Transcriptie

1

2

3

4

5

6

7

8 Veneus plasma Normaal Glucose nuchter (mmol/l) < 6.1 Glucose niet nuchter (mmol/l) < 7.8 Impaired fasting glucose Glucose nuchter (mmol/l) 6.1 en < 7.0 (IFG) én (gestoord nuchter glucose) Glucose niet nuchter (mmol/l) < 7.8 Impaired glucose tolerance Glucose nuchter (mmol/l) < 6.1 (IGT) én (gestoord niet nuchter glucose) Glucose niet nuchter (mmol/l) 7.8 en < 11.1 Diabetes mellitus Glucose nuchter (mmol/l) 7.0 Glucose niet nuchter (mmol/l) 11.1 Volgens ICPC codering: Gestoorde glucosetolerantie Diabetes mellitus type 2 Diabetes mellitus type 1 B8501 T9002 T9001

9 Risico- inventarisatie Anamnese myocard infarct angina pectoris hartfalen cerebrovasculair accident transient ischemic attack perifeer arterieel vaatlijden familiaire belasting: HVZ bij eerstegraads familieleden < 60 jaar leefgewoonten: voeding, roken, alcohol, lichaamsbeweging Lichamelijk onderzoek BMI bloeddruk voetonderzoek cardiaal: bloedsomloop, arteriele pulsaties huiddefecten Laboratoriumonderzoek lipidenspectrum: totaal-, LDL en HDL-cholesterol, triglyceriden HbA1c MDRD albumineconcentratie of albumine/creatinine-ratio in de eerste ochtendurine. Streefwaarden Streefwaarden voor de glycaemische parameters, bloeddruk en lipiden. (Conform NHG-standaard, 2006/ Protocollaire diabeteszorg, 2009/2010) Veneus plasma Nuchter glucose 4,5-8mmol/l glucose 2 uur postprandiaal < 9 mmol/l HbA1c (%) mensen < 70 jaar < 53 mmol/mol HbA1c (%) mensen jaar HbA1c (%) mensen > 80 jaar Bloeddruk ( systolisch) Totaal cholesterol HDL-cholesterol LDL-cholesterol Triglyceriden Micro-albumine < 58 mmol/mol < 64 mmol/mol < 140 mmhg < 4.5 mmol/l > 1,0 mmol/l < 2,5 mmol/l < 2,0 mmol/l < 20 mmgr/l Goed Acceptabel Slecht BMI < >27

10 Stappenplan Stap 1 start met metformine Stap 2 BMI 27 voeg een sulfonylureumderivaat toe aan metformine Stap 3 Stap 4a BMI 27 voeg bij patiënten zonder hart- en vaatziekte of met aanwijzingen voor hartfalen een SU derivaat toe aan metformine; voeg bij patiënten met een bestaande hart en vaatziekte, maar zonder aanwijzingen voor of een verhoogd risico op hartfalen pioglitazon*) toe aan metformine. voeg eenmaal daags insuline toe aan de orale bloedglucoseverlagende middelen. tweemaal daags mix insuline Stap 4b viermaal daags insuline ( basaal- bolusregime)

11 Onderstaand wordt weergegeven de HbA1c waarden bij maximale orale bloedglucoseverlagende medicatie, waarbij instelling op insuline overwogen moet worden. Leeftijd HbA1c < 70 jaar > 53 mmol/mol jaar > 58 mmol/mol > 80 jaar > 64 mmol/mol 3.3 Taakverdeling Bij diabetespatiënten is periodieke controle erg belangrijk. Diabeteszorg is gedeelde zorg, waarbij aan de HBO geschoolde praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige of aan een goed opgeleide en ervaren doktersassistente belangrijke onderdelen, respectievelijk een deel van deze zorg gedelegeerd kan worden. Na ieder (controle) spreekuur waarbij de praktijkondersteuner door de huisarts gedelegeerde taken verricht, dient een evaluatie tussen praktijkondersteuner en de huisarts plaats te vinden waarin bevindingen, afspraken en problemen besproken worden. Het is een nadrukkelijke aanbeveling dat de huisarts de patiënt met diabetes tenminste één keer per jaar voor zijn diabetes ziet (NHG, 2006). In deze regio is afgesproken om dit advies op te volgen (kwaliteitscommissie Haarlemmermeer Ketenzorg, 2011). Dit moment kan heel goed gecombineerd worden met de jaarcontrole, die voorbereid is door de praktijkondersteuner, of de eerste driemaandelijkse controle (volgend na de jaarcontrole) die door de huisarts wordt verricht.

12 Driemaandelijkse controles Deze controles vinden plaats vanaf de derde maand na diagnose door de huisarts, en kunnen door de praktijkondersteuner of doktersassistente verricht worden. Welbevinden Therapietrouw Leefstijl Herkennen van hypo s en hyperglykemiën Voorlichting en educatie op maat Lichaamsgewicht / lengte en BMI RR Nuchtere glucose en/of zelfgemeten dagcurves HbA1c bij insulinegebruik drie tot zes maandelijks Op indicatie: Inspectie spuitplaatsen Voetonderzoek (SIMMS classificatie) Jaarlijkse controle De uitvoering van de jaarcontrole kan voor een groot deel door de praktijkondersteuner voorbereid en verricht worden. Eenmaal per jaar wordt de patiënt door de huisarts gezien waarbij hij/zij met hem/haar over de diabetes spreekt, het zorg-/behandelplan evalueert en waar nodig bijstuurt. Welbevinden Therapietrouw Leefstijl Herkennen van hypo s en hyperglykemiën Voorlichting en educatie op maat Nagaan of adequate oogcontrole is verricht (verslag) Lichaamsgewicht / lengte en BMI RR Bloedonderzoek: glucose (nuchter), HbA1c, Kreatinine/MDRD, Cholesterol, HDL-Cholesterol, LDL- Cholesterol, Totaal Chol/HDL-Chol ratio, Triglyceride, natrium, kalium. Urineonderzoek: albumine/kreatinine ratio Inspectie spuitplaatsen bij insuline gebruik Voetonderzoek (SIMMS classificatie) Vragen naar cardiovasculaire-, neuropathische-, sexuele- en depressieve klachten Randvoorwaarden en taken bij behandeling met insuline De praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige heeft een grote rol in de educatie en begeleiding bij insuline gebruik, mits bekwaam door gevolgde bijscholingen insulinetherapie in de huisartsenpraktijk. Nadat de huisarts de indicatie voor insuline heeft gesteld en de insulinesoort heeft afgesproken, houdt de praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige zich bezig met het aanleren van zelfcontrole met de bloedglucosemeting en leert de juiste injectietechniek aan. De keuze van de materialen is een afstemming tussen patiënt, de behandeling en de zorgverlener. De praktijkondersteuner/diabetesverpleegkundige zorgt voor de uitleg van het insuline gebruik en de begeleiding bij start van de insulinetherapie; past zo nodig de dosis aan, volgens protocol. Zij bespreekt verder de nodige veranderingen ten aanzien van dagelijks leven-/leefstijl en geeft eventueel instructie over glucagon aan partner/mantelzorg.

13 Algemeen Huisarts: Praktijkverpleegkundige of diabetesverpleegkundige Diëtist: Internist Insuline kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn, ruime ervaring hebben en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Stelt indicatie, delegeert en superviseert, past insulinedosering aan, doet periodieke controles, is algeheel eindverantwoordelijk. Geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren 4-puntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol), doet periodieke controles. Geeft voedings - en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. Is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing, verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens tevoren gemaakte ketenzorg afspraken Frequentie en rol van de zorgverleners bij de consulten De situatie kan bij iedere huisartsenpraktijk verschillend zijn. Daarom is het noodzakelijk om per praktijk werkafspraken te maken tussen huisarts, praktijkonderstener en doktersassistente. Voor 2012 is in deze regio de diabetesverpleegkundige in de eerste lijn beschikbaar indien een huisartsenpraktijk niet over een (bekwame) praktijkondersteuner beschikt. Dit zal per praktijk afgestemd moeten worden. Het is belangrijk om de werkafspraken schriftelijk per praktijk vast te leggen. Het gaat om wie, wanneer, welk onderdeel van de zorg uitvoert. De komende tijd worden hiervoor formats ontwikkeld die u kunt gebruiken binnen uw praktijk. Deze kunt u vinden op Actie Frequentie POH DVK Huisarts Praktijk assistente Driemaandelijkse controles 3 x per jaar Nabespreken Nabespreken Nabespreken Voorbereidend/ uitvoerend indien geschoold Jaarcontrole 1x per jaar Voorbereidend Voorbereidend Uitvoerend Voorbereidend Instellen insuline Eerste consult, frequentie is afhankelijk van patient Frequentie is afhankelijk van patient Uitvoerend Uitvoerend Indicatie en nabespreken - Begeleiding/tussentijdse controles Uitvoerend Uitvoerend Uitvoerend en nabespreken -

14

15

16 Eenmalige consultatie van huisarts naar internist Het is mogelijk een telefonische consultatie met een internist- endocrinoloog te hebben inzake vragen omtrent de diabetes behandeling. De volgende handelwijze dient dan gevolgd te worden: 1. Invullen verwijsbrief 2. Faxen naar: ( interne poli Spaarne Ziekenhuis) 3. Verwijsbrief wordt gezien door een van de onderstaande internisten/endocrinologen en door de polikliniek assistent wordt een belafspraak met de huisarts gemaakt. Voor verpleegkundig intercollegiaal overleg Verpleegkundig consulent diabetes Aanwezig Telefoonnummer Haarlemmermeer ketenzorg M.A. Bunschoten- Loos Maandag t/m donderdag / Voor medisch intercollegiaal overleg Internisten Spaarne Ziekenhuis Aanwezig Telefoonnummer A.B Arntzenius, Maandag t/m donderdag internist- endocrinoloog W.H. van Houtum, Maandag, dinsdag, donderdag, internist- endocrinoloog vrijdag N.H. Huizenga, internist- vaatspecialist Donderdag Kwaliteitsindicatoren Aan de hand van de NHG/LHV indicatorenset voor diabetes worden er per kwartaal rapportages voor diabetes samengesteld. De NHG/LHV-set is gebaseerd op de NDF standaard. Rapportages worden samengesteld op het niveau van de praktijk en de totale zorggroep. Aanleveren indicatoren Bron voor de rapportages zijn de data-extracties uit de HIS en van de huisartsen. De indicatoren worden door de huisartsen rond vaste peildata (1 januari, 1 april, 1 juli en 1 oktober) binnen drie weken bij de zorggroep aangeleverd door deze naar Calculus te verzenden. Met Calculus zijn er contractuele afspraken gemaakt over privacy en veiligheid. Meer informatie kunt u vinden op onze website: Rapportage Op basis van de aangeleverde indicatoren ontvangt de praktijk vier keer per jaar een rapport waarin de indicatoren van de eigen praktijk afgezet zijn tegen de indicatoren op zorggroepniveau (spiegelinformatie). De huisarts kan de praktijkgegevens vergelijken op proces-, structuur- en outputindicatoren ten opzichte van de rest van de groep. Deze vergelijking kan gebruikt worden om het zorgproces te verbeteren, eventueel met begeleiding vanuit de zorggroep. De volgende indicatoren worden aangeleverd.

17 Indicator 1 % DM patiënten in de praktijk (1e en 2e lijn) op peildatum Proces 2 % DM patiënten type I van alle DM patiënten in de praktijk (1e en 2e lijn) op peildatum Type indicator Proces 3 % DM patiënten type 2 van alle DM patiënten in de praktijk (1e en 2e lijn) op Proces peildatum 4 % DM patiënten die in de 1e lijn worden behandeld (HA is hoofdbehandelaar) Uitkomst Daarnaast worden indicatoren aangeleverd die betrekking hebben op het handelen bij diabetespatiënten met type II in een rapportageperiode van 12 maanden (tenzij anders aangegeven). Indicator Type indicator HBA1c 5 % DM patiënten waarbij HbA1c in de afgelopen 12 maanden is bepaald Proces 6 % DM patiënten met HbA1c < 53 mmol/mol Uitkomst 7 % DM patiënten met HbA1c > 69 mmol/mol Uitkomst Bloeddruk 8 % DM patiënten waarbij de bloeddruk in de afgelopen 12 maanden is bepaald Proces 9 % DM patiënten met systolische bloeddruk < 140 mm Hg Uitkomst Lipidenprofiel 10 % DM patiënten waarbij lipidenprofiel (totaal cholesterol, triglyceriden, HDL en Proces LDL) is bepaald 11 % DM patiënten met totaal cholesterol < 4,5 mmol/l Uitkomst 12 % DM patiënten met LDL cholesterol < 2,5 mmol/l Uitkomst 13 % patiënten die een lipidenverlagend medicament gebruiken Proces Nierfunctie 14 % DM patiënten waarbij in de afgelopen 12 maanden de creatinineklaring is bepaald Proces 15 % DM patiënten met een creatinineklaring tussen 60 ml/min (<60) en 30 ( 30) Uitkomst 16 % DM patiënten met een creatinineklaring lager is dan 30 ml/min (<30) Uitkomst 17 % DM patiënten met urineonderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine Proces ratio in de afgelopen 12 maanden Roken 18 % DM patiënten waarvan het rookgedrag bekend is Proces 19 % DM patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend Uitkomst is 20 % DM patiënten die de afgelopen 12 maanden een advies kregen om te stoppen Proces met roken, in de groep patiënten die roken BMI 21 DM patiënten waarbij in de afgelopen 12 maanden BMI is bepaald Proces 22 % DM patiënten met BMI < 25 Voetonderzoek 23 % DM patiënten met een voetonderzoek in de afgelopen 12 maanden Proces 24 % DM patiënten met diabetische voetafwijkingen Uitkomst

18 Oogonderzoek % DM patiënten met een funduscontrole in de afgelopen 24 maanden % DM patiënten met een diabetische retinopathie Behandeling % DM patiënten alleen niet-medicamenteus behandeld (lifestyle en/of dieet) % DM patiënten medicamenteus alleen behandeld met orale antidiabetica % DM patiënten medicamenteus behandeld met orale antidiabetica en insuline % DM patiënten medicamenteus alleen behandeld met insuline % DM patiënten met de diagnose DM-2 en BMI 25 die metformine voorgeschreven krijgen (noemer: patiënten met DM-2 EN BMI 25) % DM patiënten dat gevaccineerd is tegen influenza de voorafgaande 12 maanden % DM patiënten met de combinatie van gegevens op eerder genoemde procesindicatoren (HbA1c, lipidenprofiel, nierfunctie, rookgedrag, BMI, voetonderzoek en oogonderzoek) Proces Uitkomst Proces Proces Proces Proces Proces Proces

19

20