Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes"

Agnes Vink
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Diabetes Ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep Almere H. van Houten internist, Flevoziekenhuis M. van Renselaar diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis I. Beers praktijkverpleegkundige, medewerker zorgprogramma s, Zorggroep Almere Almere, maart 2010

2 Inleiding Dit transmuraal protocol is opgesteld door een werkgroep bestaande uit een huisarts, een internist, een diabetesverpleegkundige en een praktijkverpleegkundige. Het protocol bevat samenwerkingsafspraken tussen het Flevoziekenhuis te Almere en Zorggroep Almere. De afspraken betreffen diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen, communicatie en scholing. Uitgangssituatie Zorggroep Almere en Flevoziekenhuis De totale patiëntenpopulatie van Zorggroep Almere (ZGA) bedraagt per 30 juni patiënten. Hiervan hebben 7131 patiënten de diagnose diabetes mellitus, 5728 personen ontvangen zorg van de huisarts en 1403 krijgen gespecialiseerde zorg (vooral) uit het Flevoziekenhuis. Sinds twee jaar is het diabeteszorgprogramma geïmplementeerd binnen de ZGA. Op basis van evidenced based richtlijnen is dit zorgprogramma ontwikkeld voor patiënten met de chronische aandoening diabetes mellitus type II (disease management). Binnen dit zorgprogramma staat de samenwerking tussen de verschillende disciplines en de rol van de patiënt centraal. Elk centrum heeft een diabeteskernteam ( bestaande uit praktijkondersteuner, huisarts, diëtiste, fysiotherapeut en apotheker), waarbij de praktijkondersteuner en huisarts een spilfunctie hebben. Het Flevoziekenhuis heeft ongeveer 1400 mensen met diabetes mellitus onder behandeling. Hiervan hebben 1100 mensen diabetes type II (16% van de Almeerse diabetespopulatie), 240 mensen diabetes type I en 110 vrouwen zwangerschapsdiabetes. Het diabetesteam van het Flevoziekenhuis bestaat uit twee diabetologen en vijf diabetesverpleegkundigen. In de afgelopen jaren is de samenwerking tussen ZGA en het Flevoziekenhuis geïntensiveerd. Zo zijn er inmiddels formele verwijsafspraken gemaakt, worden er gezamenlijke scholingen georganiseerd, vinden er intercollegiale consulten plaats en zijn de lijnen kort voor overleg.

Uitgangssituatie Zorggroep Almere en Flevoziekenhuis De totale patiëntenpopulatie van Zorggroep Almere (ZGA) bedraagt per 30 juni 2009 170.148 patiënten.

3 Diagnostiek en verwijzing Tussen Zorggroep Almere en het Flevoziekenhuis bestaan verschillende samenwerkingsafspraken. Deze afspraken hebben betrekking op de diagnostiek, verwijzen, terugverwijzen en communicatie in het kader van zorg bij patiënten met diabetes mellitus type II. Het stellen van de diagnose in de eerste lijn vindt plaats op basis van de NHG richtlijnen. Samenwerkingsafspraken op het gebied van doorverwijzingen naar de medisch specialist zijn onderverdeeld in spoedverwijzingen, verwijzingen op afspraak en consultatie. Zie bijlagen. Terugverwijzen van patiënten Afhankelijk van de reden van verwijzing neemt de internist de behandeling tijdelijk of blijvend over. Een patiënt kan terug verwezen worden naar de eerste lijn als: De reden van verwijzing is opgelost, bijvoorbeeld: instellen op medicatie (antihypertensiva, insuline e.d.) behandelen van comorbiditeit De patiënt zelf aangeeft terug te willen naar de huisarts. Een patiënt niet op het spreekuur verschijnt.

Het stellen van de diagnose in de eerste lijn vindt plaats op basis van de NHG richtlijnen.

4 Samenwerkingsafspraken 1. Eerste en tweedelijnsoverleg 2. Intercollegiale consulten 3. Scholing 1. Eerste en tweedelijnsoverleg Doel overleg: Samenwerking optimaliseren Knelpunten signaleren Beleid op elkaar afstemmen Innovatieve ontwikkelingen bespreken Internist, kaderarts, diabetesverpleegkundige, projectmedewerker/praktijkverpleegkundige Eens per drie maanden één uur 2. Intercollegiale consulten Doel overleg: Leren van elkaar: op interactieve wijze moeilijke casuïstiek bespreken. Door intensiever contact kortere lijnen. Opzet: Twee keer per maand bezoekt diabetoloog/internist, mw. H. van Houten twee verschillende gezondheidscentra. Centra bereiden zich voor door casuïstiek te verzamelen. Tijdens het intercollegiaal consult kan de samenstelling van de medewerkers van de huisartsenpraktijk verschillen. Ieder kan een casus inbrengen maar hoeft niet het gehele intercollegiale consult bij te wonen. Belangstellenden kunnen zich aanmelden bij Henk Kole, kaderarts. Internist, huisartsen en praktijkondersteuners. Elk centrum kan zich op jaarbasis één keer opgeven. Het tijdstip wordt in overleg afgesproken. Het consult durt ongeveer 2 uur.

diabetesverpleegkundige, projectmedewerker/praktijkverpleegkundige Eens per drie maanden één uur 2.

5 3. Scholing ZGA en het Flevoziekenhuis verzorgen op gebied van diabetes mellitus op verschillende vlakken scholing: Thematische scholing: gezamenlijke scholing voor huisartsen en praktijkondersteuners. Scholing op maat voor de huisartsenpraktijk Thema avonden georganiseerd door de DVN Almere. Doel scholing: Kennisvermeerdering over diabetes mellitus type II en aan diabetes gerelateerde aandoeningen. Opzet: De nascholing aan POHs en huisartsen bestaat uit twee delen: een jaarlijkse scholing over insulinetherapie en scholing op maat o.a. bijdragen aan toetsgroepen, farmacotherapieoverleggen of andere nascholingen van Zorggroep Almere. Jaarlijks wordt bekeken welke bijdrage het diabeteszorgprogramma gaat leveren. Door inbedding in al georganiseerde nascholing is accreditatie geregeld. Organisatie: Werkgroep diabeteszorg van Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere

Doel scholing: Kennisvermeerdering over diabetes mellitus type II en aan diabetes gerelateerde aandoeningen.

6 3.1 Thematische scholing Doel scholing: Kennis over specifieke onderwerpen met betrekking tot diabetes mellitus type II actueel houden. Opzet: De nascholing over insulinetherapie bestaat uit een vast onderdeel Randvoorwaarden voor insulinetherapie en een variabel deel Insulinetherapie in bijzondere omstandigheden. Deze scholing is specifiek bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners. Eenmaal per jaar, twee uur. 3.2 Scholing op maat Doel scholing: Kennisvermeerdering over diabetes type II en diabetes gerelateerde aandoeningen. Opzet: Op basis van het aantal verzoeken vanuit de huisartsenpraktijken wordt een diabetes gerelateerd onderwerp gekozen. In 2010 is het onderwerp nierfunctiestoornissen. Geïnteresseerde huisartsenpraktijken kunnen zich aanmelden voor deze scholing welke kleinschalig wordt aangeboden tijdens de toetsgroepbijeenkomsten. Huisartsen en praktijkondersteuners 6 keer per jaar in verschillende huisartsenpraktijken

Deze scholing is specifiek bedoeld voor huisartsen en praktijkondersteuners. Eenmaal per jaar, twee uur. 3.

7 3.3 Thema avonden georganiseerd door de DVN Doel: Samenwerking tussen de patiëntenvereniging, Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere. Uitleg over zorgprogramma s van ziekenhuis en ZGA. Opzet Thematische bijeenkomsten: 5 keer per jaar zijn de leden van de projectgroep betrokken bij de voorbereiding van de informatieavonden of worden zij uitgenodigd om een presentatie te geven. Marieke van Renselaar is adviserend lid van DVN Almere. Werkgroep ZGA heeft een twee maandelijks overleg met de lokale DVN om afspraken te maken en thema s aan te dragen. Deze thema bijeenkomsten zijn met name bestemd voor mensen met diabetes. Verder zijn er ook andere beroepsgroepen welkom (diëtisten, pedicures, verpleegkundigen, praktijkondersteuners). Vijf keer per jaar, duur 2,5 uur.

geven. Marieke van Renselaar is adviserend lid van DVN Almere. Werkgroep ZGA heeft een twee maandelijks overleg met de lokale DVN om afspraken te maken en thema s aan te dragen.

8 Parameter afkapwaarde Glucose Hba1c bij herhaling > 53% mmol/ mol ( 7%) Glucose spiegel <3.5 mmol/ bij gebruik van glucose verlagende middelen (medicatie of insuline) Recidiverende verlaagde glucose spiegel Glucose spiegel > 20 mmol/l Bloeddruk Bloeddruk > 140 mm Hg Progressieve micro albuminurie Verwijscriterium Max. therapie (4dd insuline) Geen orale inname mogelijk, coma of onvoldoende reactie op therapie (glucagon injectie). Sufheid, dehydratie, braken, versnelde ademhaling Max. therapie (3 antihypertensiva incl. ACE remmer) Max. therapie (ACE remmer, statine) en roken staken. kort, lang/ telefonisch consult Spoedverwijzing Spoedverwijzing Lipiden Tot. cholesterol >4.5 mmol/l Onvoldoende reactie op statine, Consultatie Tot. cholesterol > 8 mmol/l Verdenking FH/ FCH of andere vetstofwisseling stoornis LDL cholesterol >2.5 mmol/l Onvoldoende reactie op statine Consultatie Nucht. Triglyceriden > 4 mmol/l HbA1c genormaliseerd, alcoholgebruik bekend Nucht. Triglyceriden > 10 mmol/l Nierfunctie ZOZ Consultatie Overige Zwangerschap of zwangerschapswens Oogfundus Proliferatieve retinopathie Diabetisch ulcus Spoedverwijzing voetenteam

albuminurie Verwijscriterium Max. therapie (4dd insuline) Geen orale inname mogelijk, coma of onvoldoende reactie op therapie (glucagon injectie).

9 < 65 jaar MDRD > 60 ml/min/1.73 m2 MDRD ml/min/1.73 m2 MDRD ml/min/1.73 m2 MDRD < 30 ml/min/1.73 m2 Microalbuminurie Macroalbuminurie 1e lijn MDRD > 60 ml/min/1.73 m2 Consultatie MDRD ml/min/1.73 m2 MDRD ml/min/1.73 m2 MDRD < 30 ml/min/1.73 m2 1e lijn 1e lijn Consultatie > 65 jaar Microalbuminurie Macroalbuminurie Bij afname van MDRD > 3 ml/min/1.73m 2 /jaar of persisterende toename van de microalbuminurie eveneens verwijzen. Vragen? Stel de vraag zo mogelijk eerst via de mail: diabetes@zorggroep almere.nl Telefonische bereikbaarheid: Wie Welke dagen Tijden Telefoonnummer H. van Houten, internist Maandag, dinsdag, Van tot woensdag uur R. Hes, internist M. ten Wolde, internist Maandag, woensdag, donderdag, vrijdag Alleen bij afwezigheid van H. van Houten wanneer er geen uitstel mogelijk is. Diabetesverpleegkundigen: Anke Hoogstraten, Marieke van Renselaar, Janneke van der Lindt Liesbeth Remie, Tanja Claasen Alle werkdagen Van tot uur H.Kole, kaderarts diabeteszorg I.Beers, projectmedewerker / verpleegkundige Dinsdag en woensdagochtend Maandag, dinsdag, woensdag. Donderdag en vrijdag afwisselend aanwezig bereikbaar De hele dag bereikbaar

73m 2 /jaar of persisterende toename van de microalbuminurie eveneens verwijzen. Vragen? Stel de vraag zo mogelijk eerst via de mail: diabetes@zorggroep almere.

Vergelijkbare documenten

Transmuraal Protocol

1 Transmuraal Protocol diabetes ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes I. Beers Medewerker Beleidsontwikkeling en managementondersteuning (BMO) Zorggroep Almere H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep