dient de zorgprofessional vanaf 2014 geregistreerd te staan in het kwaliteitsregister SMR 3. Wetenschappelijk is bewezen dat gecombineerde interventie van gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken en medicatie bij stoppen met roken betere stopresultaten oplevert. Daarom dient de zorgaanbieder naast de gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken ook advies te kunnen geven over het toepassen van farmacotherapeutische behandeling en het adviseren en voorschrijven van de meest effectieve medicatie. De medicatie voor stoppen met roken wordt alleen vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken. Leveringsvoorwaarden 1. De medicatie voor SMR wordt alleen vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning. De aanvraag van de medicatie wordt alleen geaccepteerd indien het anvraagformulier voor SMR (zie bijlage 1) is gebruikt. 2. Een verzekerde mag slechts eenmaal per kalenderjaar gebruik maken van een stoppen met rokenprogramma en eventueel bijbehorende medicatie. 3. In totaal mogen per verzekerde per SMR programma voor maximaal 3 maanden nicotinepleisters worden voorgeschreven, voor maximaal 6 maanden nicotinetabletten en voor maximaal 3 maanden receptgeneesmiddelen. 4. De zorgprofessional dient vanaf 2014 geregistreerd te stan in het kwaliteitsregister SMR. 1 CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. (2009). CBO richtlijn behandeling van tabaksverslaving, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Gebaseerd op: CBO richtlijn behandeling van tabaksverslaving. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Partnership Stop met Roken (2009). Zorgmodule Stoppen met Roken. Den Haag, december

4 Financiering 1. De gedragsmatige ondersteuning bij stoppen met roken is opgenomen in het huidige ketendbctarief voor DM, COPD, VRM. Hierbij is rekening gehouden met verschillende prevalentiecijfers binnen de verschillende doelgroepen. 2. De kosten van de medicatie, nicotinemiddelen en geneesmiddelen ten behoeve van stoppen met roken, kunnen op twee manieren vergoed worden. De kosten van de medicatie kunnen binnen het totale ketendbc-tarief worden opgenomen en buiten het keten-dbctarief vergoed worden. Kosten medicatie binnen het keten-dbtarief: Menzis wil in pilotvorm voor 2013 de medicatie binnen de totale ketenprijs afspreken. Op dit moment is er echter nog geen ervaring met de inkoop van medicatie binnen de keten. Dit maakt het zowel voor de zorgaanbieder als de zorgverzekeraar lastig om een goede inschatting te maken van de kosten en de prevalentie van de voorgeschreven nicotinevervangende middelen en geneesmiddelen. Daarom zullen wij per zorgaanbieder een afspraak op maat maken. Hiervoor is het noodzakelijk dat de zorgaanbieder een offerte indient gespecificeerd voor het onderdeel medicatie. In bijlage 2 hebben we een format toegevoegd waarop u de benodigde gegevens kan invullen. Aangezien de medicatie in de ketenprijs is opgenomen mag de apotheek geen aparte declaratie indienen bij Menzis/Azivo maar dient afrekening plaats te vinden met de zorggroep of GEZ. Wanneer de medicatie binnen de ketenprijs wordt afgesproken geldt dat het eigen risico niet van toepassing is. Kosten medicatie afspreken buiten het keten-dbctarief: Wanneer de zorgaanbieder niet aan de pilot t.a.v. de medicatie wil deelnemen dan schrijft de huisarts middels het aanvraagformulier SMR de medicatie voor en kan deze alleen verstrekt worden via de Azivo apotheek. Wanneer de verzekerde toch naar de eigen apotheek wil dan wordt slechts 60% van de kosten van de medicatie middels restitutie vergoed. Wanneer de medicatie geen onderdeel uitmaakt van het ketentarief dan geldt voor de verzekerde dat het eigen risico van toepassing is. Verzekerden van een zorgaanbieder die geen onderdeel van de ketenzorg zijn kunnen geen gebruik maken van de ketenafspraken. Dit betekend dus dat voor deze verzekerden er aparte afspraken gemaakt moeten worden voor de vergoeding van gedragsmatige ondersteuning bij SMR via het reguliere huisartsencontract (via POH-somatiek afspraken of een apart module SMR). De medicatie kan uitsluitend middels het aanvraagformulier aangevraagd worden via de Azivo apotheek. Wanneer de verzekerde er voor kiest om naar een apotheek van eigen keuze te gaan dan krijgt hij slechts 60% van de medicatie vergoed. 4

5 Bijlage 1 Aanvraagformulier SMR Aanvraag geneesmiddelen bij stoppen met roken Het Aanvraagformulier SMR is voor 2013 nog niet definitief vastgesteld. Dit formulier zal uiterlijk 1 januari 2013 op onze site gepubliceerd worden. 5

6 Bijlage 2 Offerte medicatie stoppen met roken: Ketenzorg (DM, COPD of VRM): Per keten een apart forumlier invullen Totaal aantal patienten in de keten: Aantal patiënten binnen de ketenzorg die SMR medicatie gebruikt (altijd in combinatie met gedragsmatige ondersteuning): Zelfzorgmiddelen Nicotinepleisters Nicotine zuigtabletten Nicotine kauwtabletten Nicotine sublinguale Tabletten Aantal patiënten Hoeveelheid Prijs per middel Totale kosten Totale zelfzorgmiddelen kosten Geneesmiddelen Geneesmiddel Sterkte Nortriptyline 10 mg 25 mg 50 mg Bupropion 150 mg 300 mg Varenicline 0,5 mg 0,5 mg + 1mg 1mg Aantal patienten Hoeveelheid Prijs per middel Totale kosten Totale kosten Totale kosten ten laste van de ketenzorg Totale kosten zelfzorgmiddelen Totale kosten geneesmiddelen Totale Kosten Total medicatie kosten ketenzorg 6