De nieuwe NHG DM2 standaard, wat is er veranderd?

Transcriptie

1 De nieuwe NHG DM2 standaard, wat is er veranderd? Alle veranderingen in de nieuwe NHG DM2 standaard zijn aangegeven in rood. Streefwaardes HbA1c : Nu met een ondergrens Leeftijd <70 jaar ongeacht diabetesduur < 53 mmol/mol Leeftijd > 70 jaar Diabetesduur < 10 jaar Diabetesduur > 10 jaar Metformine monotherapie < 53 < 53 Andere middelen Kwetsbare ouderen of patiënten met korte levensverwachting Veranderingen in het stappenplan. Ongeacht diabetesduur of medicatie mmol/mol of glucosewaarden van 6-15 mmol/l Stap 1: metformine ook bij verminderde nierfunctie. egfr Dosering metformine ml/min Max 3 gr/dg in 2-3 doses (alleen bij BMI>30 meer dan 2 gr) ml/min Max 2gr/dg in 2-3 doses ml/min 1 gr/dg in 2 doses ml/min Max 500 mg/dg in 2 doses (2x 250 gram) Stap 2. SU derivaat: Geen veranderingen Stap 3. NPH insuline blijft 1 ste keus. Alternatief bij HbA1c < 15 boven de streefwaarden, zie verder: BMI medicatie < 30 DPP- 4 remmer DPP-4 remmer of GLP-1-ra >35 GLP-1-ra of DPP-4 remmer Evaluatie effect na 6 maanden DPP4 remmers Als HbA1c daling < 5 of streefwaarden niet gehaald: bespreek overstap naar GLP-1 of insuline. GLP-1-ra Als HbA1c daling < 5 of als streefwaarden niet gehaald: Bespreek overstap insuline GLP-1 receptoragonisten (RA) Onvoldoende regulatie met metformine en SU in maximale dosering en BMI > 45 BMI > 30 toevoeging aan basaal insuline 1/6

2 Keuzehulp: Patiënt met DM2 met maximale orale medicatie: wat zij nu de verschillende mogelijkheden? Deze tabel kan patiënt en huisarts of praktijkondersteuner helpen om de mogelijkheden voor verdere behandeling te bespreken. Stap 4. Insuline schema insuline intensivering Intensiveren Voeg snelwerkende insuline toe Of Bij (middel)langwerkende insuline Ga over op mix insuline. Alternatief bij HbA1c < 15 mmol/mol boven streefwaarden: toevoeging DPP4 of GLP1-ra Welke DPP-4 en GLP-1 hebben de voorkeur? DPP-4-remmers GLP-1 agonisten Kostenplaatje: Sitagliptine (=Januvia) Liraglutide (=Victoza) Opmerking: SGLT2 remmers staan in de nieuwe standaard op de reservelijst. De standaardcommissie is (nog) niet overtuigd van de meerwaarde van deze groep middelen voor de patiënten met DM2. Langetermijn effecten en beschreven bijwerkingen als mogelijk verhoogde kans op amputaties zijn punten voor nader onderzoek. Derhalve het advies aan huisartsen om hiermee niet te starten. Specialisten schrijven het sporadisch voor, dus u kunt ermee te maken krijgen. 2/6

3 Interval bij diabetische retinopathie Screeningsinterval bij diabetische retinopathie is veranderd. Uitslag screening Nieuwe screeningsinterval Eenmaal geen zichtbare retinopathie (R0) Tweejaarlijks Tweemaal achtereen geen zichtbare retinopathie (R0) Driejaarijks Milde (achtergrond) retinopathie (R1) Milde (achtergrond) retinopathie (R1) in beide ogen, of visusbedreigende retinopathie (R2, R3, M1) Jaarlijks Verwijzing naar de oogarts Beoordelaars van de fundusfotografie classificeren de bevindingen in: geen retinopathie (R0), milde achtergrondretinopathie (R1), pre-proliferatieve en proliferatieve retinopathie (respectievelijk R3 en R4). Voetzorg NU ook bij een bifasisch Dopplersignaal verdenking PAV Vaststellen van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) Als leidraad kan de diagnose PAV gesteld worden bij: Een mono- of bifasisch Dopplersignaal en EAI <0.9 Bij een EAI>1,3 is de kans op PAV ook aanwezig. PAV is minder waarschijnlijk bij: Een trifasich Dopplersignaal Een EAI >0,9 en <1,3 3/6

4 Chronische nierschade Diagnostiek bij chronische nierschade. PTH en Vitamine D worden niet meer standaard bepaald Er is een nieuwe standaard chronische nierinsufficiëntie 4/6

5 Verwijzing naar nefroloog bij chronische nierschade acute nierschade vermoeden onderliggende specifieke nierziekte ernstig verhoogde albuminurie: ACR > 30 mg/mmol chronische nierschade met sterk verhoogd risico (rode risicocategorie) progressie chronische nierschade: een bevestigde daling van de egfr van 25% ten opzichte van de eerste meting in de afgelopen vijf jaar, in combinatie met een verslechtering in stadium van nierschade, of: daling van de egfr 5 ml/min/1,73 m 2 /jaar, vastgesteld met 3 metingen in één jaar. Overweeg niet te verwijzen bij beperkte levensverwachting en/of uitgebreide co morbiditeit. 5/6

6 6/6